รื้อวิธีใช้งบ PP 2 หมื่นล้าน! จาก “นับกิจกรรม” สู่ “ผลลัพธ์สุขภาพ” โจทย์ใหม่ สธ.-สปสช.
ปลัด สธ.เผยแนวคิดปรับ KPI จากการวัดกิจกรรมสู่ “ผลลัพธ์สุขภาพ” พร้อมหารือ สปสช.ปรับวิธีจ่ายเงินให้สะท้อนความคุ้มค่ามากขึ้น
งบป้องกันโรค ทำเยอะ แต่ผลลัพธ์ได้แค่ไหน?
ทุกปีประเทศไทยใช้งบประมาณหลายหมื่นล้านบาทสำหรับบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค หรือ PP ตั้งแต่การดูแลหญิงตั้งครรภ์และเด็ก การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค การคัดกรองโรค ไปจนถึงการป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
ข้อมูลย้อนหลังพบว่า ปีงบประมาณ 2566 งบบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคอยู่ที่ประมาณ 21,381 ล้านบาท ก่อนเพิ่มเป็น 24,044 ล้านบาทในปี 2567 และ 25,384 ล้านบาทในปี 2568
สำหรับปีงบประมาณ 2569 เมื่อรวมงบบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคทั่วไป 27,761.92 ล้านบาท กับงบสร้างเสริมสุขภาพและควบคุมป้องกันโรคไม่ติดต่อ หรือ NCDs 1,252.27 ล้านบาท จะมีวงเงินประมาณ 29,014 ล้านบาท
เท่ากับในช่วง 4 ปี งบส่วนนี้เพิ่มขึ้นประมาณ 7,600 ล้านบาท หรือราว 36%
ท่ามกลางข้อจำกัดด้านงบประมาณของระบบสุขภาพ
จนกระทั่งเมื่อวันที่ 3 ส.ค. นายพัฒนา พร้อมพัฒน์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข สั่ง สปสช.เปิดรายละเอียดเส้นทาง งบบัตรทองประมาณ 6 หมื่นล้านบาท
จากนั้นวันที่ 4 ส.ค. 2569 มีข้อมูลเพิ่มเติมว่า ในเงินประมาณ 6 หมื่นล้านบาทดังกล่าว ส่วนที่ไปยังภาคเอกชนมีประมาณ 3 หมื่นล้านบาท และส่วนใหญ่เป็นงบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค หรือ PP ราว 20,000 ล้านบาท นายพัฒนาจึงสั่งตรวจสอบรายละเอียดเชิงลึกเพื่อดู “ความคุ้มค่า” และทบทวนแนวทางการจัดสรรงบในระยะต่อไป
ท่ามกลางการปรับเปลี่ยนก่อนหน้านี้ ที่กระทรวงสาธารณสุขและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช. เริ่มขยับแนวทางบริหารกองทุนไปสู่การพิจารณาความคุ้มค่าของการใช้ทรัพยากรมากขึ้น โดยกรอบงบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปี 2570 มีการกำหนดหลักการ Value for Money หรือการใช้ทรัพยากรให้เกิดความคุ้มค่าและผลลัพธ์สุขภาพอย่างเป็นรูปธรรม
ล่าสุด แนวคิดดังกล่าวกำลังเชื่อมโยงมาถึงอีกปัญหาหนึ่งของระบบ คือ “KPI” ซึ่งผูกโยงกับข่าว "คีย์ทิพย์" ในแอปหมอพร้อม เมื่อมีหลายความเห็นในโซเชียลมีเดียยืนยันว่าเป็นการกดดันเพื่อให้ได้ KPI ตามนโยบายที่ถูกสั่งมา
ไม่ใช่แค่ลด KPI แต่เปลี่ยนสิ่งที่ระบบต้องการวัด
ล่าสุด นพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข ให้สัมภาษณ์ดับโพสต์ทูเดย์ เมื่อวันศุกร์ที่ 7 สิงหาคม 2569 ว่า กระทรวงกำลังพิจารณาปรับวิธีใช้ตัวชี้วัดในการติดตามการทำงานของพื้นที่
ปลัด สธ.อธิบายว่า แนวคิดใหม่จึงอาจเปลี่ยนจากการให้พื้นที่รายงานกระบวนการทำงาน ไปสู่การกำหนด “ผลลัพธ์สุขภาพ” ที่ส่วนกลางต้องการเห็น
“กระทรวงกำลังคิดอีกแบบหนึ่งว่า เราอาจจะบอกว่า กระทรวงต้องการผลลัพธ์ในเชิงสุขภาพเป็นเรื่องๆ ซึ่งข้อมูลนี้เราสามารถดึงได้ที่ส่วนกลาง”
จากนั้นจึงนำข้อมูลมาเปรียบเทียบว่า เขต จังหวัด หรืออำเภอใดมีผลลัพธ์ต่ำกว่าเป้าหมาย และให้ผู้บริหารลงไปติดตามปัญหาในพื้นที่แทน
“ถ้าเราเปลี่ยนเป็นว่าเราเอาผลลัพธ์มาวาง ว่าแต่ละที่ทำผลลัพธ์ยังไง ใครเปรียบเทียบกัน ใครทำยังไม่ดี ผู้บริหารก็ลงไปตามในระดับเขต ระดับจังหวัด ระดับอำเภอ อันนั้นก็จะแปลว่าการทำงานไม่ต้องรายงาน เพราะว่าทุกคนทำงานอยู่แล้ว แล้วอยู่ในระบบข้อมูลอยู่แล้ว”
วัณโรค ไม่ใช่แค่ “คัดกรองได้กี่คน”
ตัวอย่างที่ปลัด สธ.ยกขึ้นมา คือ การควบคุมวัณโรค
ปัจจุบันสามารถกำหนด KPI ให้พื้นที่คัดกรองประชากรกลุ่มเสี่ยงให้ได้ตามสัดส่วนที่กำหนด แต่ตัวเลขการคัดกรองเป็นเพียง “กระบวนการ” ขณะที่ผลลัพธ์ที่ระบบสุขภาพต้องการจริง ๆ คือจำนวนผู้ป่วยที่ลดลง
“วัณโรคเนี่ย เราดูที่การคัดกรองกลุ่มเสี่ยง ทำได้กี่เปอร์เซ็นต์ ตั้งเป้ากัน อย่างนี้ก็เป็นตัวชี้วัดหนึ่ง แต่จริงๆ ผลลัพธ์ของวัณโรคก็คือ อัตราการป่วยวัณโรคต้องไม่เกินเท่าไหร่ ต้องลดลง”
เช่นเดียวกับงานแม่และเด็ก ซึ่งอาจไม่จำเป็นต้องให้น้ำหนักกับจำนวนครั้งของการฝากครรภ์เพียงอย่างเดียว แต่สามารถดูผลลัพธ์ปลายทางได้ว่าแม่และเด็กมีสุขภาพเป็นอย่างไร
“แม่และเด็ก ตอนนี้เรื่องฝากครรภ์...วัดตัวสุดท้ายเลยว่า หญิงตั้งครรภ์ไม่ซีด คลอดแล้วเด็กน้ำหนักดี ส่วนเราอาจจะไม่ได้สนใจว่าจะมาฝากครรภ์กี่ครั้ง”
ปลัดสธ. ระบุว่าแนวคิดนี้ อาจช่วยลดภาระการรายงานของบุคลากร เพราะข้อมูลผลลัพธ์จำนวนหนึ่งเกิดขึ้นและถูกบันทึกอยู่ในระบบบริการอยู่แล้ว
โจทย์ยากกว่า KPI คือ “แล้วจะจ่ายเงินอย่างไร”
อย่างไรก็ตาม เมื่อเปลี่ยนสิ่งที่วัดจาก “กิจกรรม” เป็น “ผลลัพธ์” ปัญหาต่อไปคือ วิธีจ่ายเงินของระบบจะต้องเปลี่ยนตามหรือไม่?
โดยเฉพาะงบ PP ซึ่งกิจกรรมจำนวนมากมีต้นทุนเกิดขึ้นทันที แต่ผลของการป้องกันโรคอาจต้องใช้เวลาหลายปีจึงจะปรากฏ
ยกตัวอย่างเช่น หากโรงพยาบาลรักษาผู้ป่วย สามารถติดตามผลการรักษาได้ในระยะหนึ่ง แต่การป้องกันโรคอาจต้องใช้เวลานานกว่าจะรู้ว่าได้ผลหรือไม่
การคัดกรองและควบคุมวัณโรคในวันนี้ อาจต้องรอดูแนวโน้มอัตราป่วยในอนาคต ขณะที่การลดโรคอ้วน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หรือโรคหัวใจ อาจต้องติดตามผลหลายปี
ปลัด สธ. ยอมรับว่าเรื่องนี้จำเป็นต้องหารือกับ สปสช. เพราะหากกำหนดให้ใช้ผลลัพธ์เป็นตัวตั้ง จะเกิดคำถามว่า หากหน่วยบริการดำเนินงานไปแล้วแต่ผลลัพธ์ยังไม่เกิดขึ้น ระบบจะจ่ายเงินอย่างไร
สำหรับแนวทางที่กำลังเตรียมอยู่ในขณะนี้ ยังไม่ได้เปลี่ยนไปสู่การจ่ายตามผลลัพธ์ทั้งหมด
“เท่าที่เตรียมไว้ตอนนี้ ก็ยังจ่ายตามกิจกรรม เพียงแต่ลดลง แล้วไปเน้นผลลัพธ์ให้มากขึ้น”
เมื่อผู้สื่อข่าวถามว่า การประเมินงบ PP จำเป็นต้องกำหนด Milestone เช่น 1 ปี 5 ปี หรือ 10 ปีหรือไม่ ปลัด สธ.ระบุว่า
“งบ PP ก็คงต้องได้ดู เพียงแต่ว่าเราก็กังวลอยู่ว่า เราทำซะเยอะ แต่ว่าผลลัพธ์มันไม่ได้ อาจจะต้องมานั่งคุยกันว่าเราจะปรับวิธีบริหารเรื่องของงบปฐมภูมิยังไงดี”
คำถามสำคัญจึงกลายเป็นว่า หากประเทศไทยต้องการวัดความคุ้มค่าของงบ PP จะออกแบบระบบอย่างไรให้สามารถมองเห็นทั้ง “สิ่งที่ทำในวันนี้” และ “ผลลัพธ์สุขภาพที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต” โดยไม่ทำให้หน่วยบริการที่ต้องลงมือทำงานในปัจจุบันขาดทรัพยากร
ดึงหน่วยงานวิจัยช่วยประเมิน “ระบบบริการจริง”
อีกกลไกหนึ่งที่กระทรวงต้องการนำมาใช้ คือการดึงหน่วยงานด้านวิชาการและการประเมินเข้ามามีบทบาทมากขึ้น
ปลัด สธ.ระบุว่า HITAP ถูกดึงเข้าไปร่วมในอนุกรรมการของ สปสช.ที่เกี่ยวข้องกับสิทธิประโยชน์และการเงินการคลัง ขณะที่กระทรวงยังมี สวรส. รวมถึง สสส. ซึ่งสามารถมีบทบาทในการศึกษาระบบบริการสุขภาพ
สิ่งที่ปลัด สธ.ต้องการเห็น คือการนำปัญหาที่เกิดขึ้นจริงในระบบบริการมาเป็นโจทย์ในการศึกษา
“หยิบประเด็นระบบบริการสุขภาพจริง ๆ มาประเมิน ว่าระบบบริการสุขภาพมันมีปัญหาเรื่องอะไร แล้วต้องทำอะไร”
ให้เวลา 1 เดือน ผู้ตรวจราชการ 12 เขตออกแบบ KPI ใหม่
สำหรับการปรับระบบ KPI กระทรวงสาธารณสุขยังไม่ได้ข้อสรุปสุดท้าย
นพ.สมฤกษ์ระบุว่า ได้ให้ผู้ตรวจราชการทั้ง 12 เขตประชุมร่วมกันทุกสัปดาห์ โดยให้เวลาประมาณ 1 เดือน เพื่อพิจารณาว่าจะสามารถเปลี่ยนวิธีตรวจราชการและการใช้ตัวชี้วัด โดยนำ “ผลลัพธ์” มาเป็นตัวตั้งได้อย่างไร
“ผมให้ผู้ตรวจราชการ 12 เขตนั่งประชุมด้วยกันทุกอาทิตย์ ใช้เวลา 1 เดือนก่อนว่า ถ้าเขาจะเปลี่ยนวิธีคิดในการตรวจราชการ แล้วก็การใช้ตัวชี้วัด เปลี่ยนเอาผลลัพธ์มาวาง แล้วก็ไปหาวิธี กำลังคุยกันอยู่”
หากได้แนวทางจะนำไปหารือกับรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขต่อไป
ดังนั้น สิ่งที่กระทรวงกำลังพิจารณาอาจมีความหมายมากกว่าการ “ลด KPI” เพราะหากแนวคิดดังกล่าวถูกเชื่อมต่อไปถึงวิธีบริหารและจ่ายงบ PP สิ่งที่จะเปลี่ยนคือวิธีที่ระบบสุขภาพใช้วัดว่า เงินสำหรับการป้องกันโรคสร้างคุณค่าให้ประชาชนได้มากน้อยเพียงใด.
