พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด

พีฟอร์พี (P4P) ย่อมาจาก Pay for Performance แปลว่า “การจ่ายค่าตอบแทนตามการปฏิบัติงาน” เป็นวิธีการหนึ่งที่ใช้ในการจูงใจให้ผู้ปฏิบัติงานในองค์การ “ขยัน” หรือ “ตั้งใจทำงาน” เพราะจะได้ค่าตอบแทนเพิ่มขึ้นตามความขยันหรือผลการปฏิบัติงาน

ดูเผินๆ พีฟอร์พีก็น่าจะเป็นวิธีการที่ดี และไม่ควรจะมีใครออกมาคัดค้านต่อต้าน แต่ปรากฏว่าเมื่อกระทรวงสาธารณสุขประกาศใช้มาตรการนี้ กลับเกิดการต่อต้านอย่างรุนแรงจาก “ชมรมแพทย์ชนบท” และขยายวงการคัดค้านออกไปเรื่อยๆ จนบานปลายทำท่าจะ “หาทางลง” กันไม่ได้ เพราะมีการปลุกกระแสออกมาต่อต้านการคัดค้าน จนทำให้เกิดการแตกแยกอย่างค่อนข้างรุนแรงไปอย่างกว้างขวางทั่วประเทศ จึงทำให้น่าสงสัยว่า พีฟอร์พี ที่ผู้บริหารจำนวนหนึ่งในกระทรวงสาธารณสุขยืนยันว่าเป็นมาตรการที่ดี หรือเปรียบเทียบได้ว่าเป็น “ยาดี” นั้น ดีจริงหรือไม่ และถ้าเป็นยาดีจริง เป็นการนำมา “ใช้ผิด” หรือไม่

ในอดีตกระทรวงสาธารณสุขมีการนำพีฟอร์พีมาใช้อยู่แล้ว แต่ใช้ด้วย “สติ” และด้วย “ปัญญา” กล่าวคือ 1) จะนำมาใช้อย่างรอบคอบ ระมัดระวัง โดยมีการศึกษาทบทวนจนมั่นใจแล้วจึงใช้ 2) นำมาใช้อย่างจำเพาะเจาะจง เฉพาะเรื่องเฉพาะกรณี ไม่ “ผลีผลาม” นำไปใช้อย่างกว้างขวาง ครอบจักรวาล 3) จะใช้โดยวิธีการให้สมัครใจ มิใช่โดยการบังคับ และ 4) จะใช้เพื่อ “เสริม” (On Top หรือ Add On) มาตรการจูงใจที่มีอยู่เดิม ไม่เลิกมาตรการเดิม โดยเฉพาะกรณีที่มาตรการนั้นมีผลดีอยู่แล้ว

ตัวอย่างแรกๆ ที่มีการนำพีฟอร์พีมาใช้ คือ การจ่ายเงินเพิ่มให้แก่โรงพยาบาลชุมชนที่ทำหมันหญิงในโครงการวางแผนครอบครัว รายละ 200 บาท เมื่อกว่า 30 ปีมาแล้ว ในช่วงที่มีการรณรงค์เร่งรัดการวางแผนครอบครัว มาตรการดังกล่าวเพื่อจูงใจให้โรงพยาบาลชุมชนพัฒนาศักยภาพให้สามารถผ่าตัดทำหมันได้ พร้อมๆ กับการจ่ายเงิน “จูงใจ” ก็มีโครงการฝึกให้แพทย์โรงพยาบาลชุมชนผ่าตัดทำหมันโดยเฉพาะ “หมันแห้ง” คือ ทำหมันหญิง โดยไม่ต้องรอให้ตั้งครรภ์และคลอดเสียก่อน มีการสนับสนุนเครื่องมือทำหมันแห้งแก่โรงพยาบาลชุมชนด้วย มาตรการนี้ได้ผลดี และไม่มี “โรคแทรกซ้อน” เพราะทำอย่าง “มืออาชีพ” ถ้าจำไม่ผิดเงินสนับสนุนโครงการนี้มาจากต่างประเทศ คือ สหรัฐอเมริกา ผ่านสมาคมด้านวางแผนครอบครัว จึงมีการเตรียมการและติดตามอย่างครบวงจร นั่นคือ 1) เงินที่จ่าย จ่ายให้แก่โรงพยาบาล ไม่ให้แก่บุคคล 2) จำนวนเงินที่จ่ายไม่มากจนทำให้เกิดความโลภ และ 3) มีการป้องกันการเบิกเท็จ โดยมีการส่งเจ้าหน้าที่ออกไปติดตามถึงบ้านคนไข้ว่าได้ทำหมันจริงหรือไม่ ซึ่งมีผลดีในการติดตามผลของโครงการด้วย โครงการดังกล่าวนี้ทำผ่านไประยะหนึ่งก็เลิกไป เพราะบรรลุเป้าหมายแล้ว

ตัวอย่างที่สอง คือ “โครงการจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณงาน” สำหรับเจ้าหน้าที่ที่อยู่เวรนอกเวลาราชการและในวันหยุดราชการ ผู้ริเริ่มทำโครงการนี้จนสำเร็จอย่างดี คือ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ วัตถุประสงค์เพื่อจูงใจให้แพทย์และพยาบาลที่ “อยู่เวร” ปฏิบัติงานนอกเวลาราชการและในวันหยุด ขยันในการดูแลคนไข้เพิ่มขึ้น เนื่องจากค่าตอบแทนที่จ่ายเป็นอัตรา “ตายตัว” (Flat Rate) ที่มีอยู่แล้ว ไม่จูงใจให้เจ้าหน้าที่ที่อยู่เวรเอาใจใส่ดูแลคนไข้เท่าที่ควร แม้จะมี “จรรยาบรรณวิชาชีพ” กำกับ นอกเหนือจากระเบียบของทางราชการที่มีอยู่แล้ว ทำให้เกิดปัญหาการละเลยคนไข้ “ฉุกเฉิน” โดยเฉพาะที่มารับบริการนอกเวลาราชการและในวันหยุดราชการ แทนที่จะรีบไปตรวจรักษาหรือผ่าตัด บ่อยครั้งที่ “ตามแพทย์” ไม่ได้ หรือพยาบาลเวรอิดออดไม่ยอมไปช่วยผ่าตัด หรือลงไปช้าไม่ทันการณ์ คนไข้ฉุกเฉินและ “เร่งด่วน” บางราย “ถูกดอง” ไว้จนบางรายเกิดโรคแทรกซ้อน หรือเสียชีวิตไป คนไข้บางคนควรได้รับการผ่าตัดตั้งแต่คืนวันศุกร์ ก็อาจได้ผ่าตัดวันจันทร์

หนึ่งสัปดาห์มี 7 วัน เท่ากับ 168 ชั่วโมง เป็น “เวลาราชการ” เพียง 40 ชั่วโมง นอกเวลาและวันหยุดครอบคลุมเวลาถึง 128 ชั่วโมง ชีวิตคนไข้ฉุกเฉินจำนวนมากจึง “แขวนอยู่บนเส้นด้าย” ถึงสัปดาห์ละ 128 ชั่วโมง นพ.สงวน ได้คิดและเตรียมการเรื่องนี้ โดยได้ นพ.สุวัฒน์ กิตติดิลกกุล มาช่วยทำเรื่องนี้แบบ “เต็มเวลา” ใช้เวลาเตรียมการกันค่อนข้างยาวนาน ช่วงนั้น นพ.พรหมินทร์ เลิศสุริย์เดช ซึ่งเคยปฏิบัติงานกับ นพ.สงวน ได้ลาออกจากราชการในกระทรวงสาธารณสุขไปทำงานกับ พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร โดยรับหน้าที่ไปทำโครงการเคเบิลทีวี (ไอบีซี) ในกัมพูชา ทำจนเสร็จโครงการกลับมาประเทศไทย มาเยี่ยม “พี่ๆ น้องๆ ในกระทรวงสาธารณสุข” ตอนนั้นโครงการของ นพ.สงวน เรื่องนี้ยังศึกษาและเตรียมการไม่เสร็จ นพ.พรหมินทร์ ยัง “แซว” ว่า “ผมไปติดตั้งไอบีซีทั่วกัมพูชาทั้งประเทศเสร็จแล้ว พี่ๆ ยังคุยเรื่องนี้ไม่เสร็จอีกหรือ”

ตอนนั้นยังทำ “ไม่เสร็จ” และไม่พร้อมเริ่มโครงการจริงๆ เพราะต้องทำด้วยความรอบคอบ แต่ในที่สุดก็เริ่มโครงการได้ ซึ่งโครงการนี้ได้ผลดีมาก เพราะทำให้แพทย์พยาบาลที่อยู่เวรขยันขึ้นมาก คนไข้นอกเวลาได้รับบริการรวดเร็วขึ้นมาก โรงพยาบาลจังหวัดขนาดกลางหรือขนาดย่อมจำนวนมากที่มักส่งต่อคนไข้นอกเวลาไปโรงพยาบาล “ศูนย์” ในจังหวัดใกล้เคียงเป็นประจำ เปลี่ยนเป็น “ขยัน” ทำผ่าตัดเองเพิ่มขึ้นมาก ทีมพยาบาลเวรห้องผ่าตัดเมื่อถูกตามจะขึ้นมาช่วยผ่าตัดอย่างกระตือรือร้น ผ่าเสร็จยังอยากช่วยผ่าตัดต่อ โดยมีการติดตามคนไข้ที่รอ “ติดตามสังเกตอาการ” อยู่ในหอผู้ป่วย ถามแพทย์ว่า “รายที่เฝ้าสังเกตอาการในตึกนั้น อาการชัดเจน เอามาทำผ่าตัดได้หรือยัง” และหลายคนได้ค่าตอบแทนแต่ละเดือนมากกว่าเงินเดือนประจำเสียอีก

โครงการนี้ได้ผลมากกับโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชนได้ “อานิสงส์” จากโครงการนี้น้อย เพราะปัญหาแตกต่างกัน

โครงการนี้ประสบผลสำเร็จ เพราะเป็นมาตรการสมัครใจไม่บังคับ ค่าตอบแทนตามอัตราตายตัวไม่ถูกกระทบ แต่จะได้ค่าตอบแทนเพิ่มขึ้นถ้าทำงานมากจนคำนวณแล้วเกินอัตราตายตัว ถ้าทำน้อยกว่าก็ได้ค่าตอบแทนไม่น้อยกว่าเดิม

แต่โครงการนี้ก็มี “โรคแทรกซ้อน” อยู่บ้าง เพราะเกิดกรณีไม่ทำผ่าตัด “ในเวลาราชการ” ซึ่งไม่มี “ค่าตอบแทนตามปริมาณงาน” จึงรอไปทำผ่าตัดนอกเวลาแทน จนบางรายเกิดโรคแทรกซ้อนเพราะผ่าช้าไป

น่าคิดว่าทำไมกรณีพีฟอร์พีที่รัฐมนตรีและปลัดกระทรวงสาธารณสุข “สั่งให้ทำ” ในเวลานี้ เหตุใดจึงถูกต่อต้านรุนแรงนัก