'Audit' จากปากสธ. และสปสช. สะเทือนขัดแย้ง 'บัตรทอง' สะท้อนถึง 'รัฐบาล'

'Audit'  มีประโยชน์อะไรจากการแก้ความขัดแย้งนี้? คือคำถามจาก 'โพสต์ทูเดย์' ต่อการแถลงข่าวหลังประชุมบอร์สปสช.

 

การแถลงข่าวดังกล่าวนำโดย นายพัฒนา พร้อมพัฒน์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) เป็นประธานแถลงข่าวร่วมกับ นพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข และ นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช. เมื่อเย็นวานนี้ (3 พฤศจิกายน 2568) ในเวลาราว 19:00 น.  หลังจากที่ใช้เวลากว่า 7 ชม. ประชุมลงมติในวาระสำคัญ ซึ่งกินเวลายืดเยื้อและนานที่สุดครั้งหนึ่งในการประชุม

 

วาระที่ปรากฎคำว่า Audit คือวาระการพิจารณาเห็นชอบข้อเสนอแนวทางการแก้ไขปัญหา 'งบกองทุนผู้ป่วยใน' ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข ปีงบประมาณ พ.ศ.2568-2570 

 

ทั้งนี้ เมื่อวันที่ 27 ตุลาคม 2568 ปลัดกระทรวง สธ. เลขาธิการสปสช. ผู้แทน รพศ. รพท. รพช. ได้มีการประชุมหารือการดำเนินการแก้ไขปัญหางบกองทุนผู้ป่วย เพื่อเสนอต่อคณะอนุกรรมการหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุน  นำมาซึ่ง ข้อเสนอแนวทางแก้ไขปัญหา  

 

ใจความหลักใหญ่แม้จะเป็นการคงค่า AdjRW ไว้ที่ 8,350 เช่นเดิม  แต่สาระสำคัญจริงๆ ที่ไม่อยากให้ประชาชนมองข้าม คือ มีการพูดถึง 

'งบปลายปิดในทุกกองทุน' และ 'การ Audit หรือมาตรการตรวจสอบการใช้งบประมาณของหน่วยบริการ' 

ที่ทางปลัดกระทรวงสาธารณสุข เน้นว่านำไปใช้ใน 2 แนวทางทั้งเรื่องวิชาการ และการตรวจสอบ 

 

 

งบปลายปิดในทุกกองทุน รวมถึงกอง 'นวัตกรรม' Fee Schedule

 

ในปีที่ผ่านมา มีโครงการหนึ่งเกิดขึ้นภายใต้นโยบายของรัฐบาลก่อน โดยใช้งบประมาณของ สปสช. นั่นคือ กองนวัตกรรม เช่น คลินิกการพยาบาล ร้านยา คลินิกเทคนิคการแพทย์ คลินิกทันตกรรม ทันตกรรมเคลื่อนที่ คลินิกเวชกรรม คลินิกกายภาพบำบัด และ คลินิกแพทย์แผนไทย 

 

ซึ่งงบประมาณในกองนี้เป็นแบบ 'งบปลายเปิด' พูดง่ายๆ คือ แต่ละที่จ่ายเท่าไหร่ สปสช.จ่ายคืนให้เท่านั้น ไม่มีลิมิตของงบประมาณ

 

สร้างความไม่พอใจต่อโรงพยาบาลที่กำลังแบกรับงบประมาณแบบปลายปิดหรือจำกัด เพราะทางสปสช.บอกว่าไม่มีงบประมาณเพียงพอ  ในขณะที่อีกกองหนึ่งสามารถใช้งบแบบปลายเปิดได้!

 

ต้องขอยกประโยคหนึ่งที่ทาง นพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะหัวเรือของอีกหลายรพ.รัฐในสังกัด ที่กล่าวในที่ประชุมบอร์ดสปสช. เมื่อวานนี้ ท่ามกลางการอภิปรายโต้แย้งกัน เมื่อมีการหยิบประเด็น พิจารณาวาระ 'การปรับปรุงประสิทธิภาพการเบิกจ่ายหน่วยบริหารนวัตกรรม' ซึ่งมีการเสนอให้พิจารณาบริหารงบประมาณแบบปลายปิด (Global Budget) ขึ้นมา

 

" ทางโรงพยาบาลตกลงกันว่าเราจะอยู่ที่เกณฑ์ 8,350/AdjRW เราจะมีมาตรการในการใช้จ่ายให้อยู่ในงบประมาณ หากเกินก็ต้องตรวจสอบและแจกแจงได้ เพื่อนำเสนอของบประมาณ ผมคิดว่าจริงๆ ตรงนี้ถ้าจะประกาศออกเป็น Wording ออกไป ถ้าจะเดินต่อไปต้องบริหารทุกๆ จุดเหมือนๆ กัน และถ้าเกินต้องดูแล ถ้าเรามาตรการชัดเจน โรงพยาบาลอื่นที่รอฟังข่าวก็จะสบายใจ ...

ในฐานะที่โรงพยาบาลต้องจัดการรายได้ในลักษณะของปลายปิด ทำไมงบของกองทุนหน่วยบริหารนวัตกรรมถึงจะไม่สามารถจัดการได้"

 

ตอกย้ำด้วยการแถลงข่าวภายหลังการประชุมบอร์ด ซึ่งทางปลัดกระทรวงสาธารณสุขก็ได้เป็นตัวแทนเน้นย้ำความสำคัญอีกครั้งว่า

 

" ทุกกองทุนเราก็คิดว่าควรจะต้องเป็นงบปลายปิดนะครับ แต่ว่าเมื่อปลายปิด ความหมายคือ ถ้าหากว่างบประมาณไม่เพียงพอแล้วต้องมีการตรวจสอบการใช้งบประมาณว่าใช้ได้ถูกต้องไหม  เพราะก็มีบางคนตั้งใจที่จะ ไม่ได้ให้บริการแล้วนำมาทำเบิก เมื่อเราตรวจสอบครบแล้ว เราก็ต้องดูว่าชี้แจงได้หรือไม่ว่าที่ไม่พอเพราะว่างานบริการเพิ่มขึ้นในเรื่องอะไร ในโรคอะไรบ้าง  ซึ่งอันนี้ทุกกองทุนต้องทำ กองนวัตกรรมก็จะเป็นหนึ่งในสิ่งที่จะต้องทำด้วยเช่นเดียวกัน"

 

ด้าน นายพัฒนา พร้อมพัฒน์ รมว.กระทรวงสาธารณสุข ยังเน้นย้ำอีกว่า การบริหารภาพรวมงบประมาณอย่างไรก็ต้องเป็นงบปลายปิด

 

 

 

จากงบปลายปิด สู่ การ 'ออดิท' มาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศ

 

นายพัฒนา พร้อมพัฒน์ กล่าวต่อว่า เมื่องบประมาณเป็นงบปลายปิด จึงต้องมีการตรวจสอบหรือเข้าไปออดิทอย่างใกล้ชิดมากขึ้น

" จริงๆ เราทำอยู่แล้วแต่อยากทำให้เข้มข้นมากขึ้นและโปร่งใส" รมว.เน้นย้ำ 

 

ทั้งนี้ นอกจากการตรวจสอบแล้วยังเพื่อให้เห็นว่าแต่ละหมวดบริการ มีหมวดใดที่ให้บริการ คนไข้มากหรือน้อยกว่าการประมาณการ

" แต่ไม่ได้หมายความว่าหากเกินแล้วจะให้หยุดให้บริการประชาชน แต่เราจะคุยด้วยเหตุผลและประเมินสถานการณ์ไปพร้อมกัน หากมีการใช้งบเพิ่มก็จะพิจารณาเป็นเคสบายเคสต่อไป"

 

หากดูจากข้อเสนอของการจัดสรรงบประมาณ 'งบผู้ป่วยใน' ในรายละเอียดจะพบว่า

ข้อเสนอการจัดสรรงบประมาณปี 2569 มีรายละเอียด ในข้อ 2 และ 3 ได้แก่

• สธ.และสปสช. ร่วมกันจัดทำข้อมูลประมาณการผลงานให้บริการผู้ป่วยใน(Sum AdjRW) รายหน่วยบริการในภาพรวมทุกสังกัด และมีการแยกกลุ่มบริการให้ชัดเจน รวมทั้งพิจารณาอัตราการเติบโตการให้บริการของปีงบประมาณ พ.ศ.2569 สำหรับการคำนวณวงเงิน Global budget รายเขต 
• ร่วมกันจัดระบบการกำกับติดตาม ตรวจสอบเวชระเบียนการให้บริการผู้ป่วยในของหน่วยบริการทุกแห่งให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน รวมทั้งผลการ audit หากกรณีผลงานเกินกว่าเป้าหมายที่ได้รับงบประมาณ ให้เสนอของงบประมาณเพิ่มเติมตามความเหมาะสม

 

ข้อเปลี่ยนแปลงสำคัญของมาตรการดำเนินการดังกล่าว ที่ทางสธ. และสปสช. มองว่าจะนำมาแก้ไขปัญหาความขัดแย้งที่เกิดขึ้น จึงไม่ใช่อยู่ที่ตัวเลข 8,350/AdjRW  แต่สาระสำคัญคือ การบริหารจัดการงบประมาณให้ถูกต้อง ถี่ถ้วน และรัดกุม โดยการใช้มาตรการ Audit เข้ามาตรวจสอบหน่วยบริการ รวมไปถึงโรงพยาบาลรัฐและโรงพยาบาลเอกชนที่ใช้ระบบบัตรทอง!

 

"โรงพยาบาลเอกชนก็ต้อยอมให้ออดิทสิครับ ทำไมถึงไม่ทำ ผมคิดว่าเรื่องพวกนี้เป็นเรื่องความโปร่งใสของกิจการ"  รมว.สาธารณสุขตอบในทันที

 

เมื่อสอบถามภายหลังการประชุมบอร์ดในประเด็นนี้อย่างชัดเจน จึงได้ข้อมูลเพิ่มเติม โดยทาง นพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุขกล่าวในประเด็นนี้ว่า

 

" การออดิทจริงๆ แล้วในเชิงการแพทย์มีอยู่ 2 ส่วน วัตถุประสงค์แรกคือ เรื่องเชิงคุณภาพ เพื่อพัฒนาข้อมูลทางวิชาการ ขณะที่อีกเรื่องคือการออดิทในเชิงของการดูการเบิกจ่ายว่าถูกต้องหรือไม่ ไม่ได้รักษาแล้วมาเขียนแบบนี้หรือไม่ อันนี้จะต้องควบคุม 100% ซึ่งจะใช้เทคนิคหรือการเชื่อมข้อมูล หรือ AI ดึงชาร์ตที่คิดว่าน่าจะต้องออดิท 100% ดึงขึ้นมาดูได้นะครับ"

 

โดย นพ.สมฤกษ์ ยอมรับว่า ข้อมูลจากการออดิทเป็นข้อมูลที่ทางสำนักงบประมาณอยากให้ทำ เพียงแต่ว่าที่ผ่านมาตอนที่ทำออดิท 3% นั้นรวมทั้ง 2 เรื่องไว้ในเรื่องเดียวกัน

 

" ทะเลาะกัน เพราะว่าเรารวม 2 เรื่องไว้เรื่องเดียวกัน แต่ตอนนี้คุยกันรู้เรื่องแล้วก็แยกกัน การออดิทที่เป็นวัตถุประสงค์เชิงวิชาการก็แยกออกไป ส่วนการออดิทที่ต้องการดูว่าเบิกจ่ายไม่ถูกต้องนั้น ตรงนี้เราจะพัฒนาและตรวจสอบให้ได้ 100%"

 

 

 

การออดิท สู่การแก้ไขปัญหาที่ต้นเหตุ 'งบผู้ป่วยใน' 

 

นพ.สมฤกษ์ จึงสมานยังตอบคำถามอีกว่า หากข้อมูลที่ได้จากการออดิทนั้น ระบุว่าต้องมีการเพิ่มงบในกองทุนผู้ป่วยใน ก็จะมีข้อมูลไปบอกสำนักงบประมาณใช่หรือไม่

 

" ถูกครับ แต่ต้องยืนยันว่า ได้ให้บริการในที่ที่ควรจะให้ เพราะหลายครั้งเจอบ่อยมาก อย่างในที่ประชุมก็มีการพูดกันถึงเรื่องการผ่าตัดกระเพาะให้เล็กลงสำหรับคนอ้วน ซึ่งในบางกรณีไม่ได้มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์มารองรับในกรณีนั้น แต่คุณหมอใส่ว่าเป็นเหตุผล ถ้าหากเป็นแบบนี้ก็จะเป็นการทำโทษและไม่ให้เบิกเงิน" 

 

ทั้งนี้ จากในวงที่ประชุมบอร์ด สปสช. ได้มีการพูดถึงงบประมาณปี 70 โดยข้อเสนอแนะคือ กระทรวงสาธารณสุข และสปสช.ร่วมกันจัดทำข้อมูลประมาณการผลงานให้บริการผู้ป่วยใน รายหน่วยบริการในภาพรวมทุกสังกัด และมีการแยกกลุ่มบริการให้ชัดเจน รวมทั้งพิจารณาอัตราการเติบโตการให้บริการของปีงบประมาณ 2569 สำหรับการคำนวณวงเงิน Global budget รายเขต และประกอบการจัดทำคำของบประมาณปี 2570 ให้เพียงพอ 

 

โดยยังไม่ได้กำหนดค่า AdjRW ไว้

 

ซึ่งรายละเอียดและข้อมูลจากการ Audit ทางวิชาการที่ปลัดฯ ได้กล่าวถึง จะเป็นข้อมูลที่บอกได้ว่าควรจะเป็นเท่าไหร่ถึงจะเพียงพอ แม้ว่า รมว.กระทรวงสาธารณสุขจะตอบแบบแบ่งรับแบ่งสู้ในประเด็นการเพิ่มงบประมาณในปี 70 ดังกล่าวว่า

 

" ผมคิดว่าอย่างนี้ดีกว่าครับ ในเรื่องของมูลค่าต่างๆ ตอนนี้เราอยู่บนพื้นฐานของปี 69 ก่อน  ส่วนปี 70 เราคงจะทำต่อไปในอนาคต ยังไม่อยากที่จะไปพูดล่วงหน้าไปเยอะมาก แต่อยากจะยืนยันว่าถ้าเราสามารถควบคุมจุดรั่วไหลได้ และควบคุมกิจกรรมต่างๆ ได้ดี ตัวเลขที่เราใช้ก็จะมีเหตุผลที่อธิบายได้ว่าเพิ่มขึ้นหรือลดลงอย่างไร ...  แต่เราก็ยืนยันว่าจะต้องเป็นตัวเลขที่ทำให้โรงพยาบาลซึ่งเป็นหน่วยให้บริการสามารถให้บริการกับประชาชนได้ในระยะยาว"

 

.....

 

อย่างไรก็ตาม ทางปลัดกระทรวงสาธารณสุขเคยพูดบนเวทีเสวนาแนวทาง “การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2569" เมื่อกลางเดือนตุลาคมที่ผ่านมา โดยมีประโยคหนึ่งกล่าวว่า

 

"เมสเสจที่เราบอกกับรัฐบาลร่วมกับสปสช. คือ เราอยากจะบอกว่าการบริการเพิ่มขึ้นทุกปี เงินที่จัดสรรให้กระทรวงสาธารณสุขในการให้บริการไม่พอ .. เราอยากขอที่ 10,000/AdjRw  แต่ว่าต้องทำให้รัฐบาลเห็นว่ามีบริการอะไรในการรักษาบ้าง" 

 

(อ่านเพิ่มเติม : สธ.จ่อออกประกันสุขภาพแบบ ‘ท็อปอัป’ สิทธิเดิม แก้ ’รพ.รัฐ ขาดทุน‘)

 

 

 

ปัญหาอยู่ที่ 'งบประมาณ' แล้วครม.ว่าอย่างไร?

 

หากสาวไส้ไปถึงต้นตอของปัญหางบประมาณ และรพ.ขาดทุนอย่างจริงจังแล้ว จะพบความจริง 2 ประการ หนึ่งคือ คนป่วยมากขึ้น สังคมเข้าสู่สูงวัย ใช้จ่ายมากขึ้น และสองคือ งบประมาณที่จัดสรรลงมาไม่เพียงพอ!

การแก้ไขปัญหาในระดับของ สปสช. จึงเป็นเพียงแค่การแก้ไขปัญหาในระบบการจัดการงบประมาณให้ได้ประสิทธิภาพสูงสุด!

 

แต่ปัญหาจริงคือ มุมมองของรัฐบาล ต่อ 'งบประมาณ' ด้านสาธารณสุขต่างหาก!

ท่ามกลางการเพิ่มงบประมาณให้แก่กระทรวงอื่นๆ ตามนโยบายหาเสียง

ที่บางครั้งก็ถูกตั้งคำถามจากสังคมที่ไม่ได้ใช้ประโยชน์จากงบดังกล่าวว่างบนี้เพื่ออะไร?

 

 

เมื่อสอบถามรมว.กระทรวงสาธารณสุขถึงประเด็นดังกล่าว นอกเหนือไปจากที่มีการบริหารจัดการงบกองทุนผู้ป่วยใน และการจัดการเรื่องสภาพคล่องให้แก่โรงพยาบาล มาตรการแก้ไขปัญหาระยะยาวคืออะไร? และครม.คิดอย่างไร?

 

ในเมื่อปัจจัยเร่งทั้ง คนป่วยเพิ่มขึ้น และงบประมาณที่เท่าเดิม ยังคงอยู่ ก็เท่ากับว่าประเทศไทยจะต้องมานั่งถกเถียงเรื่อง 'งบกองทุนบัตรทอง' ทุกปี!

 

" คณะรัฐมนตรีทุกคนเป็นห่วงงบประมาณในเรื่องของการสาธารณสุขนะครับ งบกลางก็ดี หรือ งบประมาณของประเทศก็ดีมีจำกัดนะครับ รายได้ของประเทศ GDP เราโตไม่มากนัก  แม้ว่าเราควรจะต้องดูแลประชาชน แต่ประชาชนก็ต้องดูแลตัวเองไปด้วยเช่นกัน เพื่อให้ค่าใช้จ่ายทางสาธารณสุข แม้ว่าจะเติบโตแต่เติบโตในอัตราที่ควบคุมได้และมีเหตุมีผล .... 

 

 แนวโน้มที่ประชากรไทยมีอายุเฉลี่ยสูงขึ้นก็ต้องมีการดูแลด้านสาธารณสุขเพิ่มขึ้นเป็นธรรมดา ตรงนี้เป็นเรื่องที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ ทางกระทรวงกับทาง สปสช. ก็มีการคุยกันตลอดว่า แนวทางการป้องกันโรคมีค่าใช้จ่ายที่ถูกกว่าการมานั่งรักษา ซึ่งเราก็เน้นย้ำในตรงนี้อยู่ และพยายามผลักดันอยู่ แต่แน่นอนการได้รับความร่วมมือจากประชาชนเองก็มีส่วนสำคัญ การติดตาม การปฏิบัติ ตัวก็มีส่วนสำคัญอย่างมาก

 

อีกส่วนคือนโยบายหนึ่งของผม อยากจะให้สาธารณสุขของประเทศไทยเนี่ยเป็น Medical Economy นั่นหมายความว่าเราจะสามารถหารายได้เข้ามาสู่ในกระบวนการสาธารณสุขของเราได้ด้วย แม้รายได้จะเข้าคนละกระเป๋ กับค่าใช้จ่ายที่ออกจากอีกกระเป๋าหนึ่งก็ตาม แต่เรายังสามารถพูดได้ว่าเรารักษาคนไทยแล้ว เราก็ยังสร้างรายได้เข้ามาจุนเจือค่าใช้จ่ายที่เราต้องมานั่งดูแลรักษาคนไทยไปพร้อมๆ กันด้วย  นั่นคือการปฏิรูประบบสาธารณสุขของประเทศอย่างจริงจังและยั่งยืน" นายพัฒนากล่าว

 

....

 

นอกจากนี้ ในวงแถลงข่าว มีคำถามต่อการ 'ปฏิรูป สปสช.' ซึ่งปิดจบด้วยคำพูดของ รมว.ประโยคเดียวว่า

" ปฏิรูปอะไรกันอีก คือคำว่าปฏิรูป คือการล้มอย่างหนึ่งทิ้ง แล้วไปสร้างอีกอย่างหนึ่งมาใหม่ เพราะฉะนั้นผมถึงหลีกเลี่ยงคำว่าปฏิรูป  แต่ถามว่า สปสช. ก็มีการปรับเปลี่ยนในสิ่งต่างๆ ที่อาจจะทำไว้นานแล้วและทำไว้ไม่ดี หรือดีวันนั้นแต่วันนี้ไม่เหมาะสม สปสช. พร้อมที่จะปรับเปลี่ยนตลอด นั่นหมายความว่าเกิดความร่วมมือกันระหว่างกระทรวงสาธารณสุข และ สปสช. ซึ่งเป็นนิมิตหมายที่ดีแล้ว  ไม่ว่าจะใช้ชื่ออะไรผมคิดว่าระบบต้องคงอยู่"

 

ทั้งนี้ รมว.พัฒนา ยังบอก 'โพสต์ทูเดย์' ภายหลังการแถลงข่าวเสร็จสิ้นว่า

" หากจะปฏิรูป มันคือการปฏิรูประบบสาธารณสุขของไทย " 

อย่างไร?.