ข้อเข่าเสื่อม รักษาได้โดยไม่ต้องใช้ยา (3)

นายแพทย์วิชัย โชควิวัฒน

กรณีของยากลูโคซามีนนี้ กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลังเคยมีคำสั่งระงับการเบิกจ่ายในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการตามคำแนะนำของ "คณะกรรมการบริหารระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ" และคณะรัฐมนตรีมีมติเห็นชอบแล้ว ต่อมามีข้าราชการบำนาญฟ้องกระทรวงการคลังต่อศาลปกครองกลาง คดีหมายเลขดำที่ อ.231/2554 ให้เพิกถอนคำสั่งดังกล่าว ซึ่งศาลปกครองได้ใช้เวลา 4 ปี ในการพิจารณาและได้มีคำพิพากษา เมื่อวันที่ 26 ก.พ. 2558 คดีหมายเลขแดงที่ อ.502/2558 ให้เพิกถอนคำสั่งดังกล่าว

คดีนี้กรมบัญชีกลางไม่ได้อุทธรณ์ คดีจึงถึงที่สุดเช่นเดียวกับอีกคดีหนึ่งคือ คดีหมายเลขแดงที่ 503/2558 และศาลปกครองได้มีประกาศ เรื่อง "ศาลปกครองพิพากษาถึงที่สุดให้เพิกถอนกฎ" เมื่อวันที่ 19 พ.ค. 2558 มีผลตั้งแต่วันประกาศในราชกิจจานุเบกษา ซึ่งประกาศในวันรุ่งขึ้นคือ วันที่ 20 พ.ค. 2558

คดีนี้สืบเนื่องจากปัญหาค่าใช้จ่ายในระบบสวัสดิการข้าราชการเพิ่มสูงขึ้นมาก ดังปรากฏตัวเลขค่าใช้จ่ายเพิ่มจาก 2.6 หมื่นล้านบาท ในปี 2547 เป็น 6.1 หมื่นล้านบาท ในปี 2552

ปัญหาค่าใช้จ่ายบานปลายในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลเป็นปัญหาใหญ่ทั่วโลก รวมทั้งประเทศไทย ต้นเหตุสำคัญของปัญหาในอดีตเกิดจากการใช้ยาอย่างไม่เหมาะสมโดยเฉพาะในประเทศไทย ค่ายาเป็นสัดส่วนถึงร้อยละ 80 ของค่ารักษาพยาบาล "ผู้ป่วยนอก" ต้นเหตุสำคัญประการหนึ่งเกิดจากอิทธิพลของธุรกิจยาที่มีกลยุทธ์ในการเพิ่มการจำหน่ายยาทั้งที่ถูกและไม่ถูกหลักวิชาการและจริยธรรม

ประเทศไทยมีความพยายามแก้ปัญหา โดยกำหนดให้มีคณะกรรมการแห่งชาติด้านยา ซึ่งได้จัดทำ "บัญชียาจำเป็น"

ปัญหาสำคัญของการเพิ่มค่าใช้จ่ายอย่างมากในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ นอกจากเพราะการสั่งใช้ยาที่ไม่สมเหตุสมผลแล้ว ยังเป็นเพราะใช้ระบบ "การจ่ายตามการให้บริการ ทำให้มีการตรวจ รักษา และใช้ยาอย่างฟุ่มเฟือย เกินจำเป็น เมื่อเริ่มระบบประกันสังคมในปี 2534 จึงมีการสร้างกลไกใหม่ในการควบคุมค่าใช้จ่าย เพื่อให้กองทุนประกันสังคมไม่ล้มละลาย และไม่ต้องเพิ่มการสมทบค่าใช้จ่ายโดยไม่สมควร ซึ่งจะเป็นภาระทั้งแก่ลูกจ้าง นายจ้าง และรัฐบาล กลไกดังกล่าวมี 2 กลไกสำคัญ คือ (1) ใช้ระบบเหมาจ่ายรายหัว และ (2) ให้จ่ายยาเฉพาะในบัญชียาหลักแห่งชาติ

ทั้งสองกลไกดังกล่าวสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้อย่างมีประสิทธิภาพทำให้การเก็บเงินสมทบส่วนนี้คงอยู่ในเพดานคือ ไม่เกินร้อยละ 1.5 ของค่า ใช้จ่าย เงินร้อยละ 1.5 นี้ นำมาใช้รักษาพยาบาลเพียงร้อยละ 0.8 โดยมีการเพิ่มสิทธิประโยชน์เป็นระยะๆ แต่กองทุนส่วนนี้นอกจากไม่ "ล้มละลาย" แล้ว ยังเหลือเงินกว่า 1 แสนล้านบาท

เงินส่วนร้อยละ 0.8 นี้ หากให้ เบิกจ่ายโดยระบบ "จ่ายตามการให้บริการ" แบบเดียวกับสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการจะใช้รักษาได้เฉพาะ "คนไข้ใน" เท่านั้น เมื่อไปรับการรักษากรณีเป็น "คนไข้นอก" ผู้ประกันตนจะต้องจ่ายเอง และกองทุนแทนที่จะเหลืออยู่กว่าแสนล้านก็คงจะหมดสิ้นไป และอาจถึงขั้นต้องเรียกเก็บเงินจาก "ไตรภาคี" เกินกว่าร้อยละ 1.5 านแล้ว

ต่อมา เมื่อเริ่มระบบบัตรทอง คณะผู้ผลักดันเรื่องนี้ได้ศึกษาวิจัยและเตรียมการไว้แล้ว จึงใช้บทเรียนจากประกันสังคม คงระบบเหมาจ่ายรายหัว และจ่ายยาเฉพาะตามบัญชียาหลักแห่งชาติไว้ รวมทั้งเพิ่มมาตรการอื่นๆ ทำให้ค่าใช้จ่ายในระบบบัตรทองต่ำกว่าอัตราของประกันสังคมเสียอีก ทั้งๆ ที่ให้บริการมากรายการกว่าและต้องดูแลเด็กและผู้สูงอายุ ซึ่งมีอัตราการเจ็บป่วยมากกว่าผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมซึ่งเป็นวัยแรงงานด้วย

ในขณะที่สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ นอกจากใช้ระบบที่ฟุ่มเฟือย คือ ระบบการจ่ายตามการให้บริการแล้ว ยังให้เบิกยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติด้วย จึงเป็นต้นเหตุของค่าใช้จ่ายที่บานปลาย ฟุ่มเฟือย มีการสั่งจ่ายยาที่ไม่สมเหตุผลมากมาย

เพื่อแก้ปัญหาของประเทศ กระทรวงการคลังใช้วิธี "ค่อยเป็นค่อยไป" ไม่ "หักด้ามพร้าด้วยเข่า" ยังคงใช้ระบบการจ่ายตามการให้บริการต่อไป แต่หาทางควบคุมการจ่ายยาให้ "อยู่ในร่องในรอย" หรือให้ใช้ยาอย่าง สมเหตุผล ซึ่งเป็นไปตามหลักสากลขององค์การอนามัยโลก โดยมีข้อมูลพบว่า "กลุ่มรายการยาที่มีมูลค่าการสั่งใช้ยาค่อนข้างสูง และเป็นยานอกบัญชี ยาหลักแห่งชาติ รวมทั้งเป็นยาที่มีราคาแพง และมีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่ามีการสั่งใช้ยาไม่เหมาะสม ไม่เป็นไปตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์แบ่งออกเป็น 9 กลุ่ม" ซึ่งจำนวนนี้มียากลูโคซามีน อยู่ด้วย

คณะทำงานทางวิชาการได้ทบทวนผลงานวิจัยจากทั่วโลก รวมทั้งในประเทศเกี่ยวกับยากลูโคซามีนรวมทั้งยาอื่นในกลุ่มบรรเทาอาการข้อเข่าเสื่อมที่ออกฤทธิ์ช้า และกลุ่มยาฉีดเข้าข้อบรรเทาอาการข้อเข่าเสื่อมอื่นๆ มีการทบทวนรายงานจำนวน 134 ฉบับ "โดยมีการเปรียบเทียบผลงานวิจัยจากหน่วยงานต่างๆ และข้อโต้แย้งด้านต่างๆ รวมทั้งข้อสรุปทางวิชาการ ซึ่งผลการศึกษาพบว่ายาดังกล่าวไม่มีความคุ้มค่า และรัฐบาลของหลายประเทศ เช่น สหราชอาณาจักร สกอตแลนด์ สวีเดน สาธารณรัฐไอซ์แลนด์ ตลอดจนกระทรวงกลาโหมของสหรัฐอเมริกาก็ไม่อนุญาตให้เบิกจ่ายยากลุ่มดังกล่าวในระบบสวัสดิการแล้ว"

ข้อสำคัญในหลายประเทศ เช่น สหรัฐอเมริกา ไม่จัดกลูโคซามีนเป็นยา แต่จัดอยู่ในกลุ่มผลิตภัณฑ์เสริม อาหาร จึงย่อมไม่สามารถเบิกจ่ายในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลในฐานะเป็นยาได้

สำหรับประเทศไทย อย. เคยให้ขึ้นทะเบียนกลูโคซามีนเป็นทั้งยาและผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร ต่อมาได้ขอความร่วมมือจากผู้ประกอบการถอนทะเบียนในฐานะผลิตภัณฑ์เสริมอาหารออกไปแล้ว

ก่อนจะให้ระงับการเบิกจ่ายยานี้ในสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ คณะทำงานวิชาการได้แจ้งให้ราชวิทยาลัย มูลนิธิ สมาคม และตัวแทนบริษัทยาที่เกี่ยวข้องจำนวน 9 หน่วยงาน ให้เสนอข้อมูลด้านประสิทธิผล และความคุ้มค่าที่แย้งกับคณะทำงานเพื่อพิจารณาแล้ว มี 5 หน่วยงานไม่เสนอความเห็น มี 4 หน่วยงาน ที่เสนอความเห็น ได้แก่ ราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูแห่งประเทศไทย มูลนิธิโรคข้อ และสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย

คณะทำงานวิชาการพิจารณาข้อโต้แย้งแล้ว ยืนยันความเห็นเดิม ในที่สุดกระทรวงการคลังก็ออก "กฎ" ให้ระงับการเบิกจ่ายยาในกลุ่มนี้ในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ แต่ศาลปกครองกลางมีความเห็นแตกต่างและมีอำนาจเหนือกว่า ยากลุ่มนี้จึงกลับมาเบิกจ่ายได้ใหม่

น่าสนใจว่าศาลปกครองกลางมีเหตุผลเช่นไร จึงตัดสินเช่นนั้น