หลากหลายแนวคิดและแนวทางเรื่องวัคซีนโควิด-19 (11)

นายแพทย์วิชัย  โชควิวัฒน

**************************

การศึกษาอุบัติการณ์ของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเดนมาร์กที่ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์แลนเซตฉบับออนไลน์เมื่อวันที่ 30 มีนาคม 2564 เป็นการศึกษาที่มีความน่าเชื่อถือสูง เพราะศึกษาจากฐานข้อมูลการลงทะเบียนผู้ป่วยแห่งชาติของเดนมาร์ก (Danish National Patient Registry) ร่วมกับระบบข้อมูลทะเบียนราษฎร์ (Danish Civil Registration System) ข้อมูลจึงมีความน่าเชื่อถือสูงทั้งข้อมูลประชากรและข้อมูลผู้ป่วย ส่วนข้อมูลผู้ป่วยลิ่มเลือดอุดตันในยุโรปที่นำมาศึกษา ก็เป็นข้อมูลจากการเฝ้าระวังความปลอดภัยการใช้ยาของยุโรปที่มีชื่อว่า EudraVigilance ซึ่งเป็นข้อมูลสาธารณะที่ประชาชนทั่วไปสามารถเข้าถึงได้

ระบบเฝ้าระวังความปลอดภัยจากการใช้ยาของยุโรป (EudraVigilance) ชื่อเต็มคือ ระบบเฝ้าระวังความปลอดภัยของหน่วยงานควบคุมยาของสหภาพยุโรป (European Union Drug Regulating Authorities Phamacovigilance) เป็นเครือข่ายที่ทำหน้าที่ประมวลผลข้อมูลของยุโรปและระบบการจัดการเพื่อการรายงานและประเมินผลอาการไม่พึงประสงค์ที่น่าสงสัยจากการใช้ยา ทั้งที่ได้ขึ้นทะเบียนแล้วและที่อยู่ในระหว่างการทดสอบหรือศึกษาวิจัยในมนุษย์ ในเขตเศรษฐกิจยุโรป (European Economic Area : EEA) หน่วยงานกลางที่รับผิดชอบระบบนี้คือองค์การยาแห่งยุโรป (European Medicines Agency : EMA) เรียกย่อๆ ว่า อย.ยุโรป โดยทำหน้าที่ในนามของเครือข่าย อย.ในสหภาพยุโรป (European Union : EU)

ระบบเฝ้าระวังการใช้ยาของยุโรป มีบทบาทหน้าที่ ดังนี้ (1) แลกเปลี่ยนข้อมูลทางอิเล็กทรอนิกส์ของรายงานความปลอดภัยเฉพาะราย (Individual Case Safety Reports : ICSR) ตามข้อกำหนดในสภาบรรสานสากล (International Council on Harmonization) ข้อ E2B (ICH E2B specifications) ซึ่งประกอบด้วย 2 ส่วน คือ (1.1) ส่วนเฝ้าระวังความปลอดภัยของการวิจัยในมนุษย์ในยุโรป (EudraVigilance Clinical Trial Module : EVCTM) ซึ่งดูแลความปลอดภัยกรณีอาการไม่พึงประสงค์ชนิดร้ายแรงที่น่าสงสัยและไม่คาดคิดมาก่อน (Suspected Unexpected Serious Adverse Reactions : SUSARS) ในการวิจัยทางคลินิก (1.2) ส่วนเฝ้าระวัง ความปลอดภัย หลังจากยาได้ขึ้นทะเบียนแล้ว (EudraVigilance Post-Authorization Module : EVPM for post-authorization ICSRs)

(2) การตรวจพบแต่เนิ่นๆ กับสัญญาณความปลอดภัยที่เป็นไปได้ในยาที่ใช้ในมนุษย์ที่ออกสู่ท้องตลาดแล้ว (Early detection of possible safety signals from marketed drugs for human use) (3) การกำกับดูแลและการประเมินผลอย่างต่อเนื่องกรณีที่อาจมีปัญหาเรื่องความปลอดภัยจากรายงานอาการไม่พึงไม่ประสงค์ (Continuous monitoring and evaluation of potential safety issues in relation to reported adverse reactions) และ (4) กระบวนการตัดสินใจ บนพื้นฐานความรู้ที่กว้างขึ้นเกี่ยวกับข้อมูลอาการไม่พึงประสงค์ของยา (Decision-making process, based on a broader knowledge of the adverse reaction profile of drugs)

จะเห็นว่าสหภาพยุโรปมีระบบเฝ้าระวังความปลอดภัยของยาอย่างเข้มงวดและเข้มแข็งมาก วัคซีนโควิด-19 จะมีการเฝ้าระวังโดยระบบดังกล่าวนี้ ทั้งในขั้นตอนของการทดสอบในมนุษย์ทั้ง 3 ระยะ และหลังขึ้นทะเบียนและนำไปใช้ในมนุษย์แล้ว

วัคซีนโควิด-19 ทุกชนิด เป็นชีววัตถุ (biological products) ซึ่งเป็นยาประเภทหนึ่ง จึงอยู่ภายใต้ระบบ เฝ้าระวังความปลอดภัยอย่างต่อเนื่องตั้งแต่เริ่มทดสอบในมนุษย์ระยะที่ 1  ตลอดจนยาที่ขึ้นทะเบียนจำหน่ายในท้องตลาดแล้ว ปัจจุบันวัคซีนโควิด-19 ทุกชนิดได้รับการขึ้นทะเบียน “อย่างมีเงื่อนไข” คือให้ใช้เฉพาะกรณีฉุกเฉิน (Emergency use) จึงอยู่ในการเฝ้าระวังความปลอดภัยอย่างเข้มงวด

ข้อมูลการศึกษาของเดนมาร์กในส่วนของรายงานอาการไม่พึงประสงค์ ซึ่งครอบคลุมเรื่องลิ่มเลือดอุดตัน จึงเป็นข้อมูลที่เชื่อถือได้สูง

อย่างไรก็ดี โดยที่ข้อมูลที่ “เปิดเผยต่อสาธารณะ” ที่ผู้ศึกษาวิจัยนำมาใช้วิเคราะห์ ยังขาดรายละเอียดสำหรับการวิเคราะห์เชิงลึกอีกมาก นักวิจัยจึงได้เขียนไว้อย่างชัดเจนในรายงานนี้ถึงข้อจำกัดต่างๆ ดังนี้

ประการแรก รายงานของระบบเฝ้าระวังความปลอดภัยยาของยุโรปที่ “เปิดเผยต่อสาธารณะ” ของผู้รับวัคซีนของแอสตราเซเนกา ยังไม่มีข้อมูลเรื่องเพศและกลุ่มอายุ. ในเดนมาร์ก 99% ของผู้รับวัคซีนนี้เป็นเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ซึ่งมีอายุเฉลี่ย 47 ปี. 82.2% เป็นผู้หญิง. ข้อมูลนี้มีความสำคัญ เพราะมีข้อมูลต่อมาพบว่า อุบัติการณ์ของลิ่มเลือดอุดตันในผู้รับวัคซีนของแอสตราเซเนกา พบเพิ่มขึ้นในคนอายุน้อยโดยเฉพาะในผู้หญิง ทำให้บางประเทศมีการกำหนดอายุของผู้ใช้วัคซีนนี้

ประการที่สอง ข้อมูลระยะเวลาการเกิดลิ่มเลือดอุดตันกับวันที่รับวัคซีน ยังไม่ปรากฏต่อสาธารณะ ทำให้รายงานฉบับนี้ ไม่สามารถวิเคราะห์ความสัมพันธ์ของอาการที่เกิดกับวัคซีนได้ ซึ่งข้อมูลเหล่านี้มีอยู่แล้วในฐานข้อมูล ทำให้มีการวิเคราะห์ความสัมพันธ์ได้แล้วในเวลาต่อมา และพบว่าน่าจะมีความสัมพันธ์กับการฉีดวัคซีนนี้โดยเฉพาะในกลุ่มประชากรอายุไม่มาก ทำให้บางประเทศมีการจำกัดอายุผู้รับวัคซีนนี้ แต่บางประเทศยังคงไม่จำกัด เพราะอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นน้อยมาก ถือว่าถ้าเพิ่มความเสี่ยงในประชากรบางกลุ่มก็น้อยมาก โดยเฉพาะเมื่อเทียบกับความเสี่ยงจากโรคโควิด-19

ประการที่สาม ยังขาดข้อมูลรายละเอียดของอาการของผู้ที่เกิดลิ่มเลือดอุดตันในผู้ได้รับวัคซีนของแอสตราเซเนกา ทำให้รายงานชิ้นนี้ยังไม่มีการวิเคราะห์ประเด็นนี้ แต่มีข้อน่าสังเกตที่ระบบรายงานการเกิดขึ้นของภาวะ ที่ปกติพบน้อย (rare) คือ ภาวะลิ่มเลือดเกิดหลายแห่ง (multiple thrombosis) เลือดออก (bleeding) และเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) ซึ่งคล้ายภาวการณ์แข็งตัวของเลือดแบบกระจายภายในหลอดเลือด (disseminated intravascular coagulation) ชื่อย่อคือ ดีไอซี (DIC) ภาวะดังกล่าวมีรายงานในผู้รับวัคซีนของแอสตราเซเนกาที่แข็งแรงและเกิดขึ้นช่วงไม่นาน หลังได้รับวัคซีน ภาวะดังกล่าวนี้เป็นข้อห่วงใยที่ทำให้บางประเทศถึงขั้นระงับการฉีดวัคซีนนี้ หรือจำกัดการใช้ แม้ อย. ยุโรปจะยืนยันเรื่องความปลอดภัยของวัคซีนนี้ ในช่วงก่อนการรายงานนี้ แต่ต่อมาเมื่อวันที่ 8 เมษายน 2564 อย.ยุโรปก็ประกาศให้แต่ละประเทศสมาชิกใช้ดุลพินิจเรื่องนี้ตามความเหมาะสมและบริบทของแต่ละประเทศ

ประการที่สี่ แม้ระบบเฝ้าระวังความปลอดภัยของ อย.ยุโรป จะเข้มแข็งมาก แต่รายงานต่างๆ มีลักษณะเป็นการรายงานโดยสมัครใจ (spontaneous reporting) อุบัติการณ์ของภาวะลิ่มเลือดอุดตันจำนวน 30 ราย ตามรายงานนับถึง วันที่ 10 มีนาคม 2564 น่าจะต่ำกว่าความเป็นจริง

ประการที่ห้า ค่าคาดประมาณอุบัติการณ์ของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเดนมาร์กตามรายงานนี้ วิเคราะห์จากอัตราอุบัติการณ์ในเดนมาร์ก จึงไม่อาจสะท้อนอุบัติการณ์ในประเทศอื่นๆ แต่การศึกษาอุบัติการณ์ของโรคนี้ในประเทศอื่นๆ ก่อนหน้านี้ พบอัตราไม่แตกต่างจากในเดนมาร์d

ประเด็นสำคัญที่ต้องติดตามต่อไปคือ เรื่อง ดีไอซี และอุบัติการณ์ของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในกลุ่มประชากรอายุไม่มาก โดยเฉพาะในผู้หญิง

ข้อสรุปของ อย.ยุโรป เมื่อวันที่ 18 มีนาคม 2564 จึงออกมาว่า “ประโยชน์ (ของวัคซีนนี้) ยังคงมีน้ำหนักเหนือกว่าความเสี่ยงต่างๆ แม้อาจเป็นไปได้ที่จะมีความเชื่อมโยงของภาวะลิ่มเลือดที่พบน้อยกับภาวะเกล็ดเลือดต่ำ”

ข้อสรุปนี้ เป็นข้อสรุป ณ วันที่ 18 มีนาคม 2564 ทุกฝ่ายยังคงต้องติดตามเฝ้าระวังต่อไป