แค่เรื่องเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายทำไมแพทย์ชนบทถึงต้องไล่รัฐมนตรี

วัตถุประสงค์สำคัญของเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย หรือเบี้ยกันดาร คือ การสร้างแรงจูงใจให้แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร พยาบาล และบุคลากรวิชาชีพด้านสุขภาพเพื่อให้ทำงานในชนบทให้ยาวนานที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

เมื่อการคิดคำนวณอัตราการจ่ายเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายจึงใช้ปัจจัยหลัก 2 ปัจจัย คือ ความกันดารของพื้นที่ และจำนวนปีที่อยู่ในโรงพยาบาลชุมชน

การเพิ่มอัตราเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายตามความกันดารของพื้นที่นั้น ก็เพื่อตอบโจทย์ที่มีบุคลากรวิชาชีพสุขภาพจำนวนไม่มากนักที่อาสาไปอยู่ไกลๆ ในชนบท

ดังนั้น ใครที่เสียสละไปอยู่ยิ่งไกลปืนเที่ยง ไปอยู่ในอำเภอที่มีความเจริญยิ่งน้อย ยิ่งควรได้มาก ส่วนการเพิ่มเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายตามระยะเวลาที่อยู่ทำงานในโรงพยาบาลชุมชน ก็เพื่อแก้ปัญหาการหมุนเวียนอย่างรวดเร็วของวิชาชีพสุขภาพ โดยเฉพาะแพทย์ ทันตแพทย์ ที่มาทำงานเพียงปีหรือ 2 ปี ก็ย้ายออกไปทำงานในเมือง หรือไปเรียนต่อเป็นแพทย์เฉพาะทาง

ดังนั้น ใครยิ่งอยู่นานจนเป็นเสาหลักของผู้ให้บริการสุขภาพในระดับอำเภอ ก็จะยิ่งได้รับเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายมากขึ้น

วิธีคิดของการเกิดขึ้นของเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายนั้น แม้จะไม่ได้ใช้ตัวภาระงานหรือปริมาณงานมากำกับโดยตรง แต่ก็มีการกำกับด้วยจำนวนวันทำการที่ต้องมีในแต่ละเดือน คือ ต้องทำงานมากกว่า 15 วันทำการ จึงได้รับเบี้ยเลี้ยงในเดือนนั้นๆ ซึ่งถือเป็นการกำกับโดยวิธีคิดแบบภาระงานที่ไม่ซับซ้อน

เหตุผลสำคัญของวิธีคิดของการให้เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายที่ไม่มีการคิดภาระงาน ก็เพราะเข้าใจในบริบทของความเป็นโรงพยาบาลชุมชนและสถานีอนามัย เพราะโรงพยาบาลชุมชนมีแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร รวมทั้งพยาบาลจำนวนไม่มากนัก เฉลี่ยจำนวนแพทย์และเภสัชกรประมาณ 35 คน ทันตแพทย์ 23 คน

เป้าประสงค์ในการให้เกิดการทำงานเป็นทีม ช่วยกันทำงาน เป็นวัฒนธรรมองค์กรที่สำคัญ ไม่ใช่วัฒนธรรมงานแลกเงิน หรืองานใครงานมัน

อีกทั้งด้วยขนาดองค์กรที่เล็ก งานส่วนใหญ่คืองานบริการตรวจรักษาผู้ป่วย ซึ่งไม่ว่าผู้ป่วยจะมากหรือจะน้อยก็ต้องช่วยกันตรวจรักษาให้หมด ยากที่จะปฏิเสธการทำงานได้ ยิ่งใกล้ชิดกับชุมชนยิ่งยากที่จะปฏิเสธการดูแลผู้ป่วย

งานด้านสุขภาพมีความซับซ้อน ไม่เหมือนงานหน้าร้านเซเว่นฯ ที่นับผลงานง่าย หากจะคิดให้ยุติธรรมต้องมีระบบการคิดภาระงานที่ซับซ้อนยุ่งยากใช้แรงมาก ซึ่งไม่สอดคล้องกับบริบทของโรงพยาบาลชุมชนและสถานีอนามัย เอาเวลาไปทำงานดูแลผู้ป่วยไม่ดีกว่าหรือ เราไม่มีวิธีอื่นที่ดีกว่าในการเสริมพลังให้คนทำงานแล้วหรือ

เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเป็นเครื่องมือสำคัญยิ่งชิ้นที่สองของการแก้ปัญหาขาดแคลนบุคลากร โดยเฉพาะแพทย์และทันตแพทย์ในชนบท เครื่องมือชิ้นแรกที่ได้ผลอย่างยิ่ง คือ การบังคับใช้ทุน 3 ปี ซึ่งเป็นมาตรการที่นำมาใช้ตั้งแต่ปี 2516 ด้วยค่าปรับ 4 แสนบาท ตั้งแต่บัดนั้นที่ราคาทองคำเพียงราคาบาทละ 400 บาท หรือเท่ากับการปรับด้วยทองคำน้ำหนัก 1,000 บาททีเดียว แต่หลังจากนั้นก็ไม่ได้มีการปรับอัตราค่าปรับอีกเลย

การเพิ่มเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายสำหรับวิชาชีพสุขภาพที่ทำงานในชนบทตั้งแต่ปี 2548 เป็นต้นมานั้น สามารถเติมเต็มการแก้ปัญหาการขาดแคลนแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร และพยาบาลวิชาชีพในโรงพยาบาลชุมชนและสถานีอนามัยได้ดีพอสมควร อย่างน้อยก็จูงใจให้อยู่ชนบทนานขึ้น ซึ่งมีผลอย่างมากต่อการพัฒนาคุณภาพบริการ

คนชนบทก็ต้องการหมอที่อยู่ประจำเป็นเวลานาน รู้จักสนิทสนมคุ้นเคย เข้าใจบริบทชุมชน ไม่ใช่ต้องการแต่หมอใหม่ที่มาหมุนเวียนเปลี่ยนไปทุกปี และเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเป็นเครื่องมือสำคัญที่ตอบโจทย์นี้ได้

การยกเลิกหรือลดเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย แล้วทดแทนด้วยการจ่ายตามภาระงานหรือเบี้ยขยัน หรือที่เรียกหรูๆ ว่า P4P จึงไม่ใช่คำตอบที่สอดคล้องกับบริบทของโรงพยาบาลชุมชนในวันนี้

สำหรับโรงพยาบาลชุมชนและสถานีอนามัยแล้ว การคงเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายไว้เช่นเดิม แล้วค่อยๆ พัฒนาระบบการจ่ายเบี้ยขยันขึ้นเป็นกลไกเสริมแรงสำหรับการทำงานที่มีปริมาณงานมากด้วยระบบอาสาคือสิ่งที่เหมาะสมกว่า

ณ วันนี้ หากสามารถพิสูจน์ได้ว่ากลไกการจ่ายเบี้ยขยันสามารถตอบโจทย์ในการดำรงแพทย์ ทันตแพทย์ และวิชาชีพอื่นให้คงอยู่ในชนบทหรือโรงพยาบาลชุมชนและสถานีอนามัยได้แน่ จึงค่อยประกาศใช้ ซึ่ง ณ วันนี้ ความเชื่อมั่นว่าเบี้ยขยันจะสามารถดำรงแพทย์ ทันตแพทย์ อยู่ในชนบทนั้นยังไม่มี เพราะจะทำงานที่โรงพยาบาลชุมชนหรือในเมืองใหญ่ก็ได้เบี้ยขยันเหมือนกัน เมื่อได้เหมือนกันแล้วจะมาขยันในชนบทไปทำไม อยู่ในเมืองไม่ดีกว่าหรือ

สุดท้ายด้วยนโยบายและมาตรการที่ผิดๆ นี้ คนชนบทก็จะรับกรรม เพราะการขาดแคลนบุคลากรในชนบทจะตามมา

อย่างไรก็ตาม ชมรมแพทย์ชนบทไม่ได้ขัดข้องกับการใช้เบี้ยขยันในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป ซึ่งเป็นสถานที่ทำงานที่คนอยากย้ายเข้าไปอยู่ เพราะอยู่ในเมืองมีความเจริญ ลูกได้เรียนโรงเรียนดีๆ สะดวกในการทำคลินิก หรือทำงานพิเศษในโรงพยาบาลเอกชน

การจ่ายตามภาระงานจึงเป็นความสอดคล้องกับบริบทของสถานพยาบาลในเขตเมือง ซึ่งเป็นคนละบริบทกับโรงพยาบาลชุมชน

เป้าหมายสำคัญของกระทรวงสาธารณสุข คือ การสนับสนุนให้ทุกวิชาชีพสุขภาพทำงานในชนบทให้นานขึ้น โดยปัจจุบันมีเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเป็นเครื่องมือสำคัญ

แต่บัดนี้เสมือนว่ารัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุขกำลังมึนหนัก เอาการประกาศใช้เบี้ยขยันเป็นเป้าหมาย หลงลืมเป้าหมายที่แท้จริง คือ การสร้างระบบที่จูงใจให้ทุกวิชาชีพสุขภาพทำงานได้อย่างมีความสุขในชนบท ทำหน้าที่ดูแลคนไข้ ดูแลชุมชนที่ขาดโอกาส เมื่อเครื่องมือเบี้ยขยันไม่ตอบเป้าหมาย ก็ไม่ควรถือทิฐิ ถือศักดิ์ศรีมุ่งเอาชนะดันทุรังผลักดันต่อไป

เมื่อรัฐมนตรีประดิษฐ สินธวณรงค์ ดันทุรังเดินหน้าด้วยมิจฉาทิฐิ ไม่สนใจผลกระทบที่จะทำให้ระบบการดูแลสุขภาพคนชนบทถอยหลังลงคลอง ชมรมแพทย์ชนบทจึงต้องรักษาโรคที่ต้นเหตุด้วยการขอเปลี่ยนตัวรัฐมนตรี