รวม 3 กองทุนสุขภาพ! ความฝันคนไทย 20 ปี ที่ไม่เคยไปถึงฝั่ง

โพสต์ทูเดย์ พาดูวิกฤตงบประมาณสาธารณสุขไทยที่พุ่งสูงกว่า 3.6 แสนล้านบาท และปัญหาความเหลื่อมล้ำของ 3 กองทุนสุขภาพหลัก ได้แก่ บัตรทอง ประกันสังคม และสวัสดิการข้าราชการ ที่มีรายจ่ายต่อหัวต่างกันถึง 249.2%

พาไล่เรียงไทม์ไลน์ความพยายามบูรณาการระบบตามมาตรา 10 ... พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ ที่ถูกทิ้งไว้เป็นเพียงฟุตโน้ตมานานกว่า 20 ปี และทำความรู้จัก "โมเดลขนมชั้น" ทางออกเพื่อสร้างมาตรฐานสุขภาพหนึ่งเดียวให้คนไทยทุกคนท่ามกลางวิกฤตสังคมสูงวัย และวิกฤตระบบบริหารจัดการทั้งของ สปสช. และประกันสังคม!

 

.....

 

จะว่าไปแล้วข่าวตลอดระยะเวลา 1 ปีที่ผ่านมาของกระทรวงสาธารณสุขทั้งในประเด็น โรงพยาบาลใกล้เจ๊ง สปสช.ไม่มีเงิน หรือแม้แต่คำถามต่อระบบจัดการประกันสังคมเรื่องเงินๆ ทอง ที่มีเสียงบ่นหนาหูว่าที่จ่ายไป "คุ้ม" แค่ไหน? ได้สะท้อนภาพชัดเจนว่า ประเทศไทยกำลังเผชิญกับบททดสอบครั้งใหญ่ในระบบสาธารณสุข และประชาชนกำลังกังวลอย่างขีดสุด!

เพราะอะไร?

หากดูในเรื่องงบประมาณค่ารักษาพยาบาลของประเทศ จะพบว่าพุ่งสูงกว่า 3.6 แสนล้านบาท และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นมากกว่าร้อยละ 11 ต่อปี ซึ่งเป็นการเติบโตที่เร็วกว่า GDP ของประเทศถึง 4-5 เท่า!  แน่นอนว่าส่วนหนึ่งมาจากบริบทของ "สังคมสูงวัย" ซึ่งได้ต้องบอกว่าคนไทย "ตื่นตัว" น้อยเกินไปกับปัญหานี้

แค่สังคมสูงวัยตัวเดียวไม่พอ ประเทศไทยยังมาพร้อมกับ "โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs)" ที่นักวิชาการและผู้เชี่ยวชาญต่างออกมาเตือนว่า หากไม่มีการปฏิรูปเชิงโครงสร้าง รัฐไทยอาจต้องเผชิญกับภาวะ “เจ๊ง” หรือวิกฤตทางการคลังด้านสุขภาพในอีกไม่เกิน 10 ปีข้างหน้า เพราะโรคไม่ติดต่อเรื้อรังไม่ใช่แค่โรคที่เรื้อรัง แต่งบประมาณที่รัฐต้องจ่ายนั้น "เรื้อรัง" ตามไปด้วย!

 

 

โดยหนึ่งใน "ความฝัน" ที่ถูกหยิบยกมาพูดถึงซ้ำแล้วซ้ำเล่าคือการรวม 3 กองทุนสุขภาพ ได้แก่ บัตรทอง-ประกันสังคม-ข้าราชการ ให้เป็นหนึ่งเดียว เพื่อขจัดความเหลื่อมล้ำและสร้างประสิทธิภาพสูงสุดภายใต้งบประมาณประเทศที่มีอย่าง "จำกัด"

 

จะเป็นไปได้มากน้อยแค่ไหน?

 

 

 

ไทม์ไลน์ความพยายาม 2 ทศวรรษ ที่ไม่เคยถึงฝั่ง

 

หากย้อนมองเส้นทางความพยายามในการบูรณาการระบบหลักประกันสุขภาพของไทย จะพบว่าไม่ใช่เรื่องใหม่ แต่เป็นเรื่องที่ถูกบรรจุไว้ในกฎหมายมานานกว่า 20 ปี ตามที่พอจะรวบรวมได้ ดังนี้

 

•  พ.ศ. 2533  เริ่มต้นระบบ ประกันสังคม เพื่อสร้างความมั่นคงให้ลูกจ้างภาคเอกชน โดยใช้เงินสมทบไตรภาคี

 

• พ.ศ. 2545  ประกาศใช้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก่อเกิดสิทธิ บัตรทอง เพื่อให้คนไทยทุกคนเข้าถึงบริการพื้นฐานโดยใช้ภาษีทั่วไป โดยใน มาตรา 9 และ 10 ของ พ.ร.บ. ฉบับนี้ ระบุชัดเจนถึงการขยายความครอบคลุมและเจรจาบูรณาการสิทธิข้าราชการและผู้ประกันตนเข้าสู่ระบบมาตรฐานเดียวกัน

 

• พ.ศ. 2545 - 2567  ตลอดสองทศวรรษ รายงานประจำปีที่ส่งถึงคณะรัฐมนตรีตามมาตรา 66 กลับระบุเป็น “ฟุตโน้ต” ว่าระบบยัง “ไม่พร้อม” สำหรับการรวมกองทุน โดยไม่มีความคืบหน้าที่แท้จริงในเชิงปฏิบัติ ตามการให้ข้อมูลของ ชลิต รัษฐปานะ กรรมการประกันสังคมฝ่ายผู้ประกันตน ทีมประกันสังคมก้าวหน้า

 

• พ.ศ. 2555 รัฐบาลพยายามสร้าง Harmonization หรือการประสานสิทธิ โดยเฉพาะกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต (UCEP) เพื่อให้ทุกสิทธิเข้าถึงโรงพยาบาลเอกชนได้ แต่ผลลัพธ์ในเชิงคุณภาพยังคงมีความแตกต่างกันอย่างชัดเจน

 

• พ.ศ. 2568: ประเด็นนี้ถูกปลุกขึ้นมาอย่างเข้มข้นอีกครั้งในการประชุมวิชาการระดับชาติฯ ด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ภายใต้หัวข้อ “SAFE financing” เพื่อเตือนถึงวิกฤตงบประมาณที่อาจทะยานถึง 1.4 ล้านล้านบาทในปี 2575 หากไม่รีบบูรณาการ

 

 

ปัจจัยและเหตุผลที่ "ความฝัน" ไม่เคยไปถึงดวงดาว

 

เหตุผลสำคัญที่ทำให้การรวมกองทุนล้มเหลวมาโดยตลอด สามารถแจกแจงและพอจะได้เห็นตามบทสัมภาษณ์ บทวิเคราะห์ที่มีผู้เชี่ยวชาญ และผู้ที่เกี่ยวข้อง ออกมาให้ข้อมูล แบ่งเป็น 4 ประเด็นได้แก่

 

1. มิติความเหลื่อมล้ำของงบประมาณและสิทธิประโยชน์ ข้อมูลปีงบประมาณ 2566 และ 2568 สะท้อนตัวเลขที่น่าตกใจเกี่ยวกับรายจ่ายต่อหัวที่ต่างกันอย่างมหาศาล เพราะ

 

ระบบสิทธิสุขภาพ	ชื่อย่อ	รายจ่ายต่อหัว (บาท/คน/ปี)	จำนวนผู้ใช้สิทธิ
สิทธิสวัสดิการข้าราชการ	CSMBS	18,463	ประมาณ 5 ล้านคน
สิทธิประกันสังคม	SSS	ประมาณ 4,900 – 5,289	ประมาณ 12 ล้านคน*
สิทธิบัตรทอง	UCS	ประมาณ 3,770 – 3,800	ประมาณ 47 ล้านคน

*จำนวนผู้ประกันตนอาจเปลี่ยนแปลงตามช่วงเวลาและฐานข้อมูลที่ใช้อ้างอิง

 

ความต่างของรายจ่ายต่อหัวระหว่างสิทธิข้าราชการและบัตรทองสูงถึง 249.2% ซึ่งนำไปสู่ความลักลั่นของสิทธิประโยชน์ เช่น งานทันตกรรมที่บัตรทองครอบคลุมแบบไม่จำกัด แต่ประกันสังคมจำกัดเพียง 900 บาทต่อปี ..

สะท้อนว่าหากรวมกองทุนที่มีงบประมาณต่างกันเพียงนี้ จะรวมอย่างไรให้ทุกฝ่ายพอใจ?

 

 

2. มิติกลไกการจ่ายเงินที่ต่างกันสิ้นเชิง (Purchasing Power)

สิทธิข้าราชการใช้ระบบ Passive Purchasing คือการจ่ายตามจริง (Fee-for-service) ทำให้สถานพยาบาลไม่มีแรงจูงใจในการควบคุมต้นทุนและมีการสั่งใช้ยานอกบัญชีสูง ในขณะที่บัตรทองใช้ระบบ Strategic Purchasing ผ่านงบประมาณปลายปิด (Global Budget) และเหมาจ่ายรายหัว ซึ่งควบคุมเพดานค่าใช้จ่ายได้ดีกว่าแต่สร้างความกดดันให้หน่วยบริการ ..

ประเด็นนี้ก็ทำให้เห็นว่า ถ้ามีการรวมกองทุนจริงๆ การใช้สิทธิดังกล่าวจะเป็นไปในทิศทางใด? จะต้องมีผู้ที่เสียสิทธิของตนเองหรือไม่ 

 

3. มิติโครงสร้างการบริหารที่แยกส่วน (Governance)

เรื่องนี้เป็นเรื่องสำคัญอย่างยิ่งยวด! การบริหารจัดการปัจจุบันถูกแยกภายใต้ 3 กระทรวงหลัก ได้แก่ กระทรวงการคลังที่ดูแลสิทธิข้าราชการเบิกตรง  กระทรวงแรงงานที่ดูแลประกันสังคม และกระทรวงสาธารณสุขที่ดูแลบัตรทอง การแยกตัวเป็นอิสระต่อกันทำให้ขาดกลไกบริหารภาพรวมด้านสาธารณสุขไทย และยากต่อการเชื่อมโยงฐานข้อมูลสารสนเทศกลางเพื่อลดความซ้ำซ้อน .. อีกทั้งหากมองในมิติของการเมือง งบประมาณดังกล่าวจะยิ่งเป็นอุปสรรคขึ้นอีกเป็นกอง

 

4. แรงต้านจากผู้มีส่วนได้เสีย (Stakeholders)

ผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบทุกเดือนมักตั้งคำถามว่า “จ่ายทุกเดือนแต่ทำไมสิทธิบางอย่างด้อยกว่าบัตรทอง?” ขณะที่ข้าราชการมองว่าสิทธิการรักษาคือส่วนหนึ่งของค่าตอบแทนการจ้างงานที่ได้รับมานาน จึงเกิดความกังวลว่าการรวมกองทุนจะทำให้สิทธิเดิมของตนลดลง

 

 

 

 

ทำไมเรื่องนี้ถึงถูกนำกลับมาพูดถึงอีกครั้งในปัจจุบัน?

 

เมื่อพูดมา 20 ปีแล้วเปลี่ยนไม่ได้ ทำไมเรื่องนี้ถูกนำมาพูดอย่างเข้มข้นอีกในปัจจุบัน และควรจะไปในทิศทางไหน?

 

ก่อนอื่นต้องมาดูว่า สิ่งที่กดดันและเร่งให้ต้องนำมาถกกันบกโต๊ะเสียที ก็คือบริบทที่เปลี่ยนไปอย่างรวดเร็วของโลก อาทิ

 

• วิกฤตงบประมาณพุ่งแซง GDP  การที่งบสุขภาพโตเร็วกว่าเศรษฐกิจประเทศเสี่ยงนำไปสู่ภาวะล้มละลายทางการคลังในระยะยาวหากยังบริหารแบบแบ่งแยก  การทำให้ 3 กองทุนมาร่วมกันในกระบวนการจัดซื้อจัดหา ช่วยเรื่องอำนาจต่อรองราคา
• สังคมสูงวัยและโรค NCDs ในปี 2590 คาดว่าจะมีผู้สูงอายุติดเตียงเพิ่มเป็น 1.1 ล้านคน ซึ่งต้องใช้ค่าดูแลมหาศาลกว่า 3.4 แสนล้านบาท แต่งบประมาณที่รัฐบาลต้องจ่ายออกในระบบบัตรทองดูแลกว่า 70% ของประชากรไทย ซึ่งรัฐจ่ายทั้งหมด
• ความไม่แฟร์ในวัยทำงาน  ดร.ณัฐนันท์ จาก TDRI ชี้ให้เห็นว่า ระบบปัจจุบัน "ไม่แฟร์" เพราะคนไทยใช้บัตรทองตอนเด็ก เมื่อทำงานสุขภาพแข็งแรงกลับไปจ่ายเงินสมทบให้ประกันสังคม แต่พอเกษียณและป่วยหนักกลับมาใช้เงินภาษีในระบบบัตรทอง ซึ่งทำให้ระบบบัตรทองเป็น "เดอะแบก" เนื่องจากว่าคนมักเจ็บป่วยตอนแก่มากที่สุด! แต่ช่วงที่ทำเงินกลับนำไปให้กับประกันสังคม 

 

อย่างไรก็ตาม แรงของการให้รวมกองทุนนั้นเน้นหนักไปที "การรวมการบริหารจัดการบางส่วน" ให้มีความเอกภาพมากขึ้น หรือ "ไปทีละสเต็ป" เพราะการจะยุบรวมเป็นกองเดียวและ "ปฏิรูป" ทั้งระบบนั้น  คือเรื่องยาก 

 

ทางออกที่อาจเป็นไปได้ เสนอ โมเดลขนมชั้น

 

นพ.ถาวร สกุลพาณิชย์ กรรมการผู้ทรงคุณวุฒิในคณะกรรมการส่งเสริมการจัดสวัสดิการสังคมแห่งชาติ เคยเสนอบนเวทีของ สสส. ว่า แทนที่จะ "ยุบ" ทุกกองทุนรวมกันทันที ซึ่งทำได้ยากในเชิงการเมือง ควรใช้ โมเดลขนมชั้น เพื่อสร้างความเป็นธรรม ได้แก่

 

• ชั้นที่ 1 (สิทธิพื้นฐาน) ทุกกองทุนต้องมีมาตรฐานการรักษา ยา และเวชภัณฑ์ที่จำเป็นเหมือนกันทุกคน โดยใช้อำนาจมาตรา 5 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ วางมาตรฐานเดียว
• ชั้นที่ 2 (ส่วนเสริมตามกองทุน)  แต่ละกองทุนสามารถเพิ่มสิทธิพิเศษเฉพาะกลุ่มได้ เช่น ประกันสังคมอาจเน้นเรื่องการชดเชยรายได้ หรือข้าราชการอาจมีส่วนเสริมตามข้อตกลงการจ้างงาน
• ชั้นที่ 3 (ส่วนเสริมตามสมัครใจ)  ประชาชนสามารถซื้อประกันเอกชนเพิ่มเพื่อความสะดวกสบายเฉพาะตัว

 

....

จะเห็นได้ว่า การจะไปให้ถึงฝั่งหรือการบูรณาการระบบสุขภาพหนึ่งเดียวนั้น ยังคงเต็มไปด้วยความท้าทาย แม้ปัจจุบันจะมีการขยับของนโยบาย “30 บาทรักษาทุกที่” ที่พยายามทลายกำแพงระหว่างหน่วยบริการ และการประชุมร่วมกันครั้งแรกในรอบ 20 ปีของบอร์ดบัตรทองและประกันสังคมในปี 2568 เพื่อปลดล็อกมาตรา 10 แต่หัวใจสำคัญคือ “เจตจำนงทางการเมือง” และการกล้าตัดสินใจของรัฐบาลที่จะใช้กลไกกลางเหนือระดับกระทรวงเพื่อมองระบบในภาพรวม

ก็คงต้องฝากไปถึงรัฐบาลใหม่ที่จะเกิดขึ้นในเร็วๆ นี้ว่า หากยังคงปล่อยให้การบริหารจัดการแยกส่วนและเหลื่อมล้ำเช่นนี้ต่อไป ในอนาคต ความฝันที่จะเห็นคนไทยทุกคนได้รับมาตรฐานสุขภาพที่เท่าเทียมและมีเกียรติ อาจกลายเป็นเพียง "วิกฤต" ที่ไม่มีใครรับผิดชอบไหว

ความสำเร็จ ณ วันนี้อาจต้องยอมรับว่าไม่ได้วัดที่การมีกองทุนเดียวได้หรือไม่?  แต่คือการที่จะบริหารจัดการอย่างไรให้  “เงิน 10 บาทของทุกคน ทุกสิทธิการรักษามีค่าเท่ากัน”