มองอนาคตหลักประกันสุขภาพแห่งชาติด้วยความห่วงใย(4)

มีผู้เสียประโยชน์ หรือเกรงว่าจะเสียประโยชน์ 5 กลุ่ม ได้แก่ 1)

โดย..นพ.วิชัย โชควิวัฒน 

ผู้บริหารระดับสูงที่ไม่ต้องการสูญเสียอำนาจในกระทรวงสาธารณสุข 2) บริษัทยาข้ามชาติ 3) ธุรกิจโรงพยาบาลเอกชน 4) ผู้มีผลประโยชน์ทับซ้อนในแพทยสภา 5) นักการเมืองที่ฉ้อฉล

กลุ่มแรก คือ ผู้บริหารระดับสูงที่ไม่ต้องการสูญเสียอำนาจในกระทรวงทั้งในส่วนกลางและส่วนภูมิภาค

เดิมงบประมาณด้านสาธารณสุขส่วนใหญ่จัดสรรให้กระทรวงสาธารณสุขโดยตรง ทำให้ผู้บริหารมี “อำนาจ” ในการใช้งบประมาณ ซึ่งผู้บริหารส่วนใหญ่จะชอบ เพราะมีเงินผ่านมือเป็นจำนวนมาก นอกจากสามารถจัดสรรให้แก่หน่วยงานต่างๆ ได้โดยสุจริตแล้ว ยังมีช่องทางให้ผู้บริหารบางคนสามารถจัดสรรงบประมาณตาม “ความชอบความชัง” รวมทั้งอาจเป็นโอกาสให้ทุจริตได้ด้วย

เมื่อเริ่มนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ผู้บริหารบางคนในกระทรวงสาธารณสุขไม่ต้องการสูญเสียอำนาจในการใช้งบประมาณ จึงพยายามต่อสู้ขัดขวางอย่างเต็มที่ ทำให้ต้องมีการประนีประนอมโดยเขียนไว้เป็นบทเฉพาะกาลให้กระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้บริหารงบประมาณก้อนนี้เองเป็นเวลา 3 ปี เมื่อใกล้หมดระยะเวลาจะหมดบทเฉพาะกาล ผู้บริหารกลุ่มหนึ่งพยายามผลักดันและโน้มน้าวให้รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขขณะนั้น คือ พินิจ จารุสมบัติ เสนอยืดบทเฉพาะกาลออกไป โชคดีของประเทศชาติและประชาชนที่พินิจ “อ่านเกมทะลุ” และยึดประโยชน์ของประชาชนเป็นที่ตั้ง ไม่ทำอะไรกับบทเฉพาะกาล เมื่อครบกำหนด 3 ปี อำนาจบริหารเงินก้อนนี้ก็ตกไปอยู่ในมือ สปสช.อย่างเต็มที่

ภายหลังจากหมดบทเฉพาะกาล นพ.สงวน ซึ่งได้เตรียมการล่วงหน้าไว้อย่างดี ในเดือน ต.ค. ซึ่งเป็นเดือนเริ่มต้นงบประมาณประจำปี สปสช.สามารถแจ้งการจัดสรรงบประมาณตรงถึงโรงพยาบาลทุกแห่งได้หมด ประกาศในเว็บไซต์เพื่อความโปร่งใสให้เป็นที่รับรู้ทั่วกันว่ามีหลักเกณฑ์ในการจัดสรรอย่างไร และโรงพยาบาลใหนจะได้รับงบประมาณเท่าไร ประโยชน์จึงเกิดขึ้นกับประชาชน เพราะเม็ดเงินกระจายไปถึงโรงพยาบาล ซึ่งเป็นจุดที่ประชาชนไปรับบริการโดยตรง ผู้บริหารไม่ต้องไปเอาอกเอาใจ “เจ้านาย” เพื่อดึงงบประมาณเข้าสู่หน่วยงานของตน สามารถใช้เวลาไปในการบริการประชาชนได้มากขึ้น

ข้อสำคัญเงินที่โรงพยาบาลต่างๆ ได้รับจากสปสช.จะเปลี่ยนสถานะจาก “เงินงบประมาณ” เป็น “เงินบำรุง” ทำให้สามารถใช้ได้อย่างคล่องตัวมากขึ้น และไม่ต้องมีปัญหาต้องเร่งใช้เมื่อใกล้หมดปีงบประมาณด้วย

อันที่จริงงบประมาณที่ สปสช.ได้รับจะจัดสรรกลับไปให้หน่วยงานกระทรวงสาธารณสุขถึงร้อยละ 80 ที่เหลือกระจายให้แก่โรงพยาบาลต่างๆ ในสังกัดอื่น ได้แก่ โรงพยาบาลของโรงเรียนแพทย์ เหล่าทัพต่างๆ ตำรวจ และโรงพยาบาลเอกชนราว 50-60 แห่ง ที่เข้าร่วมโครงการ งบประมาณที่ใช้บริหารก็น้อยมาก ประมาณร้อยละ 1 ของเงินกองทุนทั้งหมดเท่านั้น

โดยระบบดังกล่าวนี้ผู้บริหารที่สุจริตและมุ่งประโยชน์ของประชาชนควรพอใจ เพราะจะได้มีเวลาในการพัฒนาระบบบริการได้ดียิ่งขึ้น แต่ผู้บริหารจำนวนหนึ่งไม่ชอบ เพราะรู้สึกว่าสูญเสียอำนาจและไม่สามารถบริหารเงินได้โดยตรง จึงทำให้มีความพยายาม “ยื้อแย่ง” อำนาจกลับคืนโดยต่อเนื่อง มีการออกข่าวโจมตีการบริหารเงินของ สปสช.ด้วยข้อมูลเท็จเป็นส่วนมาก เช่น 1) การออกข่าวว่าโรงพยาบาลจะ “เจ๊ง” จำนวนมากเมื่อปี 2 ปีที่ผ่านมา ทั้งๆ ที่ความเป็นจริงโรงพยาบาลบางแห่งมีเพียงปัญหาสภาพคล่องในบางช่วงของปีงบประมาณเท่านั้น และปัญหาสภาพคล่องเกิดจากนำเงินบำรุงโรงพยาบาลไปใช้จ่ายเป็นค่าตอบแทนกว่า 4,000 ล้านบาท เมื่อได้ชดเชยจากเงินงบประมาณ ปัญหานี้ก็คลี่คลายไป และความจริงแล้วปัญหาโรงพยาบาล “เจ๊ง” ขณะที่โรงพยาบาลหลายแห่ง “ร่ำรวย” เกิดมากในช่วง 3 ปีแรกที่กระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้บริหารเงินเองตามบทเฉพาะกาล 2) การออกข่าวโจมตีเรื่องเงิน “ค้างท่อ” ที่ สปสช. ทั้งๆ ที่เป็นเงินรอจ่ายต่อเมื่อได้รับรายงานผลการทำงาน เป็นต้น

ในส่วนภูมิภาค ความไม่พอใจต่อ สปสช.เกิดขึ้นจาก 2 เรื่องใหญ่ เรื่องแรก คือ การตัดสินใจปฏิรูประบบ โดยจัดสรรงบประมาณแบบ “รวมเงินเดือน” ทำให้โรงพยาบาลหลายแห่งที่แต่เดิมมีบุคลากรมาก ต้องหาทางลดจำนวนลง ที่เรียกกันว่าให้ “รีดไขมัน” เพื่อให้เม็ดเงินกระจายไปอย่างเป็นธรรมตามจำนวนประชากรในพื้นที่ การตัดสินใจปฏิรูปในเรื่องนี้ แม้ถูกต้องตามหลักการ แต่ได้สร้างความไม่พอใจให้แก่ผู้บริหารจำนวนหนึ่ง เพราะเมื่อมีการเสนอของบ “ฉุกเฉิน” (Contingency Fund) โดยอ้างว่าโรงพยาบาลจะเจ๊ง จะอยู่ไม่ได้ ทีมงานของส่วนกลางก็มีการจัดตั้งทีมนักวิชาการวิเคราะห์ตัวเลขโดยละเอียด เป็นรายโรงพยาบาล หลายแห่งจึงไม่ได้เงินตามที่ขอ เพราะตัวเลขมันฟ้อง ว่ายังอยู่ได้สบาย ปัญหานี้สร้างความไม่พอใจสะสมมาโดยต่อเนื่อง

เรื่องที่สอง ที่สร้างความไม่พอใจ คือ การที่ สปสช.สร้างระบบจูงใจให้เจ้าหน้าที่บริการประชาชนเพิ่มขึ้น โดยการจ่ายค่าตอบแทนอย่างเฉพาะเจาะจง เช่น การจ่ายค่าตอบแทนเพื่อเร่งรัดการผ่าตัดต้อกระจก ผ่าตัดหัวใจ การผ่าตัดวางท่อล้างไตทางช่องท้อง การรักษาผู้ป่วยฉุกเฉิน และการผ่าตัดนิ่ว เป็นต้น ทำให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการได้เพิ่มขึ้นอย่างมาก เช่น สามารถผ่าตัดตาต้อกระจกได้ถึงปีละกว่า 1 แสนราย

ระบบดังกล่าวนี้ทำให้ผู้บริหารมีความรู้สึกว่าถูกแทรกแซง แม้ว่าประโยชน์จะเกิดแก่ประชาชนอย่างชัดเจน