เหลียวหลัง แลหน้า ไวรัสโคโรนาหวู่ฮั่น (9)

น.พ.วิชัย โชควิวัฒน 

*********************

นอกจากสถาบันวิจัยด้านสุขภาพคือ เอ็นไอเอชแล้ว ในกระทรวงสาธารณสุขของสหรัฐยังมีหน่วยงานป้องกันควบคุมโรคที่ “ยิ่งใหญ่” และ “เคย” เป็นผู้นำโลกในด้านการควบคุมป้องกันโรคมายาวนาน คือ “ศูนย์ป้องกันควบคุมโรค” (Centers for Disease Control and Prevention) ชื่อย่อที่รู้จักกันที่ทั่วโลกรวมทั้งประเทศไทย คือ ซีดีซี (CDC) เป็นกรมหนึ่งในกระทรวงสาธารณสุขสหรัฐ งบประมาณในปี 2562 สูงถึง 11,000 ล้านดอลลาร์ หรือราว 333,000 ล้านบาท คิดเป็นประมาณ 80 เท่าของงบประมาณกรมควบคุมโรคของไทย

เช่นเดียวกับเอ็นไอเอช ชื่อ “ศูนย์” นี้ เป็นพหูพจน์ เหมือนกัน เพราะประกอบด้วยศูนย์ต่างๆ หลายศูนย์ผิดกับของไทยที่ถ้าใช้คำว่าศูนย์จะต้องเป็น “หนึ่งเดียว” ซึ่งผลสุดท้ายหลายศูนย์มีสภาพ “หัวเดียวกระเทียมลีบ”

ซีดีซีตั้งขึ้นครั้งแรกตั้งแต่ พ.ศ.2489 ชื่อว่า “ศูนย์โรคติดต่อ” (Communicable Disease Center) เพราะเวลานั้นโรคที่เป็นปัญหาสาธารณสุขของสหรัฐก็เหมือนทั่วโลกคือ โรคติดต่อ ซึ่งโรคร้ายในเวลานั้น ไม่ใช่กาฬโรค (Playue) หรือ ไข้ทรพิษ (Smallpox) แต่คือมาลาเรีย เพราะการสุขาภิบาลที่ดีขึ้นและยาปฏิชีวนะช่วยทำให้กาฬโรคไม่ใช่ปัญหาใหญ่ทางสาธารณสุขแล้ว ไข้ทรพิษก็มีวัคซีนป้องกันที่ได้ผลดี แต่มาลาเรียยังเป็นปัญหาใหญ่โดยเฉพาะในรัฐทางใต้ของประเทศ การก่อตั้งซีดีซีจึงแทนที่จะตั้งในเมืองหลวง สหรัฐเลือกไปตั้งที่แอตแลนตา ในมลรัฐจอร์เจียทางใต้

มีแนวคิดที่น่าสนใจของชาวสหรัฐที่มีวิสัยทัศน์ยาวไกล นั่นคือมหาวิทยาลัยเอมอรีซึ่งอยู่ที่แอตแลนตา ได้เป็นผู้เสนอให้ซีดีซีไปตั้งในที่ดินของมหาวิทยาลัยบนที่ดินราว 15 เอเคอร์ที่ได้รับบริจาคมาและยังไม่ได้ใช้ประโยชน์ มหาวิทยาลัยเอมอรีเสนอให้ซีดีซีเช่าที่ของมหาวิทยาลัยในราคาเพียง 15 ดอลลาร์ เมื่อ พ.ศ.2490 เพื่อให้ซีดีซีเป็นเพื่อนร่วมงานกัน เพราะมหาวิทยาลัยเป็นแหล่งสร้างความรู้ ถ่ายทอดความรู้ และบริการสังคม ขณะที่ซีดีซีเป็นหน่วยงานดูแลสุขภาพของประชาชน การไปอยู่ด้วยกันย่อมเป็นการ “สานพลัง” (Synergy) กันได้อย่างดี

แนวคิดเช่นนี้เป็นแนวคิดที่ก้าวหน้าและควรที่หน่วยงานต่างๆ ในประเทศไทยจะดำเนินรอยตาม มิใช่มุ่งเอาแต่ประโยชน์เฉพาะหน้าของตน ของหน่วยงานตน ต้องมองภาพรวมของประเทศชาติและประชาชนเป็นหลักตามพระปฐมบรมราชโองการของสมเด็จพระชนกาธิเบศรภูมิพลอดุลยเดชมหาราชบรมนาถบพิตรที่ทรงประกาศว่า “เราจะครองแผ่นดินโดยธรรม เพื่อประโยชน์สุขแห่งมหาชนชาวสยาม”

ซีดีซีประสบความสำเร็จอย่างมากในการปราบปรามมาลาเรียจนสำเร็จในประเทศ และมีความพยายามจะผลักดันให้องค์การอนามัยโลกมีโครงการ “ขจัดกวาดล้างมาลาเรีย” (Malaria Eradiation) ซึ่งด้วยอิทธิพลทางการเงินและความเป็นมหาอำนาจของสหรัฐ ทำให้องค์การอนามัยโลก “เดินตามต้อยๆ” จนเกิดโครงการกวาดล้างมาลาเรียในประเทศต่างๆ ทั่วโลก รวมทั้งประเทศไทย ซึ่งมีการสร้าง “องคาพยพ” เพื่อกวาดล้างมาลาเรียอย่างใหญ่โตมโหฬารในกระทรวงสาธารณสุข

คำว่า “กวาดล้าง” (Eradiation) แปลว่าจะต้องทำให้โรคนี้หมดไปจากโลก ซึ่งเป็น “พันธกิจที่เป็นไปไม่ได้” (Mission Impossible) สำหรับโรคนี้ ดังปรากฏว่าโรคนี้ยังเป็นปัญหาสาธารณสุขทั่วโลก รวมทั้งประเทศไทย ปัญหาที่ “ตกค้าง” มายาวนานคือ เมื่อเกิดการระบาดอย่างกว้างขวางของโรคเอดส์ไปทั่วโลก ซึ่งประเทศไทยเป็นประเทศแรกในเอเชียที่เอดส์ระบาดอย่างรวดเร็วและกว้างขวางมากที่สุด กระทรวงสาธารณสุขตั้งหน่วยควบคุมโรคนี้ขึ้นครั้งแรกเป็น “ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคเอดส์” มีเจ้าหน้าที่เพียง 20-30 คน เท่านั้น ต่อสู้กับผู้ติดเชื้อ / ผู้ป่วยเอดส์นับแสนนับล้าน ขณะที่เวลานั้นมาลาเรียเป็นปัญหาประปรายตามจังหวัดชายแดน แต่มีเจ้าหน้าที่ในกรมควบคุมโรคติดต่อกว่า 5 พันคน จากทั้งหมดราว 9 พันคน

ซีดีซีสหรัฐมีบทบาทสำคัญในการกวาดล้างไข้ทรพิษ ซึ่งเสนอและผลักดันโดยสหภาพโซเวียต และทำได้สำเร็จเป็นโรคแรกที่สามารถ “กวาดล้าง” ได้จริง ซีดีซีสหรัฐมีบทบาทสำคัญใน 2 เรื่อง คือ (1 ) คิดค้น “เข็มสองแฉก” (Bifurcated Needle) โดยเอาเข็มขนาดใหญ่มาตัดกลางรูเข็ม ใช้เป็นอุปกรณ์การปลูกฝีซึ่งสะดวกและได้ผลดีมาก (2) คิคค้นระบบการเฝ้าระวัง (Surveillance) และ “ปิดล้อมโรค” (Containment of disease) คือ การค้นหาผู้ป่วย เมื่อพบก็รีบเข้าไป “ปิดล้อม” คือ ให้วัคซีนแก่คนที่อยู่ล้อมรอบผู้ป่วยในรัศมีที่กำหนด

ผลงานของ ซีดีซี มีส่วนสำคัญทำให้องค์การอนามัยโลกสามารถเป็นผู้นำประเทศต่างๆ ทั่วโลกกวาดล้างไข้ทรพิษจนหมดไปจากโลกเป็นผลสำเร็จ

ซีดีซี ยังมีบทบาทสำคัญในการค้นพบ “โรคอุบัติใหม่” หลายโรค เช่น หลายปีมาแล้วมีการระบาดของโรค “มือ-เท้า-ปาก” (Hand-Foot-Mouth Disease) ที่ไต้หวัน ซึ่งแรกก็เข้าใจผิดว่าเกิดจากเชื้อไวรัส เพราะเข้าได้กับ “หลักของโค้ค” (Koch’s Postulate) ในการตัดสินว่าเชื้อโรคใดเป็นต้นเหตุของโรค กล่าวคือมีอาการของโรคเหมือนกันคือมีตุ่มพองที่มือ-เท้า-ปาก ที่แพร่ระบาดได้ และตรวจเชื้อแล้วพบไวรัสตัวนี้เหมือนกันในผู้ป่วยหลายราย อย่างไรก็ดี การระบาดครั้งนั้นมีข้อผิดสังเกตคือมีผู้ป่วยบางรายมีอาการรุนแรง คือ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (Myocarditis) และสมองอักเสบ (encephalitis) หลังจากผู้เชี่ยวชาญจากซีดีซีเข้าไปช่วยสอบสวนโรคได้แล้ว ก็พบว่าสาเหตุของโรคที่แท้จริงเป็นไวรัสตัวใหม่ในลำไส้ (Enterovirus) และตั้งชื่อว่า เอนเทอโรไวรัส-71 (Enterovirus-71) ทำให้สามารถพบ “ผู้ร้ายตัวจริง” และสามารถควบคุมป้องกันโรคได้

การระบาดของโรคที่ทำให้หมูตายจำนวนมากที่มาเลเซีย และติดต่อมาถึงคนเลี้ยงหมูทำให้ตายไปหลายคน ทีแรกก็เข้าใจผิดว่าเป็นโรคไข้สมองอักเสบเจอี (Japanese encephalitis) จึงใช้มาตรการควบคุมโรคผิด นั่นคือ การพ่นสารเคมีฆ่ายุงที่เป็นพาหะ และฉีดวัคซีนในหมูที่เป็นแหล่งรังโรค ซึ่งกลับทำให้โรคแพร่ระบาดมากขึ้น เพราะการฉีดวัคซีนในหมูใช้เข็มและกระบอกฉีดยาเดียวกันฉีดให้หมูติดต่อกัน 20 ตัว แล้วจึงทิ้ง ต่อมาผู้เชี่ยวชาญจากซีดีซีเข้าไปช่วยสอบสวนโรคในที่สุดก็พบว่าเป็นไวรัสตัวใหม่ คือ ไวรัสนิปาห์ (Nipah virus) และแก้ปัญหาอย่างตรงจุดคือ ฆ่าหมู ซึ่งเป็นพาหะโรค ทั้งหมดนับล้านตัว โรคจึงสงบลง

ซีดีซีมีการปฏิรูปองค์กร 3 ครั้ง คือ เปลี่ยนเป็นศูนย์ควบคุมโรค (Center for Disease Control) เมื่อ พ.ศ. 2513 และเปลี่ยนเป็นศูนย์ควบคุมโรคที่เป็นพหูพจน์ (Centers for Disease Control) เมื่อ พ.ศ. 2523 เพื่อครอบคลุมโรคไม่ติดต่อ เช่นเดียวกับที่ประเทศไทยเปลี่ยนกรมควบคุมโรคติดต่อเป็นกรมควบคุมโรค และต่อมาเปลี่ยนอีกครั้ง เพิ่มความสำคัญของการป้องกันโรคเป็นศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (Centers for Disease Control and Prevention) แต่ใช้ชื่อย่อซีดีซีตามเดิม เมื่อ พ.ศ. 2535 เพราะเป็นชื่อที่รู้จักกันอย่างกว้างขวางทั่วโลกแล้ว

หลักการและมาตรการสำคัญของซีดีซี คือ การตั้งระบบ “ข่าวกรอง” โรค คือ “ระบบเฝ้าระวัง” (Surveillance System) ซึ่งคล้ายคลึงกับการตั้ง “สำนักข่าวกรองกลาง” (Central Intelligence Agency) หรือ ซีไอเอ (CIA) ซึ่งทำงานไม่เฉพาะงานด้านข่าวกรองเท่านั้น แต่ให้ทำด้าน “ปฏิบัติการ” (Operations) ด้วย โดยสร้าง “นักรบ” คือ “ผู้เชี่ยวชาญด้านระบาดวิทยา” โดยระบบการฝึกอบรม “นักข่าวกรองด้านระบาดวิทยา” (Epidemic Intelligence Service) ซึ่งหลักสูตรดังกล่าวมีการฝึกอบรมในต่างประเทศหลายประเทศ แต่เรียกชื่อใหม่ว่า “หลักสูตรอบรมระบาดวิทยาภาคสนาม” (Field Epidemiology Training Program : FETP) ซึ่งประเทศไทยก็มีโครงการนี้มายาวนานหลายสิบปีแล้ว

การต่อสู้กับโรคระบาดต้องใช้หลัก “รู้เร็ว แก้ปัญหาเร็ว” (Early Recognition and Prompt Response) ประเทศไทยได้ทำเรื่องนี้อย่างเป็นระบบ ได้แก่ (1) ตั้งกรมควบคุมโรคติดต่อตั้งแต่ พ.ศ. 2517 (2) ตั้งกองระบาดวิทยาและระบบเฝ้าระวังตามแบบของสหรัฐ มาตั้งแต่ พ.ศ. 2517 (3) มีโครงการฝึกอบรมนักระบาดวิทยาภาคสนาม มาตั้งแต่ พ.ศ. 2522 (4) มีระบบรายงานโรค และจัดทำรายงานเฝ้าระวังโรคประจำสัปดาห์มาอย่างต่อเนื่องราว 40 ปี (5) ต่อมามีการตั้งหน่วยพิเศษเคลื่อนที่เร็วเพื่อควบคุมโรค (Special Rapid Response Team : SRRT) ลงไปถึงระดับอำเภอ (6) พัฒนาระบบผู้สื่อข่าวสาธารณสุข (ผสส.) และอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) มาตั้งแต่ พ.ศ. 2520

ระบบดังกล่าวนี้ของไทย เริ่มทำงานเพื่อควบคุมโรคป้องกันโรคอุบัติใหม่ คือ โควิด-19 ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2563 เข้าไปเฝ้าระวังโรคที่สนามบินตั้งแต่วันที่ 3 มกราคม และทำงานอย่างเข้มแข็งต่อเนื่องมาโดยตลอด แม้จะมีความหละหลวม ช่องโหว่จากระบบการเมืองการปกครองของประเทศที่อ่อนแอ แต่จนถึงปลายเดือนมีนาคม เราพบผู้ป่วยติดเชื้อเพียงหลักพันต้นๆ เสียชีวิตไปเพียง 3 ราย ขณะที่สหรัฐต้นแบบเฝ้าระวังของไทย มีผู้ป่วย / ผู้ติดเชื้อเกินแสนและตายไปเกินพันแล้ว

สหรัฐซึ่งเป็นต้นแบบระบบการควบคุมและป้องกันโรคที่เข้มแข็งที่สุดในโลก อ่อนแอลง เพราะประธานาธิบดีทรัมป์เป็นต้นเหตุสำคัญ ดังนี้ (1) เมื่อ พฤษภาคม 2561 ทรัมป์ ส่ง จอห์น โบลตัน ที่ปรึกษาฝ่ายความมั่นคงยุบหน่วยความมั่นคงทางสุขภาพโลก (Global Health Security Unit) ในสภาความมั่นคงแห่งชาติ (2) ทรัมป์ สั่งลดงบประมาณของซีดีซีลงอย่างมากในช่วง 2 ปีที่ผ่านมา ทำให้ตลอดเดือนกุมภาพันธ์ 2563 ซีดีซี ตรวจหาโควิด-19 น้อยกว่า 500 ราย ! (3) เมื่อ 22 มกราคม 2563 ก่อนจีนสั่งปิดเมืองหวู่ฮั่น 1 วัน ทรัมป์ยัง “หลับสนิท” เพราะพูดถึงเรื่องโควิด-19 ครั้งแรกว่า “ไม่น่าห่วงเลย” จนมีผู้เสียชีวิตรายแรกในสหรัฐ เมื่อ 29 กุมภาพันธ์ (4) เมื่อโรคแพร่ระบาดอย่างกว้างขวาง

ทรัมป์ถูกถามถึงความรับผิดชอบในความล้มเหลวนั้น ทรัมป์ตอบเมื่อ 13 มีนาคม ว่า “ไม่, ไม่ใช่ความรับผิดชอบของผม” (No, I don’t take responsibility at all) (5) ทรัมป์ยังคงคุยโวโอ้อวด และโกหกไปวันๆ เรื่องการค้นพบยาและวัคซีน หาเรื่องโจมตีจีน เรียกโรคนี้ว่า “ไวรัสจีน” (Chiness virus) และสร้างความเกลียดชังคนตะวันออกไปเรื่อยๆ ทรัมป์เพิ่ง “ตื่น” และยอมรับเมื่อ 16 มีนาคม ว่าสถานการณ์ “เลวร้ายมาก”