หาคำตอบ! ทำไมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของคนไทย "เฟ้อ" แตะ 10% ป่วยจริงหรือ "ระบบป่วย"

จุดเริ่มต้นของบทสนทนาครั้งนี้ มาจากตัวเลขที่สภาพัฒน์ฯ เปิดเผย Medical Inflation (อัตราการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งหมด) ปี 2568 อยู่ที่ 10.8% ลดลงจากที่คาดการณ์ไว้ที่ 14.8% แต่อย่างไรก็ตามเมื่อเทียบกับเงินเฟ้อในประเทศกับมีความแตกต่างลิบลับกว่า 10 เท่า!

 

สำหรับ Medical Inflation หมายถึง อัตราการเพิ่มขึ้นของ “ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งหมด” ครอบคลุมทั้งประเด็น ค่ารักษาพยาบาล ค่ายา ค่าเทคโนโลยีแพทย์ ค่าประกันสุขภาพ และค่าแรงบุคลากรแพทย์

 

โพสต์ทูเดย์ สัมภาษณ์ คุณนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย ในประเด็นดังกล่าว

 

 

เรื่อง Medical Inflation ของประเทศไทย มองว่าปัญหาเกิดจากอะไร?

 

คุณนุสรา :  "Medical Inflation อย่างที่เราติดตามกันมาจาก Willis Towers Watson หรือ Milliman เราจะเห็นว่ามันไม่ได้เกิดปัญหาขึ้นเฉพาะบ้านเรา มันเกิดขึ้นทั่วโลก ในช่วงปี 2567 ประมาณ 14% กว่า และปี 2568 ตอนแรกคาดการณ์ว่าน่าจะอยู่ประมาณ 14.8% แต่ตัวเลขที่มีงานวิจัยออกมาบอกประมาณ 10.8%

 

หลายคนอาจจะมองว่า "โอ้ มันลดลง" แต่คำถามคือ เงินเฟ้อทางการแพทย์ 10.8% เทียบกับเงินเฟ้อของประเทศเท่าไหร่? มันเป็นกี่เท่า? สิบกว่าเท่า! ถ้าค่าใช้จ่ายอาหารการกินทั่วไปขึ้นอยู่ประมาณไม่ถึง 1% แต่ค่ารักษาพยาบาลขึ้นไป 10% มันสมเหตุสมผลหรือเปล่า?"

 

 

คุณนุสราชี้ไปที่ตัวเลข ซึ่งสะท้อนถึงปัญหาที่เกิดขึ้นอย่างชัดเจน!

 

คุณนุสรา : " มันเกิดขึ้นจากหลายปัจจัย  คนอายุยืนขึ้น วิธีการรักษาด้วยเทคโนโลยีใหม่ๆ อย่างการรักษามะเร็งด้วยยามุ่งเป้า หรือโปรตอน ซึ่งอาจจะมีค่าใช้จ่ายสูงแต่มีโอกาสดีที่ช่วยยืดอายุได้ดีขึ้น

 

อุตสาหกรรมประกันชีวิตไม่ได้ติดประเด็นที่เทคโนโลยีทางการแพทย์มีค่าใช้จ่ายสูงขึ้นเพื่อช่วยยืดอายุผู้เอาประกัน แต่หลายสิ่งหลายอย่างต้องอยู่ใน Pricing ที่เราทำด้วย

 

คำถามที่น่าไปคิดก็คือ ใน Pricing ที่ธุรกิจประกันชีวิตทำในการขึ้นเบี้ย มันมาจากปัจจัยอะไรบ้าง?

 

ส่วนใหญ่ก็จะมาจากข้อมูลสถิติเดิม เช่น เพศต่างกัน มีผลในการเข้าไปรักษาจากโรคอะไรบ้าง ผู้หญิงมีความเสี่ยงโรคมากกว่าในบางช่วงวัย ปัจจัยที่เกิดขึ้นจากอายุก็เป็นอีกปัจจัยที่ธุรกิจต้องใช้กำหนดราคา ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นทุกๆ ปี (ค่าดำเนินการ, เงินเดือนคน) ก็บวกเข้าไปได้นิดหน่อย

 

แต่ค่าใช้จ่ายที่เป็น Medical Inflation เราไม่สามารถที่จะบวกอะไรได้เยอะ"

 

 

คุณนุสราอธิบายให้ฟังว่า แม้ Medical Inflation จะเพิ่มขึ้นหรือลดลง แต่ไม่ได้ส่งผลต่อเบี้ยประกัน เนื่องจากมีการควบคุมจาก คปภ.

 

 

คุณนุสรา : "คำถามคือ เบี้ยแต่ละปีบวก Inflation ไป 15% เหรอ? เราไม่ได้บวก คปภ. เขาไม่ได้ยอมให้เราบวกขนาดนั้น  เพราะฉะนั้นถึงจะลงมา 10.8% เบี้ยประกันจะขึ้นได้ปีละ 10% ไหม? มันก็ไม่ได้

 

วันนี้ที่เบี้ยขึ้นตามอายุ เช่น ทำประกันตอนอายุ 60 ปี ปีหน้าอายุ 61 ปี เบี้ยก็ต้องขึ้น เพราะเหตุผลว่าคน 61 มีโอกาสป่วยมากกว่าคน 60 ปี

 

แต่ไม่ได้ใส่ Medical Inflation เข้าไปในราคา เพราะถ้าเบี้ยแพงเกินไป คนก็ซื้อไม่ไหว พอไม่ซื้อก็เข้าไม่ถึงประกันสุขภาพ หากคิดในภาพรวมภาระก็จะกลับไปตกอยู่ที่ภาครัฐ ซึ่งกำลังเข้าสู่ สังคมสูงวัย"

 

 

 

 

รากของปัญหาที่มาจากพฤติกรรมของ "คน"

 

นอกจากปัจจัยด้านเทคโนโลยีการแพทย์และอายุของประชากร นายกสมาคมฯ ชี้ว่าปัญหาสำคัญอีกชั้นหนึ่งคือการใช้สิทธิที่ "เกินความจำเป็นทางการแพทย์" ซึ่งแบ่งออกเป็น 3 ระดับชัดเจน

 

คุณนุสรา :  "จากสถิติที่เราเก็บตั้งแต่เริ่มมี New Health Standard (พ.ย. 2564 ถึง พ.ย. 2567 ประมาณ 3 ปี) เราพบว่ามีคนกลุ่มหนึ่งประมาณ 4% กว่า ซึ่งมีค่ารักษาพยาบาลสูงจากโรคที่เรียกว่า "Simple Disease" เช่น ไข้หวัด ไข้หวัดใหญ่ โควิดที่อาการไม่รุนแรง ท้องเสีย ปวดหัว ตัวร้อนทั่วไป แต่ไปนอนในโรงพยาบาล ซึ่งมีเคลมถึง 20 กว่าเปอร์เซ็นต์

 

เราจะเห็นได้ว่าเด็กๆ เป็นหวัดก็ไปนอนโรงพยาบาลกันเยอะ เด็กที่ไปเรียนที่อังกฤษตั้งแต่ 8-10 ขวบขึ้นไป เวลาเป็นไข้หวัดใหญ่ โรงเรียนให้นอนโรงพยาบาลไหม? ไม่ให้ แต่บ้านเรา...นอน

 

ยังไม่นับเรื่อง Fraud (การทุจริต) อย่าง Office Syndrome ลูกค้าปวดคอ สะบักจม ต้องไปนวดกายภาพ แล้วก็ชวนกันบอกว่า "ลงเป็นคอร์สเลยก็ได้ ใช้ไม่หมดก็เอาภรรยา คนในครอบครัวมาใช้ก็ได้ เดี๋ยวเบิกประกันให้

 

หรือมากกว่านั้นอีก "ถ้าไม่อยากนวดตัวก็นวดหน้าก็ได้" เจอเยอะไหม? เราไปจับเจอว่ามีแบบนี้"

 

นอกจากนี้ นายกสมาคมฯ ยังอธิบายเพิ่มเติมถึงกรณี Abuse (การเอาเปรียบ) ที่ "จับไม่มั่นคั้นไม่ตาย" เช่น คนไข้กำลังจะจ่ายบิล 4,000 บาท พอบอกว่ามีประกัน ตัวเลขบนบิลก็ขึ้นเป็นอีกตัวเลขหนึ่ง หรือโรงพยาบาลที่มีคิว MRI ว่าง อาจสั่ง MRI ทั้งที่การ X-ray ก็เพียงพอ ปัจจัยเหล่านี้ไม่ผิดกฎหมาย แต่ดันต้นทุนของระบบโดยรวมให้สูงขึ้น

 

 

 

 

 

Co-payment กลไกเปลี่ยนพฤติกรรม ไม่ใช่บทลงโทษ

 

มีการวิเคราะห์ว่า Co-payment จะเข้ามาช่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของประชาชน และช่วยลดค่าใช้จ่ายด้านนี้ได้ มองเรื่องนี้อย่างไร?

 

คุณนุสรา : " Co-payment จะมีหลักการอยู่ 3 ข้อ ถ้าจำได้

 

ข้อที่ 1 ป่วยด้วย Simple Disease และมีการเคลมถึง 3 ครั้งหรือมากกว่า และมีเคลมสูงถึง 200% หรือมากกว่า จะเข้าเงื่อนไข Co-payment ในปีต่อสัญญา (ปีที่ 2) โดยปีแรกไม่มี Co-payment

 

ข้อที่ 2 มีการเจ็บป่วยด้วยโรคอื่นๆ (ไม่นับผ่าตัดใหญ่ ไม่นับโรคร้ายแรง เช่น มะเร็ง) แต่เคลม 3 ครั้งขึ้นไป และมีเคลมถึง 400% ขึ้นไป จะเข้าเงื่อนไข Co-payment 30%

 

ข้อที่ 3 เป็นทั้งข้อ 1 และ 2 จะเข้าเงื่อนไข Co-payment ที่ 50%

 

เงื่อนไขที่เกิดขึ้นนี้ ยากมาก เพราะต้องนอนถึง 3 ครั้งหรือมากกว่านั้น และ เคลมถึง 200% ในข้อแรก ข้อ 2 นอนถึง 3 ครั้ง และ เคลมถึง 400% ในโรคอื่นๆ (ที่ไม่ใช่ Simple Disease) ซึ่งมันก็น่าจะเกิดขึ้นได้ยาก สมาคมก็คาดหวังว่าเดี๋ยวมีนาคมนี้เป็นต้นไป เราจะเจอผู้เอาประกันที่ถึงการต่อสัญญา ก็จะตามดูว่ามีจำนวนแค่ไหน แต่ยังไม่รู้เพราะเราเพิ่งขายไปได้ปีเดียว

 

แต่เท่าที่เห็น เราก็ตั้งคำถามว่า ตัวเลขจาก 15% มันลงมาที่ 10.8% เป็นเพราะเรื่อง Co-payment หรือเปล่า ที่คนเริ่มตระหนัก คนเริ่มถามคุณหมอว่าจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลไหมมากขึ้น"

 

ทั้งนี้ คุณนุสรามองว่าแนวทางการรักษาทั้งหมดจะต้องมีการควบคุม หากไม่ควบคุมก็จะกระทบกับเบี้ย ในท้ายที่สุดประชาชนก็จะเข้าไม่ถึงการประกันสุขภาพ

การควบคุมที่ถูกต้อง ต้องมาจากความคุ้มค่าและประโยชน์ทางการรักษา เช่น แพทย์บางที่ให้ทำแค่เอ็กซเรย์แทน MRI ก็เพียงพอแล้ว แบบนี้จะสะท้อนภาพการรักษาที่คุ้มค่าตามความจำเป็นของแพทย์จริงๆ ซึ่งอาจต่างจากโรงพยาบาลที่มีแรงจูงใจด้านรายได้

 

 

 

ช่องโหว่ที่ยังไม่มีใครรับผิดชอบ ใครควบคุมราคา?

 

คุณนุสรา : "กระทรวงสาธารณสุขบอกว่าเขาไม่ได้ทำเรื่องราคา ราคาเป็นเรื่องกระทรวงพาณิชย์ กรมการค้าภายใน ราคายาและเวชภัณฑ์อยู่ในกฎหมายของกรมการค้าภายใน ที่มีหน้าที่ควบคุมราคายาและเวชภัณฑ์ ในขณะที่ทางโรงพยาบาลรัฐเขามีราคากลางของเขา แต่ว่าเอกชนไม่มี"

 

เมื่อถามถึงสมาคมโรงพยาบาลเอกชน นายกสมาคมฯ ระบุว่าเคยคุยแล้ว และได้รับคำตอบว่า สมาคมโรงพยาบาลเอกชนไม่มีอำนาจที่จะไปคุยกับโรงพยาบาลเรื่องการตั้งราคา ขณะที่ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (สบส.) ก็ยังไม่ชัดเจนว่ามีอำนาจเพียงพอหรือไม่

 

คุณนุสราทำให้เห็นว่า นี่คือ "ช่องโหว่" ของเอกภาพในการกำกับ ขณะที่ Medical Inflation ของไทยยังวิ่งในตัวเลขสองหลักอยู่แบบนี้

 

 

ตอนนี้มันถึงที่เข้าขั้นสัญญาณเตือนหรือยัง?

 

 

คุณนุสรา :  "ตอนนี้ก็คือถือว่าหนักแล้ว บริษัทประกันจะมีระบบ “เตือน” (alarm) ใน 2 กรณีหลัก คือ เมื่อพอร์ตประกันมีอัตราการเคลมสูงผิดปกติจนต้องเข้าไปชี้แจงกับ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) และอีกกรณีคือ แม้ตัวเลขปัจจุบันยังไม่สูง แต่จากการคาดการณ์แนวโน้มในอนาคต เช่น การเพิ่มขึ้นของ medical inflation อาจทำให้ต้นทุนพุ่งขึ้น บริษัทก็สามารถแจ้งเตือนล่วงหน้าไปยัง คปภ. ได้เช่นกัน

 

อย่างไรก็ตาม ปัญหาที่เกิดขึ้นไม่ได้มีเพียงมิติของ medical inflation เท่านั้น แต่ยังมีปัจจัยเชิงพฤติกรรมในระบบที่เร่งให้ต้นทุนเพิ่มขึ้น ได้แก่ การทุจริต (fraud) ซึ่งสามารถตรวจจับและจัดการได้ในระดับหนึ่ง การรักษาหรือใช้ทรัพยากรเกินความจำเป็นทางการแพทย์ (waste) ที่ยังพอควบคุมได้บางส่วน และการใช้สิทธิในทางที่ผิดหรือเกินความจำเป็น (abuse) ซึ่งถือเป็นความท้าทายมากที่สุด เนื่องจากตรวจสอบได้ยาก และไม่อาจระบุความรับผิดชอบได้ชัดเจนว่าเป็นหน้าที่ของฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง"

 

 

...

 

ท้ายที่สุด คุณนุสรา ทิ้งท้ายอย่างน่าคิดว่า

 

ในวันนี้ คิดว่าการทำธุรกิจไม่ว่าจะเป็นประกัน หรือโรงพยาบาลเอกชน หรือโรงพยาบาลรัฐ ทุกคนก็ต้องตั้งอยู่บนการสร้างสมดุลให้กับผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกคน ถ้าเมื่อไหร่สมดุลตัวนี้มันเสีย ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งได้ ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งเสีย มันก็จะทำให้ระบบนี้ไม่ยั่งยืน