ขุดงบ “ภาษีบาป” สสส. 4.5 พันล้าน “คุ้มไหม” กว่า 20 ปีผ่านไป ยังตอบโจทย์สุขภาพคนไทย?

ข้อเสนอแก้กฎหมายเพื่อยกเลิกกลไก “เงินบำรุง” ที่จัดสรรจากภาษีสุราและยาสูบโดยตรงให้หน่วยงานต่างๆ รวมถึงสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) และเปลี่ยนไปสู่การจัดสรรผ่านระบบงบประมาณรายปี กำลังทำให้ “ภาษีบาป” กลับมาเป็นประเด็นถกเถียงอีกครั้ง แม้ข้อเสนอดังกล่าวยังอยู่ในกระบวนการพิจารณาและยังไม่มีผลบังคับใช้

 

จากข่าวนี้ หากมองให้ไกลกว่าคำถามว่า เงินควร “ส่งตรง” ให้ สสส. หรือกลับเข้าสู่ระบบงบประมาณ ประเด็นหนึ่งที่ควรถูกถามไม่ว่าท้ายที่สุดเงินจะอยู่ในระบบใด คือ เรามีหลักเกณฑ์อะไรในการประเมินว่าเงินสาธารณะที่ใช้เพื่อสร้างเสริมสุขภาพเกิดความคุ้มค่า

 

ศ.ดร.อธิภัทร มุทิตาเจริญ คณะเศรษฐศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย โพสต์แสดงความเห็นผ่าน Facebook ถึงข้อเสนอแก้กฎหมาย โดยเสนอหลักคิดว่า การกันรายได้ไว้สำหรับวัตถุประสงค์เฉพาะไม่จำเป็นต้องมีคำตอบเดียวกันทั้งหมด แต่ควรพิจารณาเป็นรายกรณี ทั้งเหตุผลของภารกิจ ความจำเป็นของแหล่งเงินที่ต่อเนื่อง และความเชื่อมโยงระหว่างรายได้กับวัตถุประสงค์ของกองทุน

 

ขณะที่ กรณ์ จาติกวณิช อดีตรัฐมนตรีว่าการกระทรวงการคลัง สนับสนุนให้มีการทบทวนเช่นกัน แต่ชี้อีกด้านว่า การดึงเงินกลับเข้าสู่ระบบงบประมาณไม่ได้ทำให้เงินถูกใช้อย่างคุ้มค่าขึ้นโดยอัตโนมัติ เพราะรัฐบาลเองก็ต้องสามารถแสดงให้เห็นถึงการใช้จ่ายที่มีประสิทธิภาพ โปร่งใส และตรวจสอบได้เช่นเดียวกัน

 

ข้อถกเถียงนี้จึงควรเปิดคำถามที่กว้างกว่าเรื่อง “เงิน สสส. ควรอยู่ที่ใคร”

 

โพสต์ทูเดย์ อยากชวนดูว่า ในแต่ละปีเงินหลายพันล้านบาทของ สสส. ถูกนำไปทำอะไร และที่สำคัญกว่านั้นคือ เราประเมินเงินเหล่านี้อย่างไร

 

เพราะคำว่า “คุ้มค่า” ไม่ควรหมายถึงเพียงเบิกจ่ายได้ตามแผน ทำกิจกรรมครบ หรือมีคนเข้าร่วมเท่าไหร่ แต่ควรสามารถเชื่อมโยงให้เห็นตั้งแต่สิ่งที่ใช้เงินทำ ผลที่เกิดกับกลุ่มเป้าหมาย การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม ไปจนถึงผลต่อสุขภาพ และต้องแยกให้ได้มากที่สุดว่า ผลที่เกิดขึ้นสัมพันธ์กับมาตรการที่ลงทุนไปอย่างไร

 

คำถามนี้ยิ่งสำคัญในวันที่ประเทศไทยเผชิญข้อจำกัดทางการคลัง พร้อมกับค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพจากสังคมสูงวัยและโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs)

แน่ล่ะว่า การป้องกันก่อนป่วยย่อมมีความสำคัญ

แต่เงินที่ใช้เพื่อ “ป้องกัน” ก็ควรมีระบบประเมินความคุ้มค่าไม่ต่างจากการใช้เงินสาธารณะด้านอื่น!

 

 

เปิดงบปี 2569 สสส. 4.58 พันล้านบาท เงินไปไหน?

สสส. จัดตั้งขึ้นตามพระราชบัญญัติกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ พ.ศ. 2544 บนหลักคิดสำคัญว่า ระบบสุขภาพไม่ควรรอให้ประชาชนเจ็บป่วยแล้วจึงนำทรัพยากรไปใช้รักษาที่ปลายทาง แต่ควรลงทุนเพื่อ ลดปัจจัยเสี่ยงและสร้างเสริมสุขภาพตั้งแต่ต้นทาง 

 

กฎหมายจึงกำหนดให้ผู้ผลิตและนำเข้าสุราและยาสูบจ่ายเงินบำรุงกองทุนในอัตราร้อยละ 2 ของภาษีที่ต้องเสีย เกิดเป็นกลไกนำเงินจากสินค้าที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพกลับมาใช้สนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ

 

ตามแผนหลัก พ.ศ. 2566–2570 สสส. วางกรอบงบประมาณปี 2569 ไว้ประมาณ 4,579.89 ล้านบาท ครอบคลุมงานสร้างเสริมสุขภาพหลายอย่าง เฉพาะแผนสำคัญ เช่น

• แผนควบคุมยาสูบ ประมาณ 320 ล้านบาท
• แผนควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และสิ่งเสพติด 330 ล้านบาท
• แผนจัดการความปลอดภัยและปัจจัยเสี่ยงทางสังคม 250 ล้านบาท
• แผนควบคุมปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพ 240 ล้านบาท
• แผนส่งเสริมกิจกรรมทางกาย 250 ล้านบาท
• แผนสุขภาวะชุมชน 330 ล้านบาท
• แผนสร้างสรรค์โอกาสสร้างเสริมสุขภาวะ 340 ล้านบาท

 

ตัวเลขงบประมาณดังกล่าว ทำให้เห็น "ขนาดของเงิน" จำนวนมากที่ควรต้องมีระบบติดตามผลรองรับ

 

เงินของ สสส. ยังไม่ได้ถูกใช้ผ่านงานส่วนกลางเท่านั้น แต่อีกส่วนกระจายผ่านภาคีและโครงการระดับพื้นที่จำนวนมาก โดยเฉพาะแผนสร้างสรรค์โอกาสสร้างเสริมสุขภาวะ ซึ่งมีกลไกกระจายทุนไปยังโครงการรายย่อยทั่วประเทศ กว่า 2,000 โครงการต่อปี

 

2,000 โครงการต่อปี ซึ่งในปี 2556 เคยมีการระบุว่าโครงการเคยทะลุ 4,000 โครงการต่อปี!

 

อย่างไรก็ตาม แม้ตัวเลขโครงการจะเยอะ แต่หากพิจารณาจะพบว่าไม่สามารถตอบได้ว่า แต่ละโครงการได้งบประมาณน้อยไปหรือมากไป โครงการ 2,000 โครงการนี้มีประสิทธิภาพหรือไม่ เพราะการจะตอบเช่นนั้นต้องมีข้อมูลเรื่องต้นทุน ผลลัพธ์ ขนาดประชากรเป้าหมาย และทางเลือกอื่นสำหรับเปรียบเทียบมากกว่านี้ เพื่อหา "ความคุ้มค่า" ของการใช้งบประมาณ

 

 

 

จากการประเมินองค์กร สู่คำถาม “ทำแล้วเกิดอะไรขึ้นกับประชาชน”

สสส. ไม่ได้ไม่มีระบบประเมินผล โดยมีทั้งคณะกรรมการประเมินผลกองทุน ตลอดจนกลไกประเมินด้านการดำเนินงานและผลสัมฤทธิ์ตามพันธกิจ

 

อย่างไรก็ตามระบบประเมินผลที่ผ่านมาก็ถูกประเมินเองจาก สสส. ว่าไม่ควรวัดจากจำนวนกิจกรรมหรือจำนวนโครงการเหมือนเช่นที่ผ่านมา

 

ในปี 2569 คณะกรรมการกองทุน สสส. เห็นชอบร่างบันทึกข้อตกลงการประเมินความคุ้มค่าเพื่อพัฒนาองค์การมหาชนของ สสส. สำหรับช่วงปี 2569–2571 ตามกรอบการประเมินองค์การมหาชนทุก 3 ปี โดย สสส. ระบุว่าได้ปรับกรอบดังกล่าวตามข้อเสนอแนะของสำนักงานคณะกรรมการพัฒนาระบบราชการ (ก.พ.ร.) และกำหนดให้การประเมินลงไปถึงผลลัพธ์และผลกระทบในพื้นที่เป้าหมาย

 

นพ.พงศ์เทพ วงศ์วัชรไพบูลย์ ผู้จัดการกองทุน สสส. ระบุถึงหลักคิดของการประเมินครั้งนี้ว่า

“การประเมินความคุ้มค่าองค์การมหาชนต้องสะท้อนผลสำเร็จที่ตรวจสอบได้จริงในทุกระดับ ตั้งแต่หน่วยปฏิบัติ ระดับพื้นที่ จนถึงผลกระทบต่อพฤติกรรมสุขภาพและสุขภาวะของประชาชน มิใช่การวัดเพียงปริมาณกิจกรรมหรือจำนวนโครงการที่จัดขึ้น”

 

สสส. จึงนำแนวทางการทำงานโดยใช้พื้นที่เป็นฐานมาใช้กำหนดตัวชี้วัด เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นจริงในพื้นที่เป้าหมายตลอดกรอบ 3 ปี

 

คำพูดของผู้จัดการ สสส. มีนัยสำคัญ เพราะอย่างน้อยสะท้อนว่า สสส. เองยอมรับว่าการนับจำนวนกิจกรรมหรือโครงการเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอสำหรับการตอบคำถามเรื่องความคุ้มค่าอีกต่อไป

 

โจทย์ใหม่ต้องตอบให้ได้ว่า “ทำแล้วเกิดอะไรขึ้นกับประชาชน”

 

 

กว่า 20 ปีผ่านไป โจทย์สุขภาพเปลี่ยน แล้วตามทันหรือไม่?

ข้อมูลจาก การสำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 7 พ.ศ. 2567–2568 (NHES 7) มีความสำคัญเพราะเป็นการสำรวจระดับประเทศทั้งจากการสัมภาษณ์ การตรวจร่างกาย และการตรวจทางชีวภาพ ทำให้เห็นสถานการณ์และแนวโน้มสุขภาพของประชากร ไม่ใช่เฉพาะผู้ที่เดินเข้าสู่โรงพยาบาล

 

เมื่อเทียบกับการสำรวจครั้งก่อนพบว่า

• เบาหวานเพิ่มจาก 9.5% เป็น 10.6% 
• ความดันโลหิตสูงจาก 25.4% เป็น 29.5%
• ภาวะน้ำหนักเกินและอ้วนเพิ่มจาก 42.2% เป็น 45%

 

ในอีกด้าน การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในช่วง 30 วันที่ผ่านมา ลดจาก 32.5% เหลือ 28.8% แต่ความเสี่ยงใหม่อย่างบุหรี่ไฟฟ้าเพิ่มจากประมาณ 1% เป็น 2.8% และในกลุ่มอายุ 15–29 ปี เพิ่มจาก 3.6% เป็น 8.4%

 

NHES อาจไม่สามารถบอกได้ว่า ตัวเลขใดดีขึ้นเพราะ สสส. หรือแย่ลงเพราะ สสส. เพราะสุขภาพของประชาชนมีหลายหน่วยงานที่รับผิดชอบอยู่  แต่ข้อมูลเหล่านี้ทำให้เห็นว่า

 

งานสร้างเสริมสุขภาพ ซึ่งเป็นภารกิจหลักโดยตรงของ สสส. เจอโจทย์หนัก! และตลอด 20 ปีที่ผ่านมาแนวโน้มความเสี่ยงก็ยังไม่คลี่คลายลงแต่อย่างใด

 

ดังกราฟที่ โพสต์ทูเดย์ รวบรวมมาด้านล่าง

 

 

 

 

ไม่ใช่แค่ สสส. เงินป้องกันโรคทุกก้อนควรถูกถามด้วยหลักเดียวกัน

หลักการนี้ไม่ควรใช้เฉพาะกับ สสส.

 

รู้หรือไม่ว่า กระทรวงสาธารณสุข สปสช. และหน่วยงานอื่นต่างมีงบประมาณสำหรับการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค คัดกรอง และปรับพฤติกรรมประชาชนเช่นกัน

 

เฉพาะแค่ สปสช. มีงบประมาณสำหรับการสร้างเสริมสุขภาพระดับหมื่นล้าน!

 

หากจะตั้งคำถามเรื่องความคุ้มค่ากับ สสส. หลักเดียวกันก็ควรถูกใช้กับงบประมาณที่เกี่ยวข้องกับ "การสร้างเสริมป้องกันโรค" เหล่านี้ด้วย!  และควรตั้งคำถามถึงการจัดสรรงบประมาณของรัฐ ว่าระบบที่มีความซ้ำซ้อนกันนี้ มีการทำงานที่แตกต่างหรือส่งเสริมกันอย่างไรในแต่ละหน่วยงาน!

 

ทั้งนี้ นพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข เคยยอมรับว่า การประเมินงบประมาณสร้างเสริมป้องกันโรคเป็นเรื่องยาก และถึงเวลาที่ต้องใช้ระบบและหลักฐานทางวิชาการเข้ามาประเมิน (อ่านเพิ่มเติม : รื้อวิธีใช้งบ PP 2 หมื่นล้าน! จาก “นับกิจกรรม” สู่ “ผลลัพธ์สุขภาพ” โจทย์ใหม่ สธ.-สปสช.)

 

 

 

ย้อนกลับไปยังเหตุผลที่ สสส. ถูกสร้างขึ้น

ท้ายที่สุด การถกเถียงเรื่อง “ภาษีบาป” อาจไม่ควรจบด้วยการเลือกระหว่าง “คงเงินไว้กับ สสส.” หรือ “ดึงเงินกลับเข้าสู่ระบบงบประมาณ”

 

เพราะไม่ว่าจะเลือกทางไหน เงินก้อนนี้ควรต้องผ่านคำถามเรื่อง ความคุ้มค่า เหมือนกัน

 

ย้ำอีกทีว่า หากย้อนกลับไปยังเหตุผลของการจัดตั้ง สสส. เมื่อปี 2544 หลักคิดสำคัญคือ ระบบสุขภาพไม่ควรรอให้ประชาชนเจ็บป่วยแล้วจึงนำทรัพยากรจำนวนมากไปใช้รักษาที่ปลายทาง แต่ควรลงทุนกับการสร้างเสริมสุขภาพ ลดปัจจัยเสี่ยง และป้องกันความเจ็บป่วยตั้งแต่ต้นทาง

 

กว่า 20 ปีผ่านไป หลักคิดนี้อาจยิ่งสำคัญกว่าเดิม เมื่อประเทศไทยเข้าสู่สังคมสูงวัยและเผชิญภาระจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่ต้องใช้ทรัพยากรดูแลต่อเนื่องเป็นเวลานาน

 

ดังนั้น จึงมองว่าการทบทวนจึงไม่จำเป็นต้องหมายถึงการตั้งต้นว่า สสส. ควรมีเงินน้อยลงหรือมากขึ้น

 

แต่ควรหมายถึงการกลับไปถามวัตถุประสงค์ตั้งต้นว่า เงินที่ประเทศไทยกันไว้เพื่อป้องกันคนก่อนป่วย กำลังทำหน้าที่นั้นได้ดีเพียงใด และมีหลักฐานที่ดีพอจะตอบคำถามนี้หรือยัง

 

หากคงกลไกเงินแบบเดิม ข้อได้เปรียบของการมีแหล่งเงินต่อเนื่องควรสามารถพิสูจน์ได้

แต่หากนำเงินเข้าสู่ระบบงบประมาณรายปี ระบบใหม่ก็ควรถูกประเมินด้วยมาตรฐานเดียวกันว่า

ทำให้งานป้องกันโรคมีประสิทธิภาพและเกิดผลลัพธ์ดีขึ้นจริงหรือไม่?