คำถามที่ไกลกว่า “งบบัตรทอง” ใครวัดความคุ้มค่า “เงินระบบสาธารณสุข” ทั้งประเทศ?

ประเทศไทยใช้เงินด้านสุขภาพมากหรือน้อย และเงินที่จ่ายออกไป “คุ้มค่า” แค่ไหน?

 

คำถามนี้กลายเป็นหนึ่งในประเด็นสำคัญของการหารือระหว่างกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เมื่อวันศุกร์ที่ 14 สิงหาคม 2569 ที่ผ่านมา หลังเกิดข้อถกเถียงเรื่องการจัดสรรงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ “งบบัตรทอง” และคำถามว่าเงินส่วนที่ไม่ได้ลงไปยังโรงพยาบาล สังกัดกระทรวงสาธารณสุขราว 6 หมื่นล้านบาทถูกจัดสรรไปที่ใดบ้าง

 

ในการชี้แจงครั้งล่าสุด สปสช.ไม่ได้ตอบเพียงว่าเงินไปที่ไหน แต่ยังนำเสนอภาพใหญ่เพื่ออธิบาย “ประสิทธิภาพของการลงทุนด้านสุขภาพของประเทศ”

 

ข้อมูลที่นำเสนอระบุว่า ในปี 2023 ประเทศไทยมีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งหมดต่อหัว 321 ดอลลาร์สหรัฐ คิดเป็น 4.54% ของ GDP ขณะที่อายุค่าเฉลี่ยเมื่อแรกเกิดอยู่ที่ 77 ปี อัตราตายมารดา 34 ต่อการเกิดมีชีพ 100,000 คน เด็กได้รับวัคซีนไวรัสตับอักเสบบีครบ 3 เข็ม 92% ดัชนีความครอบคลุมบริการสุขภาพ (UHC Service Coverage Index) อยู่ที่ 82 และสัดส่วนค่าใช้จ่ายที่ประชาชนต้องจ่ายจากกระเป๋าตนเองอยู่ที่ 10%

 

ข้อสรุปที่ สปสช.นำเสนอคือ ประเทศไทยใช้เงินด้านสุขภาพไม่มาก เมื่อเปรียบเทียบกับประเทศรายได้สูงหรือประเทศพัฒนาแล้ว แต่สามารถสร้างผลลัพธ์สุขภาพหลายด้านได้ใกล้เคียงกัน จึงสะท้อน “ประสิทธิภาพ” ของการลงทุนด้านสุขภาพ

 

แต่คำว่า “มีประสิทธิภาพ” ในห้องประชุม ณ กระทรวงสาธารณสุข เมื่อวันศุกร์ที่ผ่านมาก กลับกลายเป็นจุดเริ่มต้นของคำถามชุดใหม่!

 

 

ใช้เงินน้อย-ผลลัพธ์ดี เท่ากับ “คุ้มค่า” แล้วหรือ?

นายพัฒนา พร้อมพัฒน์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ตั้งข้อสังเกตต่อที่ประชุมว่า การสรุปว่าระบบมีประสิทธิภาพจากการใช้เงินไม่มากแต่ได้ผลลัพธ์ใกล้เคียงประเทศพัฒนาแล้ว อาจยังเป็นการมองที่แคบเกินไป

 

“ถ้าเราบอกว่า ค่าใช้จ่ายในการลงทุนด้านสุขภาพต่ำกว่า ก็คือใช้เงินไม่มาก ได้ผลลัพธ์ใกล้เคียง ถือว่ามีประสิทธิภาพ ผมก็ต้องบอกว่า อาจจะยัง”

 

สิ่งที่ รมว.สาธารณสุขเสนอให้เพิ่มเข้าไปในวิธีคิด มีตั้งแต่ความสมดุลของการกระจายบริการระหว่างพื้นที่ คุณภาพบริการ การเข้าถึงบริการ โครงสร้างอายุของประชากร ไปจนถึงความแตกต่างด้านเศรษฐกิจของแต่ละประเทศ

 

รมว.สาธารณสุขยังเสนออีกมิติหนึ่งว่า ประเทศพัฒนาแล้วหลายแห่งแม้มีค่าใช้จ่ายสุขภาพสูง แต่มีอุตสาหกรรมยาและเครื่องมือแพทย์ภายในประเทศ ทำให้เงินส่วนหนึ่งยังหมุนเวียนอยู่ในระบบเศรษฐกิจของประเทศ ขณะที่ไทยยังต้องพึ่งพายา อุปกรณ์และเทคโนโลยีทางการแพทย์จากต่างประเทศจำนวนมาก

 

คำถามเรื่อง “คุ้มค่า” จึงอาจไม่ได้มีเพียง ใช้เงินเท่าไรแล้วคนอายุยืนขึ้นกี่ปี?

แต่อาจต้องถามด้วยว่า เงินกระจายไปถึงประชาชนอย่างเท่าเทียมหรือไม่ บริการมีคุณภาพเพียงใด และเงินที่ใช้สร้างผลลัพธ์อะไรกลับมา

 

 

ก่อนวัดว่าคุ้ม ต้องเห็นก่อนว่า “เงินไปไหน”

จากคำถามเรื่องประสิทธิภาพ การหารือจึงย้อนกลับมาสู่โครงสร้างของงบบัตรทองเอง

 

ข้อมูลที่ สปสช.นำเสนอระบุว่า งบประมาณปี 2568 ในส่วนที่นำมาชี้แจงรวม 179,528.72 ล้านบาท โดย 87.63% หรือ 157,314.23 ล้านบาท ถูกจัดสรรไปยังหน่วยบริการสาธารณสุข ส่วนที่เหลือกระจายไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เครือข่ายบริการด้านยา องค์กรชุมชนและเอกชนไม่แสวงกำไร สถานบริการอื่น และเงินช่วยเหลือเบื้องต้น 

 

แต่ปัญหาที่ รมว.สาธารณสุขตั้งข้อสังเกตคือ บางบรรทัดยังรวมผู้ให้บริการหรือบริการที่มีลักษณะแตกต่างกันไว้ด้วยกัน

 

ตัวอย่างสำคัญคือ โรงพยาบาลเอกชนและคลินิกชุมชนอบอุ่น ซึ่งถูกรวมอยู่ในรายการเดียวกัน 17,558.86 ล้านบาท ขณะที่ หน่วยบริการนวัตกรรมและ Telemedicine รวมอยู่ด้วยกันอีก 7,482.50 ล้านบาท

 

รมว.สาธารณสุขจึงขอให้ สปสช. “แยกบรรทัด” เพื่อให้เห็นชัดว่าเงินแต่ละส่วนถูกจ่ายไปยังใครและบริการใด

 

เหตุผลสำคัญไม่ใช่เพื่อตั้งข้อสรุปว่าบริการเหล่านั้นใช้เงินมากเกินไป แต่เพราะ หากยังไม่เห็นต้นทุนของแต่ละบริการ ก็ยากที่จะตอบว่าบริการนั้นคุ้มค่าหรือไม่

 

รัฐมนตรีย้ำกับผู้สื่อข่าวภายหลังว่า ตัวเลขที่แยกออกมาไม่ได้หมายความว่าจะบอกได้ว่า “มีใครโกง” แต่จะช่วยอธิบายสถานการณ์ ก่อนเข้าสู่กระบวนการตรวจสอบและประเมินต่อไป

 

 

เงินแต่ละก้อน ต้องตอบให้ได้ว่า “ได้อะไรกลับมา”

อีกโจทย์หนึ่งที่ถูกหยิบขึ้นมาคือ การจ่ายแบบ Fee Schedule หรือการจ่ายชดเชยตามรายการบริการ ซึ่งครอบคลุมบริการหลายประเภท และไม่สามารถนำจำนวนผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยในมาเปรียบเทียบกับเงินได้โดยตรงเหมือนระบบจ่ายทั่วไป

 

ข้อเสนอของทั้ง รมว.สาธารณสุขและปลัดกระทรวงสาธารณสุขจึงไปไกลกว่าการตรวจว่า “เบิกถูกหรือผิด” แต่ต้องย้อนกลับไปถึงคำถามว่า บริการหรือสิทธิประโยชน์ที่รัฐเคยตัดสินใจแยกเงินมาสนับสนุนเป็นพิเศษนั้น ยังตอบวัตถุประสงค์เดิมอยู่หรือไม่

 

กองทุนย่อยหรือการแยกจ่ายบางรายการเกิดขึ้นจากเหตุผลในแต่ละช่วงเวลา เช่น ปัญหาการเข้าถึงบริการ โรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง หรือความเสี่ยงที่ผู้ป่วยจะประสบภาวะล้มละลายจากค่ารักษาพยาบาล จึงมีการ “แยกท่อ” เงินออกจากระบบเหมาจ่ายปกติเพื่อจูงใจให้เกิดบริการ

 

แต่เมื่อเวลาผ่านไป คำถามคือ เหตุผลที่เคยทำให้ต้องแยกเงินยังคงอยู่หรือไม่?

 

 

ตัวอย่างที่ถูกพูดถึงในวงหารือมีทั้ง HIV  ปฐมภูมิ และหน่วยบริการนวัตกรรม

 

อย่างไรก็ตาม การทบทวน ไม่ได้หมายถึงการยกเลิกสิทธิรักษา รมว.สาธารณสุขและผู้บริหาร สปสช.ย้ำว่า ต้องกลับไปประเมินวัตถุประสงค์และผลลัพธ์ก่อน หากบริการใดยังจำเป็นก็ต้องรักษาไว้ แต่หากวัตถุประสงค์เดิมหมดไปแล้ว อาจพิจารณาว่ายังจำเป็นต้องแยกบริหารเป็นกองย่อยหรือรายการเฉพาะ หรือสามารถนำกลับเข้าสู่ระบบจ่ายปกติได้

 

 

งบจำกัด ก่อนขอเพิ่ม ต้องตอบให้ได้ว่าเงินเดิมใช้เต็มประสิทธิภาพหรือยัง

ปลายทางหนึ่งของการทบทวนครั้งนี้คือ ปัญหาการเงินของโรงพยาบาลรัฐ โดย รมว.สาธารณสุขระบุว่า ต้องการให้การจัดสรรเงินต่อหัวแก่โรงพยาบาล โดยเฉพาะโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข สอดคล้องกับต้นทุนมากขึ้น และประเมินว่าหากสามารถเพิ่มเงินเข้าสู่ระบบโรงพยาบาลได้ประมาณปีละ 20,000 ล้านบาท จะช่วยเพิ่มศักยภาพทั้งด้านบริการ เครื่องมือแพทย์และการดูแลบุคลากร

 

แต่เมื่อถูกถามว่า เหตุใดรัฐจึงไม่เพิ่มงบประมาณด้านสุขภาพไปเลย  คำตอบของรัฐมนตรีกลับไม่ได้เริ่มจากการ “ขอเพิ่ม”

 

เขาระบุว่า หากสามารถบริหารเงินที่ได้รับอยู่ในปัจจุบันให้เต็มประสิทธิภาพเสียก่อน แล้วจึงขอเงินเพิ่มเติม จะสามารถตอบคำถามต่อสังคมได้มากกว่า

 

นั่นทำให้การหารือครั้งนี้มีโจทย์ที่ค่อนข้างชัดในการบริหารงบประมาณ สปสช. ต่อจากนี้ คือ ก่อนแบ่งเงินใหม่ ต้องรู้ว่าเงินเดิมไปไหน และก่อนขอเงินเพิ่ม ต้องรู้ว่าเงินเดิมสร้างผลลัพธ์คุ้มค่าหรือยัง? 

ซึ่งขั้นตอนการประเมินความคุ้มค่านี้ จะต้องมีการให้หน่วยงานที่มีศักยภาพในการประเมิน เช่น หน่วยงานวิจัย เข้าร่วมการประเมินด้วย!

 

.....

 

แต่เมื่อมาถึงตรงนี้ ก็เกิดคำถามอีกข้อหนึ่ง

คำถามที่ไกลกว่า “งบบัตรทอง”

เพราะ “เงินของรัฐที่ใช้ดูแลสุขภาพประชาชน” ไม่ได้มีเพียงงบบัตรทอง

 

เฉพาะระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐ ไทยมี 3 ระบบหลัก ได้แก่ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ สปสช.บริหาร, ระบบประกันสังคม และ สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ 

 

ข้อมูลค่าใช้จ่ายปีงบประมาณ 2568 ที่มีการรวบรวมจากหน่วยงานผู้บริหารแต่ละสิทธิ ระบุค่าใช้จ่ายระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 179,528.72 ล้านบาท ประกันสังคม 74,388.94 ล้านบาท และสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการราว 93,800 ล้านบาท  เฉพาะ 3 ระบบหลักรวมกันก็อยู่ในระดับกว่า 3.3 แสนล้านบาทต่อปีแล้ว และค่าใช้จ่ายของประกันสุขภาพแห่งชาติเพียงแค่ "ครึ่งหนึ่ง" หากเปรียบเทียบกับเงินทั้งหมดของ 3 กองทุน

 

นอกจาก 3 ระบบประกันสุขภาพหลัก ยังมีเงินภาครัฐที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพผ่านกลไกอื่น เช่น กองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.)  ที่มีการประมาณการงบประมาณราว 4.5 พันล้านบาท รวมถึงงบประมาณตรงของกระทรวงสาธารณสุขและหน่วยงานรัฐอื่น ซึ่งมีภารกิจและกฎหมายกำกับแตกต่างกัน

 

นั่นหมายความว่า รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขไม่ได้มีอำนาจบริหารเงินสุขภาพทั้งหมดของประเทศ แม้ว่าจะเป็น หัวเรือ ของระบบสาธารณสุขทั้งประเทศก็ตามอย่างนั้นหรือ?

 

และนี่คือคำถามที่ผู้สื่อข่าว โพสต์ทูเดย์ ถามต่อ รมว.สาธารณสุขว่า

ในฐานะที่ต้องดูเป้าหมายระบบสุขภาพของประเทศ แนวทางการประเมินความคุ้มค่าที่กำลังทำกับ สปสช.จะขยายไปยังกองทุนอื่นหรือไม่ และ ใครเป็นผู้มองภาพรวมการใช้เงินสาธารณสุขทั้งหมดของประเทศ

 

คำตอบของ รมว.สาธารณสุขน่าสนใจ เพราะยอมรับข้อจำกัดของโครงสร้างนี้โดยตรง

 

กระทรวงสาธารณสุขดูแลเงินสุขภาพอยู่เพียงส่วนหนึ่ง

และเหตุผลที่เริ่มจาก สปสช. เพราะเป็นจุดที่รัฐมนตรี “พอจะเอื้อมถึงก่อน”

จากการดำรงตำแหน่งประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

 

รมว.สาธารณสุขคาดหวังว่า การหารือระหว่าง สธ.และ สปสช.จะสร้าง “แรงกระเทือน” ให้หน่วยงานอื่นหันกลับไปพิจารณาวิธีใช้เงินของตนเอง และทำให้ KPI หรือเป้าหมายด้านสุขภาพเดินไปในทิศทางเดียวกัน

 

เมื่อถูกถามต่อว่า หากแต่ละหน่วยงานยังแยกกันบริหาร แล้วจะวัด KPI สุขภาพของประเทศในภาพรวมได้อย่างไร และถึงเวลาต้องปฏิรูปกลไกหรือไม่ รมว.สาธารณสุขตอบว่า กระบวนการดังกล่าว “กำลังทำอยู่”

แต่ในเรื่องของกองทุนต่างๆ ก็พยายามจะรักษาการบริหารจัดการให้อยู่ภายในคณะกรรมการของแต่ละหน่วยงานที่มีอยู่แล้ว ตราบใดที่การทำงานยังมีความคล่องตัวอยู่

 

 

 

ไม่ใช่ศึกแย่งเงิน แต่เป็นโจทย์ว่าจะวัด “เงิน” กับ “ผลลัพธ์” อย่างไร

การถามว่า สปสช.ใช้เงินคุ้มค่าหรือไม่ จึงเป็นคำถามหนึ่ง

แต่การนำผลลัพธ์สุขภาพของคนไทยทั้งประเทศมาใช้ตอบว่า ประเทศไทยใช้เงินสุขภาพคุ้มค่าหรือไม่ เป็นอีกคำถามหนึ่ง และเป็นคำถามสำคัญที่ประเทศไทยไม่เคยตอบได้

 

เพราะผลลัพธ์เหล่านั้นเกิดจากเงินและการทำงานของหลายระบบร่วมกัน!

 

ดังนั้น หลักคิดของรัฐมนตรีที่ว่า ก่อนขอเงินเพิ่มควรทำให้เห็นก่อนว่าเงินที่มีอยู่ถูกใช้อย่างเต็มประสิทธิภาพแล้ว อาจเป็นจุดเริ่มต้นที่สำคัญ

 

เพียงแต่หากจะใช้หลักคิดนี้กับระบบสุขภาพของประเทศอย่างจริงจัง

คำถามเดียวกันอาจต้องไม่ได้หยุดอยู่ที่ “งบบัตรทอง”

 

เพราะในอนาคต ประเทศไทยต้องใช้เงินมากขึ้นกับสังคมสูงวัย โรคเรื้อรัง เทคโนโลยีและยาราคาแพง ตลอดจนบุคลากรและระบบบริการ ขณะที่เงินของรัฐมีข้อจำกัด และแต่ละกองทุนต่างต้องแข่งขันกันเพื่อทรัพยากรที่มีอยู่ 

เงินบาทต่อไปควรถูกลงทุนที่ใดจึงสร้างผลลัพธ์สุขภาพให้คนไทยได้มากที่สุด?

.....

 

 

สุดท้ายนี้ ... 

เช่นเดียวกับที่ รมว.สธ. ถาม สปสช. 

ก่อนจะถามว่า “ประเทศไทยควรเพิ่มงบสุขภาพอีกเท่าไร”

อาจต้องมีคำตอบให้ได้ก่อนว่า

เงินสุขภาพของรัฐที่มีอยู่ทั้งหมดอยู่ที่ไหน ใช้ทำอะไร และสร้างผลลัพธ์อะไรกลับมา

 

เพราะหาก “ความคุ้มค่า” จะเป็นมาตรฐานใหม่ในการสังคายนางบบัตรทอง มาตรฐานเดียวกันนี้ก็น่าจะเป็นคำถามที่ต้องถามกับ เงินสุขภาพของรัฐทั้งประเทศ เช่นกัน.