‘หนุนรวม 3 กองทุนสิทธิสุขภาพ บัตรทอง-ประกันสังคม-ข้าราชการ สู่ระบบเดียว’ ก่อนรัฐไทยเจ๊ง!

การประชุมวิชาการระดับชาติด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พ.ศ.2568 จัดขึ้นวันที่ 11-12 ธันวาคม 2568 ภายใต้หัวข้อ “SAFE financing: การเงินการคลังเพื่อระบบสุขภาพไทยในยุคแห่งการเปลี่ยนแปลง (Ensuring SAFE financing for a resilient healthcare system in transition) โดยกระทรวงสาธารณสุข มีประเด็นที่น่าสนใจ!

 

คำว่า SAFE ที่นำมาใช้นั้น มีหลักใหญ่ประเด็นสำคัญ ที่สาธารณสุขต้องเผชิญและร่วมกันแก้ไขภายใต้ระบบ ‘การเงินการคลัง’ ของประเทศไทย

 

อาจฟังเป็นเรื่องยาก แต่อยากให้ผู้อ่าน โพสต์ทูเดย์ ทำความเข้าใจไปพร้อมกัน เพราะนี่คืออนาคตไม่ใช่แค่เฉพาะตัวเราแต่คือ 'ลูกหลาน' และแน่นอนว่ากระทบต่อคุณภาพชีวิตของประชาชนคนไทยกว่า 65 ล้านคน! 

 

 

SAFE มาจาก

 

S คือ Sustainablity พูดง่ายๆ คือ ประเทศต้องมีปัญญาจ่ายค่าสาธารสุข

A คือ Adequacy หรือความเพียงพอ  คือ มีเงินพอต่อเนื่องในระยะยาว ตอบสนองต่อความจำเป็นของประชาชนโดยไม่ก่อให้เกิดความยากลำบากทางการเงิน

F คือ Fainess ยุติธรรม คือ ระบบสาธารณสุขต้องทำให้คนรายได้มากน้อย ได้รับการดูแลด้านสาธารณสุขถ้วนหน้าไม่ทิ้งใครข้างหลัง

E คือ Efficeincy ประสิทธิภาพ คือ การใชัทรัพยากร ต้องมีประสิทธิภาพสูงขึ้น มีคนได้รับบริการมากขึ้นใช้งบเท่าเดิม

 

หลัก 4 ข้อดังกล่าวล้วนมีความสำคัญแทบทั้งสิ้น แต่หลักใหญ่ที่น่าสนใจประการหนึ่งซึ่งพูดกันมาหลายสิบปี แต่พูดเมื่อไหร่ ก็มีโวยเมื่อนั้น คือ Fairness หรือความยุติธรรมที่จะขจัดความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการทางสาธารณสุข  โวยอย่างไร? …

 

เพราะในการประชุมครั้งนี้ นักวิชาการทั้งจากฝั่ง TDRI สภาพัฒน์ รวมไปถึงนักวิชาการต่างประเทศ ต่างพูดเป็นเสียงเดียวกันว่า 

 

การบริหารหลักประกันสุขภาพของไทย ที่มีอยู่ตั้ง 3 กองทุน + ประกันเอกชน

เป็นการบริหารงานที่ซ้ำซ้อน และยากจะไปต่อได้จริงๆ!

มิเช่นนั้น รัฐไทยจะเจอปัญหา

 

 

3 กองทุนความแตกต่างด้านรายจ่ายต่อหัวสูงถึง 249.2%

 

 

เริ่มต้นที่ช่วงหนึ่งของการขึ้นพูดของ นพ.ศุภกิจ ศิริลักษณ์ ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข  กล่าวว่า

 

จุดที่น่ากังวลที่สุดคือ ความเป็นธรรมและประสิทธิภาพ โดยข้อมูลปีงบประมาณ 2566 พบว่า รายจ่ายต่อหัวของสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการสูงกว่าระบบอื่นมาก

• รายจ่ายต่อหัวของสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการสูงถึง 18,463 บาทต่อคน
• ในขณะที่ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) อยู่ที่เพียง 3,770 บาทต่อคน
• และในระบบประกันสังคมอยู่ที่ 5,289 บาทต่อคน

 

ซึ่งทำให้เกิดความแตกต่างจากค่าเฉลี่ย 3 ระบบหลักสูงถึง 249.2% แถมยังไม่มีอัตราจ่ายที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน ทำให้ความเหลื่อมล้ำด้านงบประมาณยังเป็นความท้าทายของทั้ง 3 กองทุน

 

“ ต้องมีการอธิบายได้ว่าทำไมแตกต่างกันมาก และควรจะคุยกันได้ว่าควรจะออกมาหน้าตาเป็นอย่างไร”

 

 

นอกจากนี้ ยังมีการพูดถึงประเด็นร้อนอีกหนึ่งเรื่องที่มีการเรียกร้องจากฝั่ง โรงพยาบาลอยู่เนืองๆ นั่นคือ Copayment หรือการร่วมจ่าย ซึ่ง นพ.ศุภกิจมองว่า

 

“ Copaymant เป็นเรื่องที่พูดถึงเยอะมาก  ซึ่งมีอยู่หลายลักษณะ คือ เก็บเงินก่อน หรือจ่ายตอนเจ็บป่วยแล้วที่จุดบริการ ซึ่งในกรณีหลังน่าเป็นห่วง เพราะจะเกิดการเลือกปฏิบัติ คนไม่มีเงินจะไม่ได้รับความเป็นธรรม หรือเงินไม่มีก็ไม่จ่าย หรือคนที่ให้บริการมีแนวโน้มให้บริการแก่คนที่มีเงินจ่ายมากกว่า”

 

 

 

ควรตัดเรื่องสิทธิสุขภาพให้ทางสปสช.ทำ และประกันสังคมไปดูเรื่องสวัสดิการอื่นแทน

 

 

ร้อนแรงสมทบไปอีก กับมุมมองของ ดร.ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยฝ่ายวิเคราะห์ตลาดแรงงาน สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ที่มองในประเด็นนี้ว่าการรวม 3 กองทุนควรจะเกิด! 

 

ความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงระบบบริการสุขภาพของไทยนั้นแย่ลง เมื่อดูสัดส่วนเงินสิทธิสุขภาพของข้าราชการพบว่าเยอะสุด อยากให้ลงเจาะลึกไปว่าที่เยอะสุดนั้น ไปอยู่ที่ค่ายาหรือไม่?

 

“ การรวม 3 กองทุนควรจะเกิด  แม้ว่าก่อนหน้านี้มีการต่อต้านเยอะมาก แต่ทุกวันนี้เราเห็นแล้วว่าตลาดมันบีบ มี 2 กองทุนที่ค่อนข้างจะรวมกันอย่าง บัตรทองและประกันสังคม  ผมพูดเสมอว่า ประกันสังคมควรตัดค่ารักษาพยาบาลมาให้สปสช.ทำ แต่ก็ต้องระวังอีก เพราะจะทำให้ สปสช.เป็นผู้ซื้อรายเดียว ฉะนั้นก็ต้องกลับมาดูในเรื่องกำกับดูแลให้ดี”

 

ดร.ณัฐนันท์ กล่าวต่อว่า เมื่อถามว่าระบบทุกวันนี้ ‘แฟร์’ หรือไม่ ให้ยกตัวอย่างง่ายๆ ว่า ในชีวิตคนเรา เราจะมีค่าใช้จ่ายพยาบาลเยอะในช่วงไหน ซึ่งสิทธิที่ต้องมาแบกค่าใช้จ่ายเยอะจริงๆ แล้วคือบัตรทอง

 

“ ตอนเราเกิดเราใช้บัตรทอง แต่พอถึงวัยทำงานใช้ประกันสังคม ซึ่งเป็นช่วงวัยที่เรามีกำลังวังชา ร่างกายแข็งแรง เรากลับนำเงินนั้นไปจ่ายให้ที่อื่น แต่พอเกษียณ ไม่มีแรง มาพร้อมโรค ก็มาใช้เงินที่บัตรทอง ถามว่าแฟร์หรือไม่?”

 

จึงมองว่า ควรตัดเรื่องสิทธิสุขภาพให้ทางสปสช.ทำ และประกันสังคมไปดูเรื่องสวัสดิการอื่นแทน

 

 

“ อีกทั้งในส่วนของประกันสุขภาพของเอกชนทุกวันนี้ ไม่ได้ใจดีอีกแล้ว เราจึงควรรวม 3 กองทุนสุขภาพเข้าด้วยกัน”

 

 

 

ส่วนในเรื่องของ Copayment ดร.ณัฐนันท์มองว่าคงเกิดไม่ได้!

 

“ Copayment เกิดไม่ได้ หลายท่านบอกว่า Copayment คือทางออก แต่อยากจะถามกลับว่า นิวซีแลนด์ใช้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ถามว่าเกิดอะไรขึ้น เขาก็เกิดปัญหาคือประชาชนจ่ายเยอะมาก หาหมอครั้งหนึ่งเท่ากับค่าแรง 2 ชม.  เพราะฉะนั้นก่อนที่จะบอกให้ใช้ Copayment ก็ต้องตอบคำถามให้ได้ก่อนว่า ถ้ามันไม่ช่วยจริงอย่างที่คิด เป็นภาระเพิ่มแล้วจะทำยังไงต่อ?”

 

“ ความเหลื่อมล้ำทำให้ Copayment ไม่เกิด เพราะเงิน 10 บาทของเราไม่เท่ากัน”

 

 

 

 

Copayment หรือ ระบบร่วมจ่ายไม่ใช่คำตอบ เพราะคือรูรั่วไปสู่เอกชน

 

ตอกย้ำด้วยมุมมองจากนักวิชาการต่างประเทศ อย่าง  ดร.โจนาธาน ไซลัส Head of the London Hubs of the European Observatory on Health Systems and Policies ที่ชี้ให้เห็นว่าอนาคตไทยต้องลดความซ้ำซ้อนของกองทุนสุขภาพภาครัฐทั้ง 3 กองทุน โดยให้ความคิดเห็นว่า การรวม 3 กองทุนเป็นกองทุนเดียวนั้นอาจจะทำไม่ได้ในระยะเวลาสั้น หรือในไทยอาจจะทำไม่ได้เลยในระยะยาว แต่สามารถที่จะใช้  'กลไกการปรับความเสี่ยง' เพื่อจะสามารถ จัดสรรเงินทุนข้ามโครงการได้

 

นอกจากนี้ ดร.โจนาธาน เห็นไปในทิศทางเดียวกันว่า Copayment หรือ ระบบร่วมจ่ายไม่ใช่คำตอบ เพราะในหลายประเทศ มาตรการร่วมจ่ายมักทำให้ผู้มีรายได้น้อยเข้าไม่ถึงบริการ และยังสร้างภาระการบริหารจัดการสูง  อีกทั้งการเปิดช่องให้ประชาชนบางกลุ่มเลือกไปซื้อประกันเอกชน จะทำให้เงินไหลออกจากระบบหลักประกันสุขภาพ ไปสู่ภาคเอกชนเชิงพาณิชย์อีกด้วย

 

“ มีงานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับการดูการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของประชาชนในระบบร่วมจ่าย พบว่า ผู้คนหยุดซื้อยาเมื่อมีการร่วมจ่ายเพิ่มขึ้น ซึ่งยาที่ว่าคือยาสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน และผู้ที่มีภาวะหัวใจ

สำหรับผมจึงมองว่าไม่ใช่คำตอบ รวมไปถึงการสนับสนุนให้มีการใช้ประกันสุขภาพส่วนบุคคลด้วย เพราะมีหลายประเทศกระตุ้นให้คนรวยซื้อประกันสุขภาพส่วนตัว โดยการลดหย่อนภาษีแก่พวกเขา นั่นหมายถึงว่า คุณกำลังลดเงินสำหรับภาครัฐ โดยสนับสนุนให้คนรวยซื้อประกันส่วนตัว ซึ่งไม่สมเหตุสมผล

สิ่งนี้ทำให้ความเหลื่อมล้ำเกิดมากขึ้นไปอีก ถ้าดูประเทศที่ทำแบบนี้อย่างไอร์แลนด์ ในช่วงปี 1950 มีช่วงเวลาที่เศรษฐกิจยากลำบาก และต้องการกระตุ้นการใช้ประกันสุขภาพส่วนบุคคล โดยจะนำเงินเหล่านี้หวังว่าจะดึงเงินมาอุดหนุนโรงพยาบาลรัฐ แต่ปรากฎว่า พวกเขากลับเข้าถึงโรงพยาบาลรัฐได้โดยใช้สิทธิพิเศษ ข้ามคิวได้ ไม่ต้องรอ เมื่อเวลาผ่านไป ทุกคนก็ตระหนักว่าถ้าไม่มีประกันส่วนตัว ต้องรอเป็นครึ่งปีสำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพก

ดังนั้นทุกคนจึงไปซื้อประกัน ซึ่งเป็นปัญหาเดียวกับที่เกิดขึ้นในเยอรมนี มันกลายเป็นว่าแทนที่รายได้นั้นจะเข้าสู่ระบบของสาธารณะ แต่กลับถูกจ่ายไปให้กับระบบส่วนตัวหรือธุรกิจ”

 

 

 

 

3 กองทุนและประกันเอกชน ควรจะต้องรวมกันทั้งหมดเป็นระบบเดียว

 

ท้ายสุด ด้าน ดร.ศุภวุฒิ สายเชื้อ ประธานสภาพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ (บอร์ดสภาพัฒน์) ได้ให้มุมมองที่ต่างออกไปเล็กน้อย แต่ยังอยู่บนหลักการที่ว่า ‘ต้องรวมกันเป็นระบบเดียว’ โดยชี้ว่า โครงสร้างของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่รัฐบาลเป็นผู้ออกค่าใช้จ่ายเกือบทั้งหมดจากภาษี และไม่ได้มีเงินสมทบจากประชาชน ลต้องปรับเปลี่ยนระบบจากแนวคิดเดิมต้องการให้มีประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยประชาชนไม่ต้องจ่ายเงินเลย จะต้องเป็นระบบผสมผสานใน 2 มิติ คือ

 

1.กองทุนทั้ง 3 กองทุนและประกันเอกชน ควรจะต้องรวมกันทั้งหมดเป็นระบบเดียว

ส่วนตัวเห็นว่า ระบบผสมผสาน เริ่มจากประชาชนต้องแบ่งส่วนของเงินเดือนเข้าไปอยู่ในกองทุนเพื่อประกันสุขภาพ ซึ่งรัฐบาลและนายจ้างต้องใส่เข้าไปเพิ่ม เหมือนประกันสังคม  จากนั้น อาจให้ประชาชนสามารถนำเงินตรงนี้ไปใช้ซื้อประกันสุขภาพให้ตัวเองได้

2.ควรจะต้องมีอีกกองทุนที่รัฐบาลจะใช้สำหรับดูแล ประชาชนกรณีที่ยากไร้

ซึ่งเป็นกองทุนที่รัฐบาลต้องตั้งขึ้นเองและช่วยประชาชนยามที่ไม่สบายหรือเป็นโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง

 

…

 

สรุป

 

จะเห็นได้ว่าแนวทางจากนักเศรษฐศาสตร์แนวหน้าและนักวิจัยระดับประเทศ มองไปในทิศทางเดียวกัน คือ การรวมกองทุนภาครัฐเข้ามาเป็นระบบเดียว อาจจะแตกต่างกันเล็กน้อยตรงที่บทบาทของภาคเอกชนอย่างประกันสุขภาพจะเข้ามามีความสำคัญในระบบนี้มากน้อยเพียงใด

 

สิ่งที่ได้ยินจากสัมนา แม้จะเป็นเรื่องวิชาการ แต่ในฐานะประชาชนคนไทย ไม่ว่าคุณจะใช้สิทธิไหน

ลองถามตนเองดูว่าสิ่งที่ได้รับ ‘แฟร์’ พอหรือยัง

และถึงเวลาหรือยังที่ไทยจะต้องจัดการสิ่งนี้เสียที

 

เพราะในขณะที่ GDP ของไทยโตไม่มากตั้งแต่หลังปี 2540 แต่ค่าใช้จ่ายด้านสาธารณสุข อยู่ในระดับสูงอย่างเสถียรมานาน และมีทีท่าว่าจะพุ่งสูงขึ้นจากสภาพสังคมสูงวัยที่มาก่อนกาล และโรค NCDs ที่มีค่าใช้จ่ายพุ่งจนควบคุมได้ยาก

ซึ่งจากการประชุมครั้งนี้มองตรงกันว่า ในอีก 10 ปีหลักประกันสุขภาพของประชาชนไทยยังไปได้ แต่มากกว่านั้นคือ ‘วิกฤต’