ใช้ "พีฟอร์พี" แทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายยาแก้

ปัญหาความขาดแคลนและขาดขวัญกำลังใจของบุคลากรสาธารณสุข อาจเปรียบได้ว่าเป็นโรคเรื้อรังของระบบสาธารณสุขไทย ซึ่งที่ผ่านมามีความพยายามใช้ “ยา” ขนานต่างๆ เพื่อเยียวยารักษา ได้ผลบ้าง ไม่ได้ผลบ้าง และบางอย่างก็ทำให้เกิดผลข้างเคียงรุนแรง ในขณะที่ “การจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน” หรือที่เรียกกันว่า “พีฟอร์พี” (Pay for Performance หรือ P4P) เป็นยาขนานหนึ่งที่มีการใช้ในวงการสุขภาพกันอย่างกว้างขวางในประเทศต่างๆ ทั่วโลกมาหลายสิบปี เรียกง่ายๆ คือใครทำงานมากก็ควรได้เงินมาก

แต่เหตุใดกระทรวงสาธารณสุข จึงถูกกระแสต่อต้านอย่างรุนแรงหลังประกาศใช้นโยบายนี้ บทความนี้เป็นความพยายามหนึ่งในการทำความเข้าใจสิ่งที่กำลังเกิดขึ้น ดังนี้

1.พีฟอร์พี ดีจริงหรือ?

การจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน หรือ พีฟอร์พี ได้รับการพัฒนาขึ้น เนื่องจากในขณะที่ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลสูงขึ้น แต่คุณภาพไม่ได้สูงขึ้นด้วย อีกทั้งวิธีการจ่ายค่าตอบแทนที่ใช้อยู่เดิม เช่น การจ่ายตามรายการที่ให้บริการ (Fee for Service) นอกจากไม่ได้รับประกันการบริการที่มีคุณภาพแล้ว ยังทำให้เกิดการให้บริการที่เกินความจำเป็น

จึงมีการพัฒนาแนวทางพีฟอร์พีขึ้นมาใช้ในระบบบริการสุขภาพ โดยมีการจ่ายค่าตอบแทนตาม “ผลงาน” ที่ผู้จ่ายเงินกับผู้ให้บริการกำหนดร่วมกัน และทำสัญญากันไว้ โดยรวมเอาผลงานทั้งการบริการดูแลผู้ป่วย และสิ่งอื่นๆ เช่น ความคุ้มค่าในการใช้ทรัพยากร และความพึงพอใจของผู้ป่วย ซึ่งเชื่อว่าจะเป็นแรงจูงใจให้การให้บริการมีคุณภาพขึ้น

ทั้งนี้วิธีการคิดคำนวณพีฟอร์พีจะกำหนดคะแนนให้กับ “ผลงาน” แต่ละรายการ แล้วนำยอดรวมคะแนนที่ทำได้มาคำนวณเป็นตัวเงิน ดังนั้น พีฟอร์พีจึงเป็นมาตรการที่ใช้อำนาจของตลาดหรืออำนาจของผู้ซื้อ (Market or Purchaser Power) ในการจูงใจและผลักดันให้ผู้ให้บริการพัฒนาคุณภาพบริการให้ดีขึ้น

อย่างไรก็ตาม ศาสตราจารย์ Thomas G. McGuire ผู้เชี่ยวชาญเรื่องระบบการจ่ายค่าตอบแทนผู้ให้บริการสุขภาพ มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด ชี้ว่า ประเด็นสำคัญอย่างหนึ่งที่ต้องเข้าใจ คือ “คุณภาพ” ในระบบพีฟอร์พี เป็นคุณภาพในมุมมองของผู้จ่ายเงิน (เช่น บริษัทประกันเอกชนหรือกองทุนประกันสุขภาพ) ที่มองคุณภาพในลักษณะของสิ่งที่กำหนดและทำสัญญาได้ (Contractable) ซึ่งแตกต่างจากคุณภาพในมุมมองตามธรรมชาติ ที่มองในลักษณะของสิ่งที่สังเกตเห็นได้ (Observable)

ดังนั้น จึงอาจมีข้อจำกัดที่ทำให้คุณภาพในส่วนที่ไม่สามารถทำสัญญาได้ ไม่ได้ถูกรวมไว้ในระบบการคิดคะแนน และถูกละเลยจากผู้ให้บริการ เนื่องจากเป็นวิธีการที่ได้รับความสนใจสูงและมีการใช้กันอย่างกว้างขวางในระบบบริการสุขภาพทั่วโลก

จึงมีการศึกษาเพื่อทบทวนบทเรียนเรื่องพีฟอร์พี แต่ได้ข้อสรุปไปคนละทิศทาง ทั้งสรุปว่าได้ผล ไม่ได้ผล หรือทำให้เกิดผลเสีย จึงเกิดความคลุมเครือในการทำความเข้าใจกับเรื่องพีฟอร์พี

ดังนั้น ในปีที่ผ่านมาคณะนักวิจัยในเนเธอร์แลนด์และเยอรมนี จึงศึกษาผลการทบทวนบทเรียน (Review of Review) โดยศึกษาเกี่ยวกับพีฟอร์พีในระบบบริการสุขภาพจากทั่วโลก ที่ได้รับการตีพิมพ์ในภาษาอังกฤษ สเปน และเยอรมัน ในระหว่างปี ค.ศ. 2000-2011

การศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่า ในเชิงหลักการแล้ว ทั้งทฤษฎีทางเศรษฐศาสตร์และสามัญสำนึกของคนทั่วไป ต่างสนับสนุนว่าการจ่ายค่าตอบแทนให้กับผู้ให้บริการสุขภาพ อย่างน้อยส่วนหนึ่งควรมีการใช้ตัวชี้วัดในเชิงคุณภาพมาเป็นตัวกำหนด แม้แนวคิดเรื่องพีฟอร์พีดูจะช่วยจูงใจให้คนทำงานมีคุณภาพมากขึ้น แต่ในทางปฏิบัติกลับมีหลุมพรางอยู่มาก และพบปัญหาหลายอย่าง เช่น

ทำให้เกิดการเลือกดูแลเฉพาะผู้ป่วยที่เป็นโรคไม่รุนแรง หรือให้ความร่วมมือดี เพื่อจะได้มีผลงานมาก

ทำให้ผู้ให้บริการมุ่งทำงานเฉพาะที่กำหนดไว้ในรายการตัวชี้วัด

ทำให้แรงจูงใจในการให้บริการที่มีคุณภาพสูง ไปมุ่งเน้นแต่แรงจูงใจทางการเงิน

ทำให้เกิดปรากฏการณ์การดัดแปลงข้อมูลตัวชี้วัด ให้ตัวเลขออกมาสูงกว่าผลงานที่เป็นจริง

ทำให้มีปัญหาในด้านความเป็นธรรมระหว่างพื้นที่ ซึ่งอาจทำใหบุคลากรลดลง และขาดศักยภาพการพัฒนาคุณภาพ

ดังนั้น คณะวิจัยจึงสรุปว่า พีฟอร์พีไม่ได้เป็นสิ่งที่ให้ผลอย่างตรงไปตรงมา สิ่งที่มีส่วนสำคัญอย่างยิ่งต่อความสำเร็จคือ การออกแบบระบบ (Program Design) ที่เหมาะสม ร่วมกับการมีปัจจัยสนับสนุนต่างๆ เหล่านี้อย่างเพียงพอ คือ (1) ผู้ให้บริการจะต้องมีส่วนร่วมและให้การสนับสนุนอย่างจริงจัง (2) มีระบบการปรับความเสี่ยง (Risk Adjustment) ที่เหมาะสม ระหว่างต่างสถานพยาบาล (3) มีระบบสารสนเทศที่มีความโปร่งใส เพื่อใช้ในการรวบรวมข้อมูลผลงาน และติดตามกำกับพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม เช่น การดัดแปลงข้อมูล และ (4) จะต้องออกแบบระบบให้เหมาะสมกับแต่ละบริบทที่แตกต่างกัน

การศึกษาชิ้นนี้ อาจมีข้อจำกัดที่บทเรียนที่นำมาทบทวน ได้จากผลการทบทวนเรื่องพีฟอร์พี ในประเทศร่ำรวย เนื่องจากเป็นผลการศึกษาวิจัยที่มีคุณภาพพอจะถูกคัดเลือกเข้ามาในการศึกษาทบทวนนี้ ส่วนใหญ่เป็นบทเรียนของประเทศร่ำรวย โดยเฉพาะสหรัฐและอังกฤษ

อย่างไรก็ตาม ในการศึกษาที่ทบทวนการดำเนินการเรื่องพีฟอร์พีในประเทศที่มีรายได้ต่ำถึงปานกลางก็ได้ข้อสรุปออกมาในลักษณะเดียวกัน ดังนั้น จะสรุปว่าพีฟอร์พีดีหรือไม่ดี เป็นสิ่งที่ยังไม่อาจหาข้อยุติได้ เพราะหลักการนั้นดี แต่สิ่งกำหนดว่าจะได้ผลหรือไม่ และมีผลเสียอย่างไร ขึ้นอยู่กับการออกแบบและการนำไปใช้

2.สธ.นำพีฟอร์พีมาใช้อย่างไร?

การที่กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) นำพีฟอร์พีมาใช้อาจสรุปได้ว่ามีเป้าหมายหลักเพื่อแก้ปัญหาด้านกำลังคน นั่นคือปัญหาการกระจายบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งเป็นปัญหาเรื้อรังของประเทศ โดยเฉพาะระหว่างเมืองกับชนบท และระหว่างภาครัฐและภาคเอกชน วิธีการดำเนินการของ สธ.มุ่งพัฒนาและแก้ปัญหาระบบการสร้าง “แรงจูงใจ” ในส่วนที่เรียกว่า “เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย”

ที่ผ่านมา สธ.ใช้มาตรการต่างๆ สร้างแรงจูงใจให้ แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร และพยาบาล คงอยู่ในหน่วยงานรัฐ และมีการกระจายไปตามพื้นที่ต่างๆ อย่างเหมาะสม การให้ค่าตอบแทนในส่วน “เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย” เป็นขวัญกำลังใจส่วนหนึ่งที่ให้เพิ่มเติมจากรายได้ที่มีอยู่เดิม คือ เงินเดือน เงินประจำตำแหน่ง และค่าตอบแทนนอกเวลาราชการ

เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายนี้กำหนดในอัตราแตกต่างกัน ระหว่างพื้นที่ปกติกับพื้นที่พิเศษ ซึ่งรวมถึงพื้นที่ “ทุรกันดาร” และพื้นที่เสี่ยงภัยด้วย ดังนั้น เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายนี้ยังทำหน้าที่เป็นค่าตอบแทนความยากลำบาก (Hardship Allowance) ในการทำงานในพื้นที่พิเศษด้วย เพราะจะได้รับในอัตราสูงกว่าพื้นที่ปกติ

กระทั่งปี 2551-2552 สธ.ได้ปรับหลักเกณฑ์เรื่องเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายโดยเพิ่มอัตราเบี้ยเลี้ยงให้สูงขึ้นเพื่อให้ทัดเทียมภาคเอกชน แต่ เมื่อเทียบกันระหว่างต่างพื้นที่และต่างวิชาชีพ ค่าตอบแทนยิ่งต่างกันมากขึ้น จึงเกิดกระแส “ไม่เป็นธรรม” นับแต่ปี 2554 สธ.จึงนำแนวทางพีฟอร์พีเข้ามาใช้เพื่อแก้ัปัญหา

การที่ สธ.นำพีฟอร์พีมาใช้สอดคล้องกับทิศทางพัฒนาระบบการจ่ายค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์ของประเทศต่างๆ ทั่วโลก ที่พัฒนาให้เป็นระบบผสมผสาน (Mix System) ใช้วิธีการจ่ายค่าตอบแทนหลายแบบร่วมกัน

นักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด ผู้ศึกษาเรื่องพีฟอร์พีมากว่าสิบปี ให้ความเห็นว่า ยังไม่เคยพบว่ามีประเทศใดนำพีฟอร์พีมาใช้แก้ปัญหาความเป็นธรรมในการจัดสรรค่าตอบแทนให้กับผู้ให้บริการ ดังนั้นการพิจารณาเรื่องพีฟอร์พีของไทยจึงต้องให้ความสำคัญในการดำเนินการเป็นพิเศษ