ข้อเข่าเสื่อม หายได้โดยไม่ต้องใช้ยา (2)

นพ.วิชัย โชควิวัฒน

ผู้เขียนเป็นข้าราชการบำนาญ จึงอยู่ในกลุ่มผู้มีสิทธิในสวัสดิการรักษาพยาบาลเหนือกว่าประชาชน 2 กลุ่มใหญ่ของประเทศ คือ ประกันสังคม และบัตรทอง ซึ่งให้สิทธิใช้ยาเฉพาะในบัญชียาหลักแห่งชาติ

อันที่จริงการที่สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลเหนือกว่าสิทธิประกันสังคมและบัตรทองนี้ เป็นปัญหาขัดแย้งมายาวนาน เพราะเป็นความไม่เป็นธรรม เป็นความไม่เท่าเทียม (Inequity) และความไม่เสมอภาค (Inequality) และน่าจะขัดรัฐธรรมนูญทั้งฉบับ พ.ศ. 2550 และฉบับ พ.ศ. 2560

รัฐธรรมนูญฉบับ พ.ศ. 2550 บัญญัติไว้ในมาตรา 51 วรรคแรกว่า "บุคคลย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการทางสาธารณสุขที่เหมาะสม และได้มาตรฐาน..." และรัฐธรรมนูญฉบับ พ.ศ. 2560 ได้บัญญัติไว้ในมาตรา 4 ดังนี้

"มาตรา 4 ศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ สิทธิ เสรีภาพ และความเสมอภาคของบุคคลย่อมได้รับความคุ้มครอง

ปวงชนชาวไทยย่อมได้รับความคุ้มครอง ตามรัฐธรรมนูญเสมอกัน"

การที่ประกันสังคมและบัตรทองให้สิทธิการใช้ยาตามบัญชียาหลักแห่งชาตินับว่าถูกต้อง และนับว่าเป็นส่วนหนึ่งของ "บริการสาธารณสุขที่เหมาะสมและได้มาตรฐาน" ตามรัฐธรรมนูญฉบับ พ.ศ. 2550 การให้สิทธิข้าราชการได้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ นอกจากจะทำให้ขัดต่อหลักการเรื่องความเสมอภาคและความเท่าเทียมแล้ว ยังเป็นช่องทางทำให้เกิดความฟุ่มเฟือย และการสั่งใช้ยาที่ไม่สมเหตุผล (Irrational Use of Drug) ด้วย จึงเป็นความไม่ "เหมาะสม" ตามรัฐธรรมนูญฉบับ พ.ศ. 2550

สำหรับโรคข้อเข่าเสื่อม มียาตัวหนึ่งซึ่งมีปัญหาย้อนแย้ง (Controversy) สูงในประเทศไทย คือ ยากลูโคซามีน ซึ่งราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทย และสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย เป็นฝ่ายสนับสนุนให้ข้าราชการยังคงมีสิทธิใช้ยาตัวนี้ในการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม ขณะที่คณะอนุกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติ ภายใต้คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ ซึ่งมีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน

ไม่จัดให้ยานี้อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ และกรมบัญชีกลางได้จัดตั้งคณะทำงานวิชาการทางการแพทย์ ภายใต้คณะกรรมการบริหารระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ดำเนินการศึกษาเปรียบเทียบความ คุ้มค่าของยานี้แล้ว กรมบัญชีกลางได้ตัดยารายการนี้มิให้มีการเบิกจ่าย ต่อมามีข้าราชการบำนาญ 2 ราย ฟ้องต่อศาลปกครองกลาง ซึ่งศาลปกครองกลางได้ตัดสินให้ กรมบัญชีกลางเพิกถอนหนังสือสั่งการดังกล่าว ทำให้ยานี้ยังเบิกจ่ายได้ในสิทธิข้าราชการ

อย่างไรก็ดี ผู้เขียนตัดสินใจไม่ใช้ยานี้ เพราะยานี้มีหลักฐานแสดงประสิทธิผลทางการแพทย์ไม่ชัดเจน ยังไม่ทราบกลไกการออกฤทธิ์ ไม่คุ้มค่า อาจมีผลเพียงบรรเทาอาการปวด ซึ่งขัดต่อหลักการรักษาของผู้เขียนที่ไม่ต้องการใช้ยาบรรเทาปวด เพราะจะไปบดบังอาการ ซึ่งจะมีผลเสีย ต่อความเสื่อมสภาพในระยะยาว

ผู้เขียนได้ปรึกษาแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญทางออร์โธปิดิกส์ 2 ท่านแล้ว ก็ไม่แนะนำให้ใช้ด้วยเหตุผลว่า "เราแก่แล้ว, ตับไตก็แก่แล้ว ถ้าไม่จำเป็น อย่ากินยาที่ต้องกินต่อเนื่องนานๆ จะไปทำลายตับไตเราเปล่าๆ ได้ไม่คุ้มเสีย"

ข้อสำคัญ สำหรับข้าราชการที่เข้าใจว่ามีสิทธิในการใช้ยานี้นั้น หากตรวจสอบอย่างละเอียด จะพบว่าสิทธิมีอย่างจำกัดมาก เพราะการใช้ยาตัวนี้ต้องใช้ตามเงื่อนไข 11 ข้อ ของ ราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทย ซึ่งกำหนดไว้ดังนี้

หนึ่ง ใช้ยากลุ่มนี้ เฉพาะในผู้ป่วยที่เป็นโรคข้อเข่าเสื่อมจากความชราเท่านั้น ไม่รวมภาวะหรือโรคข้อเข่าเสื่อมจากการบาดเจ็บ โรคอื่นๆ รวมทั้งโรคติดเชื้อและความพิการแต่กำเนิด โดยมีความมุ่งหมายบรรเทาอาการปวดและการลดการใช้ยาต้านการอักเสบทุกชนิดลงให้ได้ระหว่างการใช้ยากลุ่มนี้

สอง ผู้ป่วยต้องมีพยาธิสภาพข้อเข่าเสื่อมในระยะปานกลาง กระดูกอ่อนของข้อถูกทำลายบางส่วนแต่ยังไม่หมดโดยพิจารณาจากการตรวจร่างกายและภาพถ่ายรังสีข้อเข่าตามแนว เวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทย

สาม ผู้ป่วยต้องผ่านการรักษาอย่างอนุรักษนิยมอย่างเต็มที่ตามแนวเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทยแล้วเป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน แต่อาการปวดไม่ทุเลา หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาต้านการอักเสบ หรือมีข้อห้ามการใช้ยาต้านการอักเสบ โดยเฉพาะ ผู้ป่วยมีการทำงานของไตหรือตับบกพร่อง

สี่ การรักษาอย่างอนุรักษนิยมที่กล่าวถึงในข้อ 3 ได้แก่ การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับธรรมชาติของโรค ข้อเข่าเสื่อมจากความชรา การลดความเสี่ยงที่อาจทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการหรือพยาธิสภาพมากขึ้น การบริหารร่างกาย การควบคุมน้ำหนักและการใช้เครื่องรัดดัดพยุง รวมทั้งอาจใช้เครื่องช่วยเดิน

ห้า ผู้ป่วยต้องมีอายุตั้งแต่ 56 ปีขึ้นไป

หก การใช้ยากลุ่มนี้ ต้องไม่ใช้ร่วมกับยาในกลุ่มบรรเทาอาการข้อเสื่อมที่ออกฤทธิ์ช้า (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis : SYSADOA ) ชนิดอื่น

เจ็ด ระหว่างการให้ยากลุ่มนี้ผู้ป่วยต้องไม่ใช้ยาต้านการอักเสบขนานใดอย่างต่อเนื่อง อาจใช้ยาต้านการอักเสบหรือยาควบคุมอาการปวดได้เป็นครั้งคราว และให้ยาต้านการอักเสบช่วงละไม่เกิน 2 สัปดาห์ หากต้องใช้ยา ต้านการอักเสบต่อเนื่อง ให้ถือว่า ยากลูโคซามีนไม่ได้ผลในผู้ป่วยนั้น และต้องระงับการใช้ยาขนานนั้น

แปด ให้ใช้ยากลุ่มนี้ติดต่อกันได้ โดยมีข้อจำกัด คือ เมื่อผู้ป่วยได้รับยาแล้วต้องมีการประเมินอาการภายใน 3 เดือน หากอาการของผู้ป่วยไม่ทุเลา หรือกลับต้องการยาต้านการอักเสบและ/หรือยาควบคุมอาการปวดดังเดิมโดยตลอด ให้ถือว่ายานั้นไม่ได้ผลต้องระงับการใช้ยา หากผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นอาจให้ยาขนาดนั้นต่อได้ และหยุดการใช้ยานั้นในเดือนที่ 6 และเฝ้าดูอาการของผู้ป่วยต่อ เป็นการประเมินประสิทธิผลต่อเนื่องของยา เป็นเวลาต่อเนื่องอย่างน้อย 3 เดือน หากผู้ป่วยกลับมีอาการมากขึ้นเหมือนกับก่อน การใช้ยากลุ่มนี้จึงอาจพิจารณากลับใช้ยากลุ่มนี้ได้อีกหลังระยะเวลา 3 เดือน ที่หยุดการใช้ยาไปแล้ว และต้องประเมินผลการใช้ใหม่เหมือนเมื่อเริ่มต้นใช้ยากลุ่มนี้

เก้า แพทย์ผู้สามารถสั่งการรักษาให้ยากลุ่มนี้ได้ ต้องเป็นแพทย์เฉพาะทางสาขาอายุรแพทย์โรคข้อ สาขาเวชศาสตร์ฟื้นฟู หรือสาขาออร์โธปิดิกส์ เท่านั้น ไม่รวมแพทย์ผู้ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้าน หรือแพทย์ฝึกหัด ที่ทำงานอยู่ในภาควิชา กลุ่มงาน หรือกอง ของสาขาวิชาทั้ง 3 นี้

สิบ แพทย์ผู้รักษาต้องบันทึกอาการ อาการแสดง การดำเนินโรค และภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ ของผู้ป่วยอย่างชัดเจนทุกครั้งที่ผู้ป่วยมารับการรักษา

สิบเอ็ด การสั่งการใช้ยาแต่ละครั้งต้องไม่เกินช่วงละ 6 สัปดาห์

กรมบัญชีกลาง น่าจะเปิดเผยว่า การเบิกจ่ายยานี้เป็นไปตามหลักเกณฑ์โดยเคร่งครัดหรือไม่ สามารถลดการใช้ยาโดยไม่สมเหตุผลลงได้เพียงใด เท่าที่ทราบมีผู้สนใจศึกษาเรื่องนี้ แต่มีการปกปิดข้อมูล ทำให้เรื่องนี้เป็นปัญหาดำมืด โดยไม่สมควรเลย