เหลียวหลังแลหน้าไวรัสโคโรนาอู่ฮั่น (34)

โดย...น.พ.วิชัย โชควิวัฒน

****************

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (adverse event) และ อาการไม่พึงประสงค์ (adverse reaction) แตกต่างจาก “อาการข้างเคียง” หรือ “ผลข้างเคียง” (side effect) ของยา เพราะผลข้างเคียงเป็นผลที่คาดว่าจะเกิดขึ้นหรือที่ “มัก” จะเกิดขึ้น เช่น กินยาแก้หวัดส่วนมากแล้วจะง่วง หรือฉีดวัคซีนแล้วอาจมีไข้ต่ำๆ แต่เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เป็นสิ่งที่ไม่คาดว่าจะเกิดขึ้นหรือไม่พึงเกิดขึ้น รวมทั้งไม่ประสงค์จะให้เกิดขึ้น

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แบ่งกว้างๆ เป็น 2 ระดับ คือ ร้ายแรง (serious) และไม่ร้ายแรง (not serious) คำนี้แตกต่างจากรุนแรง (severe) ความร้ายแรงเป็น “ชนิด” ของเหตุการณ์ แต่ความรุนแรงเป็น “ระดับ” ของเหตุการณ์

เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง โดยเฉพาะในการศึกษาวิจัยในมนุษย์ และโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการวิจัย “ทางคลินิก” (clinical research) เช่น การวิจัยยาและวัคซีนโดยการทดสอบกับคน หลักจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ และ “แนวทาง” เรื่องการวิจัยทางคลินิกที่ดี (Good Clinical Practice) เรียกย่อๆ ว่า จีซีพี (GCP) ทั้งของสากล องค์การอนามัยโลก และไอซีเอช กำหนดให้ผู้วิจัยต้องรีบรายงานต่อ “ผู้ให้ทุนวิจัย” (Sponsor) โดยหลักเกณฑ์ของไอซีเอช กำหนดว่า “ควรรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ชนิดร้ายแรงทั้งหมดให้แก่ผู้ให้ทุนวิจัยทราบโดยทันที...รายงานทันทีควรตามด้วยรายงานที่เป็นลายลักษณ์อักษรโดยละเอียด ... ผู้วิจัยควรปฏิบัติตามข้อกำหนดของระเบียบกฎหมายที่เกี่ยวข้องว่าด้วยการรายงานอาการไม่พึงประสงค์จากยาชนิดร้ายแรงที่ไม่คาดคิดมาก่อน (unexpected serious adverse drug reactions) ต่อหน่วยงานควบคุมระเบียบกฎหมาย และต่อคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัย”

ในกรณีดังกล่าว ผู้วิจัยจะต้องมีการตรวจสอบและให้ความเห็นสรุปว่า “เหตุการณ์” ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงนั้น เกิดจากยาที่วิจัยหรือไม่ และเป็นหน้าที่ของผู้ให้ทุนวิจัย และหน่วยงานควบคุมระเบียบกฎหมาย เช่น อย. และคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยจะพิจารณาตัดสินว่าจะดำเนินการกับโครงการวิจัยนั้นอย่างไร อาจให้มีการระงับ “ชั่วคราว” ซึ่งจะ “สั้น” หรือ “ยาว” แค่ไหน ก็แล้วแต่ข้อมูล ข้อเท็จจริง และดุลพินิจ

หากสรุปว่า “เหตุการณ์” ไม่พึงประสงค์นั้นเกิดจากยาหรือวัคซีนที่ทดสอบ ก็จะเปลี่ยนคำเรียกจาก “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์” เป็น “อาการไม่พึงประสงค์” หรือ “ปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์” (adverse reaction)

ตามข่าวเรียกสิ่งที่เกิดขึ้นว่า “ปฏิกิริยาตอบโต้ไม่พึงประสงค์อย่างรุนแรง” น่าจะเป็นการเรียกผิดจากต้นตอข่าว และแปลผิดด้วย โดยต้นตอข่าวอาจเรียกว่าเป็น serious adverse reaction ซึ่งที่ถูกน่าจะเป็น serious adverse event เพราะยังไม่มีการพิสูจน์และสรุปว่าเกิดจากวัคซีนที่ทดสอบ และน่าจะแปลคำ serious ผิดเป็น “รุนแรง” ซึ่งควรแปลว่า “ร้ายแรง”

จากการตรวจสอบข้อมูลกรณีดังกล่าว เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นกับอาสาสมัครรายหนึ่งในโครงการทดสอบวัคซีนนี้คือ เกิด “ไขสันหลังอักเสบแบบตัดขวาง” (transverse myelitis) ซึ่งมักจะทำให้เกิดปัญหากับการควบคุมกล้ามเนื้อของร่างกายโดยเฉพาะส่วนแขนขา เพราะการอักเสบของไขสันหลังที่ทำหน้าที่ดังกล่าว คำว่า “ตัดขวาง” หมายถึงระดับของไขสันหลังที่อักเสบ ถ้าสูงเช่นถึงระดับคอก็อาจทำให้แขนขาอ่อนแรง (อัมพฤกษ์) หรือ หมดแรง (อัมพาต) ถ้าเป็นตั้งแต่ระดับเอวลงมาก็จะมีผลต่อขาทั้ง 2 ข้าง

ไม่มีรายละเอียดของอาการของอาสาสมัครรายนี้ว่าเกิดขึ้นที่ใด กับใคร รุนแรงแค่ไหน เพราะถือเป็นความลับของอาสาสมัครที่ทุกฝ่ายต้อง “คุ้มครอง”

ตามการแถลงของบริษัทแอสตราเซเนกา การ “ระงับ” การทดสอบครั้งนี้ เริ่มต้นจาก “กระบวนการทบทวนตามมาตรฐาน” (standard review process) ของบริษัท เมื่อพบ “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง” ซึ่งน่าจะมาจากการรายงานของผู้วิจัย (investigator หรือ researcher) ที่ต้องรายงานตามหลักเกณฑ์ที่จีซีพีกำหนด บริษัทแอสตราเซเนกาซึ่งเป็นผู้ให้ทุนวิจัย (Sponsor) จึง “หยุดพักการทดสอบโดยสมัครใจ” (voluntarily paused vaccination) เพื่อเปิดให้มีการ “ทบทวนข้อมูลความปลอดภัย” (to allow review of safety data) โดย “คณะกรรมการอิสระ” (independent committee)

โดยปกติ ในโครงการวิจัยยาใหม่หรือวัคซีนใหม่เช่นนี้ จะมีการตั้งคณะกรรมการอิสระเพื่อกำกับดูแลข้อมูลและความปลอดภัย (Data and Safety Monitoring Board) เรียกย่อๆ ว่า ดีเอสเอ็มบี (DSMB)

องค์การอนามัยโลกได้จัดทำ “แนวทางดำเนินการจัดตั้งและการทำหน้าที่ของคณะกรรมการกำกับดูแลข้อมูลและความปลอดภัย” ขึ้นเมื่อ พ.ศ. 2548 (ผู้เขียนร่วมอยู่ในคณะผู้จัดทำด้วย) กำหนดให้คณะกรรมการดีเอสเอ็มบี เป็นคณะกรรมการอิสระรับผิดชอบในการประเมินข้อมูลระหว่างการศึกษาวิจัยเพื่อส่งเสริมความถูกต้องสมบูรณ์ทั้งด้านวิชาการและจริยธรรม (scientific and ethical integrity) ของการศึกษาวิจัย โดยผู้มีหน้าที่ต้องตั้งดีเอสเอ็มบี คือ ผู้ให้ทุนวิจัย (sponsor)

ดีเอสเอ็มบี มีหน้าที่โดยตรงในเรื่องการคุ้มครองความปลอดภัยของอาสาสมัคร โดยการทบทวนตั้งแต่โครงร่างการวิจัยและเอกสารที่เกี่ยวข้องทั้งหมด รวมทั้งผลการทบทวนของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัย จะต้องมีการทบทวนข้อมูลและความปลอดภัยเป็นระยะ รวมทั้งการทบทวนรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง ซึ่งควรมีกลไกการประเมินเหตุการณ์ดังกล่าวอย่างทันเวลา “เพื่อเป็นหลักประกันว่าผู้เข้าร่วมวิจัย (อาสาสมัคร) จะไม่ตกอยู่ในความเสี่ยงอันไม่สมควร”

สำหรับกรณีที่เกิดขึ้น ไม่มีการกล่าวถึงคณะกรรมการดีเอสเอ็มบี แต่กล่าวถึง “คณะกรรมการอิสระคณะหนึ่ง” (an independent committee) ซึ่งอาจเป็นคณะกรรมการเฉพาะกิจ ซึ่งดำเนินการอย่าง “เร่งด่วน” ตามที่ทางบริษัทแถลงตามข่าวในวันที่ 9 กันยายนว่า “เรากำลังดำเนินการเพื่อเร่งทบทวน” (we are working to expedite the review) ซึ่งหลังจากนั้นเพียง 3 วัน (12 กันยายน) ก็มีข่าวว่าการทดสอบนั้นดำเนินการต่อไปได้แล้วในสหราชอาณาจักร โดยได้รับการยืนยันจากคณะกรรมการควบคุมยา (Medicines Health Regulatory Authority : MHRA) หรือ อย. ของอังกฤษว่า “ปลอดภัยที่จะทำเช่นนั้น” (it was safe to do so)

ไม่มีข้อมูลว่า คณะกรรมการอิสระที่พิจารณาเรื่องนี้เป็นใคร และพิจารณาตัดสินอย่างไร

จากการแถลง “อย่างระมัดระวัง” ของบริษัท เปิดเผยว่าการให้คณะกรรมการอิสระเข้ามาตรวจสอบ “เป็นการดำเนินการตามปกติ” (routine action) ที่จะเกิดขึ้นเมื่อไรก็ตามที่อาจมีการเจ็บป่วยที่อธิบายไม่ได้ (unexplained illness) เกิดขึ้น การสอบสวนกระทำเพื่อสร้างความมั่นใจในการธำรงรักษา (maintain) ความถูกต้องสมบูรณ์ (integrity) ของการวิจัย

บริษัทบอกว่า “ในการวิจัยขนาดใหญ่บางครั้งเกิดจากการเจ็บป่วยขึ้นโดยบังเอิญ (by chance) แต่ต้องถูกทบทวนอย่างอิสระ”

“เราเร่งทบทวนเหตุการณ์รายเดียว (Single event) นี้ เพื่อลดผลกระทบต่อตารางเวลาของการวิจัย”

แนวทางและการดำเนินการดังกล่าวนี้ เป็นแนวทางหรือหลักเกณฑ์ที่พึงปฏิบัติในการวิจัยในมนุษย์ทั่วโลก โดยเฉพาะกรณีวิจัยยาและวัคซีน ทั้งนี้เพื่อให้มั่นใจว่ามนุษย์จะถูกนำมาทดลองโดยได้รับการดูแลอย่างถูกต้อง เหมาะสมในเรื่องสิทธิ (rights) ความปลอดภัย (safety) และสุขภาวะ (well-being) เพื่อผลบั้นปลายคือ การให้ความมั่นใจ “เบื้องต้น” ว่ายาและวัคซีนที่จะอนุญาตให้นำไปใช้ในมนุษย์มีความปลอดภัยเพียงพอและมีประสิทธิศักดิ์ (efficacy) เป็นที่ยอมรับโดยได้รับการพิสูจน์อย่างถูกต้องและน่าเชื่อถือแล้ว

*********************