เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต เข้าทุกรพ.ไม่ต้องสำรองจ่าย

แต่ต้องแจ้งโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลโดยเร็ว และโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลจะต้องรับผิดชอบการให้บริการทางการแพทย์ต่อจากโรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาพยาบาลนับตั้งแต่เวลาที่ได้รับแจ้ง

สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้ง ซึ่งผู้ประกันตนสำรองจ่ายสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลกรณีฉุกเฉินหรือประสบอันตรายได้ ดังนี้

วิธีการเบิกสิทธิประโยชน์

1.ทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน

2.ขอใบรับรองแพทย์ระบุเหตุผลของการฉุกเฉินหรือมีการเจ็บป่วยฉุกเฉิน/อุบัติเหตุ ถึงอาการที่เกิดขึ้นว่ามีอย่างไรบ้าง

3.ขอใบเสร็จรับเงินแสดงค่าใช้จ่าย โดยละเอียดเบิกคืนได้กับสำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/สำนักงานประกันสังคมจังหวัดและสาขา ตามอัตราที่ประกาศได้ทุกแห่งทั่วประเทศ

โดยหลักฐานที่ต้องใช้แสดงเพื่อขอรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาล ได้แก่

1.บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล

2.บัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้

ผู้ประกันตนสามารถเบิกคืนได้จากสำนักงานประกันสังคม ดังนี้

หากเป็นการเข้ารับการรักษาพยาบาลใน “สถานพยาบาลของรัฐ” ไม่ว่ากรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน สามารถเบิกได้ ดังนี้

ผู้ป่วยนอก : สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น

ผู้ป่วยใน : สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้น ค่าห้องและอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

แต่ถ้าเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของเอกชน

ผู้ป่วยนอก : สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 1,000 บาท

แต่บางรายการสามารถเบิกเกินครั้งละ 1,000 บาท โดยอยู่ในรายการและเงื่อนไขที่กำหนด เช่น

การได้รับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด เบิกได้เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาท/ยูนิต

การทำ CT-SCAN เบิกได้เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาท/ราย (ตามหลักเกณฑ์กำหนด)

การขูดมดลูก เบิกได้เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2,500 บาท/ราย เฉพาะกรณีที่มีภาวะตกเลือดหลังการคลอดหรือภาวะตกเลือดจากการแท้งบุตร

 ผู้ป่วยใน : สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 2,000 บาท ค่าห้องและค่าอาหาร เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 700 บาท กรณีที่รักษาอยู่ในห้อง ICU เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 4,500 บาท

นอกจากนี้ ยังมีข้อกำหนดและเงื่อนไขอื่นๆ ในกรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ เช่น ค่าผ่าตัดไม่เกิน 1 ชั่วโมง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 8,000 บาท แต่ถ้าค่าผ่าตัดเกิน 1 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 1.2 หมื่นบาท และถ้าค่าผ่าตัดเกิน 2 ชั่วโมงขึ้นไป เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 1.6 หมื่นบาท

หลังจากสำรองจ่ายไปแล้วนำเอกสารไปเบิกสิทธิประโยชน์ได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จังหวัด/สาขา ที่สะดวก (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข)

แต่นับจากวันที่ 1 เม.ย. 2560 ไม่ว่าจะเป็นใคร เป็นผู้ประกันตนหรือไม่ สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่อยู่ใกล้ที่สุด ทั้งโรงพยาบาลรัฐและเอกชน โดยไม่ต้องสำรองจ่ายในระยะ 72 ชั่วโมงแรก ถ้าเกิด “เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต” ตามโครงการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต มีสิทธิทุกที่ หรือยูเซป (Universal Coverage for Emergency Patients : UCEP) 

โดยกลุ่มอาการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตที่ใช้สิทธิยูเซปได้มี 6 กลุ่มอาการ คือ

1.หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ

2.หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรง หายใจติดขัดมีเสียงดัง

3.ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น หรือมีอาการชักร่วม

4.เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง

5.แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วน หรือชักต่อเนื่องไม่หยุด และ

6.มีอาการอื่นร่วมที่มีผลต่อการหายใจ ระบบการไหลเวียนโลหิต และระบบสมองที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต

คนที่ให้คำวินิจฉัยว่าเป็นอาการฉุกเฉินวิกฤตหรือไม่ คือ แพทย์ห้องฉุกเฉินในโรงพยาบาล แต่ถ้ามีข้อสงสัยให้โทรไปที่ “ศูนย์ประสานงานคุ้มครองสิทธิผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต” หมายเลข 02-872-1669 ให้เป็นคนชี้ขาดว่าเป็นอาการฉุกเฉินวิกฤตหรือไม่ 

แต่ในกรณีที่ติดต่อรับส่งผู้ป่วยผ่านหมายเลข 1669 เจ้าหน้าที่จะช่วยให้เกิดการคัดกรองให้ได้ตั้งแต่แรกว่าอยู่ในกลุ่มอาการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตหรือไม่

ทั้งนี้ หลังพ้น 72 ชั่วโมงไปแล้วผู้ป่วยสามารถเลือกได้ว่าจะรักษาที่เดิมต่อ หรือย้ายกลับไปรักษาโรงพยาบาลตามสิทธิ ซึ่งศูนย์ประสานคุ้มครองสิทธิฯ จะเป็นผู้ประสานในการย้ายผู้ป่วยให้ทันใน 72 ชั่วโมง เพราะหลังจากครบ 72 ชั่วโมงแล้วจะมีค่าใช้จ่ายตามอัตราค่ารักษาของสถานพยาบาลนั้นๆ