ข้อเข่าเสื่อม รักษาได้โดยไม่ต้องใช้ยา (5)

นายแพทย์วิชัย โชควิวัฒน

หลังคำตัดสินของศาลปกครองกลางในคดีเกี่ยวกับยากลูโคซามีน เมื่อวันที่ 26 ก.พ. 2558 และคำพิพากษามีผลหลังมีประกาศสำนักงานศาลปกครองในราชกิจจานุเบกษา เมื่อ 20 พ.ค. 2558 คดีถึงที่สุดเพราะกระทรวงการคลังมิได้อุทธรณ์ มีนักวิชาการได้เขียนบทความแสดงความเห็นทางวิชาการต่อคดีนี้ตีพิมพ์ในวารสารวิชาการของมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด ชื่อ "ระบบสุขภาพกับการปฏิรูป" (Health System & Reform) ฉบับ พ.ศ. 2559 เป็นบทวิจารณ์ (Commentary) ชื่อ "การตัดสินเรื่องสิทธิประโยชน์และศาล : ทรรศนะด้านสาธารณสุข กรณีการเบิกจ่ายค่ายากลูโคซามีนในประเทศไทย" (Coverage Decisions and the Court : A Public Health Perspective on Glucosamine Reimbursement in Thailand) มีเนื้อหาน่าสนใจ จึงขอสรุปประเด็นสำคัญมาเพื่อผู้เกี่ยวข้องได้พิจารณาต่อไป

ในบางประเทศ ศาลพิจารณาเฉพาะประเด็นเรื่องความยุติธรรมและความโปร่งใสในกระบวนการจัดลำดับความสำคัญ โดยไม่พิจารณาตัดสินในประเด็นของทางเลือกเทคโนโลยีบางอย่าง มีข้อน่าสังเกตคือ ในบางกรณีผู้ป่วยเฉพาะรายหรือแม้ในนามสมาคม ได้รับการหนุนหลังจากธุรกิจยาในการฟ้องร้องต่อศาลเพื่อบีบบังคับให้รัฐบาลจ่ายค่ายาราคาแพงให้

โดยที่กรณีของกลูโคซามีน อาจนำไปสู่การเรียกร้องการใช้ยาหรือเทคโนโลยีการรักษาราคาแพงอย่าง อื่นๆ ผู้เขียนบทความจึงเสนอให้มีการพิจารณาขอบเขต บทบาท และอำนาจศาลในการพิจารณาเรื่องเหล่านี้ โดยศึกษาบทเรียนจากประเทศต่างๆ โดยไม่ว่ากรณีจะเป็นเช่นไรก็ตาม ฝ่ายที่เกี่ยวข้องรวมทั้งศาลควรมีความเข้าใจอย่างถ่องแท้ ถึงความซับซ้อนของระบบสุขภาพของประเทศ โดยได้เสนอประเด็นต่างๆ เพื่อพิจารณา ดังนี้

ประเด็นแรก สิทธิรักษาพยาบาลข้าราชการมาจากภาษีอากรของคนทั้งประเทศ มิใช่มาจากการร่วมจ่ายโดยตรงของข้าราชการ ระบบดังกล่าวมีการใช้จ่ายเงินเกินสมควรไปมากแล้วจากการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติและยาชื่อการค้าราคาแพง (รายจ่ายต่อหัวในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ สูงกว่าหลักประกันสุขภาพถึง 4 เท่า) จึงควรประหยัดงบประมาณจากการจ่ายเป็นค่ายาที่ได้มีการพิสูจน์แล้วว่า ไม่มีประสิทธิผลและไม่มีความคุ้มค่า งบประมาณที่ประหยัดได้ สามารถนำไปลงทุนสำหรับบริการที่พิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิผลและคุ้มค่ากว่า

ประเด็นที่สอง แม้แนวทางเวชปฏิบัติจะทำขึ้นโดยองค์กรวิชาชีพ แต่น่าพิจารณาว่าศาลควรนำไปใช้พิจารณาตัดสินเรื่องการครอบคลุมสิทธิประโยชน์ของการรักษาที่ยังมีประเด็นย้อนแย้ง ในเรื่องประโยชน์และความคุ้มค่าหรือไม่ เพราะแนวทางเวชปฏิบัติ มีวัตถุประสงค์สำคัญเพื่อให้แพทย์ใช้พิจารณาในการดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นรายๆ ไป การพิจารณาเรื่องสิทธิประโยชน์ในภาพรวมจะต้องพิจารณาทั้งประเด็นทางสังคม จริยธรรม

ความเป็นธรรมในสังคมระหว่างกลุ่มผู้ป่วยและเศรษฐศาสตร์ในระดับ "ประชากร" มิใช่กับผู้ป่วยเฉพาะราย นอกจากนี้ การจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติโดยองค์กรวิชาชีพไม่ได้มีกระบวนการทบทวนภายนอก (External peer review) รวมทั้งไม่มีความชัดเจนเกี่ยวกับความโปร่งใสในกระบวนการการจัดทำ ไม่มีมาตรการอย่างเข้มงวดในการป้องกันผลประโยชน์ทับซ้อน (Conflict of interest) ในกลุ่มผู้จัดทำ การที่ศาลใช้แนวทางเวชปฏิบัติของกลุ่มวิชาชีพดังกล่าวมาเป็นบรรทัดฐานในการวินิจฉัยชี้ขาด จึงย่อมทำให้ขาดน้ำหนักของความน่าเชื่อถือ (Integrity) และความชอบธรรม

ประเด็นที่สาม จากการศึกษาทั้งในประเทศกำลังพัฒนาและพัฒนาแล้ว พบว่าแนวทางเวชปฏิบัติมีคุณภาพหลากหลายมาก มีแนวทางเวชปฏิบัติจำนวนมากคุณภาพต่ำ ไม่ได้มาตรฐาน มีปัญหามากมายในการพัฒนาแนวทางเวชปฏิบัติ เช่น ขาดข้อมูล ทำโดยผู้เชี่ยวชาญที่มีผลประโยชน์ทับซ้อน ขาดความเชี่ยวชาญในการประเมินผลหลักฐานทางวิชาการ ไม่มีระบบการทบทวนให้ทันสมัยอย่างสม่ำเสมอ และไม่มีส่วนร่วมของผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย ก่อนนำแนวทางเวชปฏิบัติไปใช้ จึงควรมีการประเมินผลโดยองค์กรที่เชื่อถือได้เสียก่อน

ประเด็นที่สี่ กรณีของกลูโคซามีนมีการพิจารณารัฐธรรมนูญเฉพาะเรื่องสิทธิของข้าราชการตามมาตรา 78 (8) แต่มิได้มีการพิจารณาเรื่องความ เท่าเทียมตามมาตรา 51 (สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ใช้เงินแพงกว่าประกันสังคมและบัตรทองถึง 4-5 เท่า ซึ่งประเด็นดังกล่าวเป็นที่ถกเถียงอย่างกว้างขวางในสังคมไทยในเรื่องความเป็นธรรม และความเหมาะสมมานานกว่าทศวรรษแล้ว ศาลควรรับรู้ รับทราบข้อปัญหาเหล่านี้)

ประเด็นที่ห้า ในการพิจารณาตัดสินใจทางนโยบายเรื่องสิทธิประโยชน์ทางสุขภาพ คณะอนุกรรมการจัดทำบัญชียาหลักแห่งชาติเป็นองค์กรที่ควรได้รับความเชื่อถือสูงสุดที่ควรจะขอรับคำแนะนำในเรื่องสิทธิประโยชน์ด้านยา คณะอนุกรรมการดังกล่าวแต่งตั้งโดยคณะกรรมการนโยบายแห่งชาติด้านยา ที่มีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน มีเกียรติประวัติมายาวนานหลายทศวรรษ ในการกำหนดนโยบายและแนวทางให้แก่ผู้เกี่ยวข้องทางด้านการวิจัยและพัฒนายา ผู้ผลิตยา ผู้จำหน่ายยา การเข้าถึงและการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล ในทางปฏิบัติบัญชียาหลักแห่งชาติ เป็นเอกสารหลักในการอ้างอิง ทั้งเรื่องการครอบคลุมสิทธิประโยชน์เรื่องยา การจัดซื้อยา ราคาอ้างอิงยา และการประเมินผลการใช้ยา คณะอนุกรรมการมีทั้งความรู้ความเชี่ยวชาญในทางวิชาการ กระบวนการทำงาน การจัดการเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อน การจัดการอย่างเหมาะสมกับภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้อง คณะอนุกรรมการชุดนี้จึงควรเป็นผู้ที่ควรให้ความเชื่อถือในการพิจารณาเรื่องยา (กลูโคซามีนได้รับการพิจารณาและวินิจฉัยมิให้เป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ ด้วยเหตุผลที่สำคัญคือ "ไม่มีหลักฐานประสิทธิผลทางการรักษา")

ประเด็นที่หก ประสบการณ์ทางสากล พบว่า ในการพิจารณาหลักฐานทางวิชาการ แม้จากข้อมูลและหลักฐานทางวิชาการชุดเดียวกันผู้เชี่ยวชาญหลายคนอาจให้ความเห็นแตกต่างกันได้หลากหลาย จึงมีปัญหาเรื่องความน่าเชื่อถือ โดยที่ศาลมีข้อจำกัดในเรื่องเช่นนี้ จึงไม่ควรพิจารณาตัดสินในเรื่องตัวสิทธิประโยชน์ แต่ควรให้เป็นหน้าที่ขององค์กรที่เชื่อถือได้ ศาลควรพิจารณาตรวจสอบว่าการตัดสินใจเรื่องสิทธิประโยชน์และกระบวนการในการจัดทำหลักฐานเพื่อการพิจารณานั้นเป็นไปตามหลักธรรมาภิบาลหรือไม่