ข้อแตกต่างระบบประกันสุขภาพระหว่างไต้หวันกับไทย
....นายศาสตรา
เมื่อรัฐบาลตัดสินใจเริ่มโครงการ
“30 บาท รักษาทุกโรค” เมื่อปี 2545 ทำให้ประชาชนคนไทยมี “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” ครอบคลุมประชาชนที่มีสัญชาติไทยทั้ง 100% คล้ายคลึงกับระบบประกันสุขภาพของไต้หวัน แต่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทย ยังมีความแตกต่างจากของไต้หวันในสาระสำคัญหลายประการประการแรก ขณะที่ระบบประกันสุขภาพของไต้หวันเป็นระบบเดียวกัน สำหรับประชาชนทั้งประเทศ ทุกคนมีสิทธิเท่าเทียมกัน ไม่ว่ายากดีมีจน ไม่มีใครมีอภิสิทธิ์ในระบบนี้ แต่ของประเทศไทยยังแบ่งแยกเป็น 3 กองทุน ตามพัฒนาการทางประวัติศาสตร์
เริ่มจาก ระบบแรก คือ ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการและพนักงานของรัฐ ซึ่งเป็นระบบที่ให้สิทธิประโยชน์สูงสุด เสมือนเป็นระบบอภิสิทธิ์ในระบบบริการสุขภาพของประเทศไทย ทำให้เป็นระบบที่ฟุ่มเฟือยที่สุด มีการใช้เงินไปกว่า 6 หมื่นล้านบาท สำหรับข้าราชการและครอบครัวประมาณ 5 ล้านคน เกือบเท่ากับค่าใช้จ่ายในระบบบัตรทอง ซึ่งมีสมาชิกถึง 4748 ล้านคน!
ระบบที่สอง คือ ประกันสังคม ครอบคลุมประชากรราว 10 ล้านคน เป็นระบบ
“ประกันสุขภาพ” เพราะผู้ประกันตนร่วมจ่าย 1 ใน 3 นายจ้างจ่าย 1 ใน 3 ที่เหลือรัฐจ่ายสมทบอีก 1 ใน 3 ระบบนี้ควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดีพอสมควร เพราะใช้ระบบเหมาจ่ายรายหัว แต่ยังมีปัญหาการใช้จ่ายเงินที่น่าเคลือบแคลง เช่น การใช้เงินพิมพ์เอกสาร 200 ล้านบาท ตามที่ปรากฏเป็นข่าว และคำนึงถึงประโยชน์ของสถานพยาบาลมากกว่าประโยชน์ของผู้ประกันตนระบบที่สาม คือ ระบบบัตรทอง มีสมาชิก4748 ล้านคน ใช้ระบบเหมาจ่ายเช่นเดียวกับประกันสังคม อันที่จริงระบบนี้พัฒนามาก่อนระบบอื่นๆ จากระบบคนไข้อนาถาตั้งแต่สมัยตั้งโรงพยาบาลศิริราช เมื่อปี 2431 มาเป็นระบบสงเคราะห์ผู้มีรายได้น้อยในรัฐบาลเงินผัน ของ ม.ร.ว.คึกฤทธิ์ ปราโมช เป็นระบบสงเคราะห์
“บุคคลที่ควรช่วยเหลือเกื้อกูล” ในรัฐบาลต่อๆ มา และในที่สุดเป็นระบบ “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” โดยถือเป็น “สิทธิ” ของประชาชน ระบบนี้มีการพัฒนาที่ก้าวหน้าที่สุด โดยใช้ค่าใช้จ่ายต่ำสุด แต่ยังมีประชาชนจำนวนมากไม่ศรัทธาและไม่ไปใช้บริการ โดยเฉพาะคนที่มีฐานะดี มองระบบนี้ว่าเป็น “บริการชั้นสอง” ตามความเชื่อที่เป็น “มายาคติ” ว่า “ของฟรีย่อมไม่ดี”ประการที่สอง ระบบประกันสุขภาพของไต้หวันเป็นระบบ
“ประกัน” ทั้งระบบ โดยประชาชนและนายจ้างมีส่วนร่วมจ่ายเบี้ยประกัน แต่ระบบใหญ่ของไทยที่ครอบคลุมประชากรราว 75% หรือราว 4748 ล้านคน เป็นระบบหลักประกันสุขภาพ เพราะรัฐเป็นผู้ออกค่าใช้จ่ายทั้งหมดจากเงินภาษีอากรของประชาชนเหมือนระบบสวัสดิการข้าราชการ ระบบของเราจึงมีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายประการที่สาม ระบบของไต้หวันมีการเตรียมการมาอย่างดี ผ่านการเห็นชอบของรัฐสภาก่อนเริ่มดำเนินการ แต่ของเราเริ่มจากนโยบายของพรรคการเมืองที่ใช้หาเสียง และเริ่มดำเนินการทันทีหลังชนะการเลือกตั้ง แล้วจึงออกมาเป็นกฎหมายในเวลาต่อมา การดำเนินการจึงมีลักษณะ
“คิดไป ทำไป แก้ปัญหาไป” แบบลองผิดลองถูก เคราะห์ดีที่ได้คนที่ตั้งใจทุ่มเททำงานและมีลูกล่อลูกชนเหนือชั้นอย่าง นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ มาเป็นผู้บริหารโครงการคนแรก ทำให้ระบบสามารถพัฒนาไปได้ดีน่าพอใจประการที่สี่ ระบบของไต้หวันเปิดโอกาสให้ประชาชนทุกคนมีสิทธิเสรีเต็มที่ในการเลือกใช้บริการเมื่อเจ็บป่วย โดยโรงพยาบาลต้องพึ่งรายได้หลักจากการให้บริการประชาชนในระบบประกันสุขภาพ ซึ่งมีระบบเดียวทั่วประเทศ แต่ระบบของเราใช้ระบบเหมาจ่ายและกำหนดให้ต้องไปรับบริการจากสถานพยาบาลที่กำหนดไว้ ยกเว้นเฉพาะป่วยฉุกเฉิน ประชาชนจึงมีสิทธิอย่างจำกัดในการเลือก และสถานพยาบาลไม่มีแรงจูงใจที่จะแข่งขันกันพัฒนาคุณภาพการให้บริการ
ระบบของเราจึงเป็นระบบที่ยังมีความเหลื่อมล้ำ และไม่ส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพบริการเท่าที่ควรจะเป็น
ประการที่ห้า ระบบประกันสุขภาพของไต้หวันกำหนดให้คนไข้มีส่วนร่วมจ่าย เมื่อไปรับบริการทั้งในฐานะคนไข้นอกและคนไข้ใน โดยกำหนดอัตราร่วมจ่ายไว้ค่อนข้างต่ำ ซึ่งไม่เป็นอุปสรรคหรือกำแพงกีดกั้นการไปรับบริการ ดังปรากฏในปี 2552 คนไข้ไต้หวันไปรับบริการถึง 12.4 ครั้งต่อปี ของเราระบบบัตรทองเคยกำหนดให้ประชาชนร่วมจ่าย 30 บาท ในการไปรับบริการแต่ละครั้ง จนได้ชื่อว่า
“โครงการ 30 บาท รักษาทุกโรค” แต่ต่อมาเลิกไป ปัจจุบันจึงเป็นระบบที่ไม่มีการร่วมจ่าย นอกจากการล้างไตในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย ซึ่งหากคนไข้เลือกใช้วิธีการฟอกเลือด ต้องจ่ายเองครั้งละ 500 บาท แต่ไม่ต้องจ่ายถ้าเลือกการฟอกไตทางช่องท้องเรื่องการร่วมจ่ายนี้ สมาคมของบริษัทยาข้ามชาติและกรรมการสภาวิชาชีพ ซึ่งมีผลประโยชน์ทับซ้อนในโรงพยาบาลเอกชน พยายามเรียกร้องให้มีขึ้น ซึ่งน่าจะเป็นข้อเรียกร้องที่มีเงื่อนงำต้องการให้มีเงินในระบบเพิ่มขึ้นเพื่อผลกำไรมากขึ้น ซึ่งจากข้อมูลของไต้หวันซึ่งใช้ระบบร่วมจ่าย แต่ประชาชนไปรับบริการถึงปีละ 12.4 ครั้ง ของเราไม่มีส่วนร่วมจ่าย แต่ประชาชนในระบบบัตรทองไปรับบริการเพียงปีละ 2.9 ครั้ง
ระบบร่วมจ่ายจะทำให้ระบบบริการเป็นสองมาตรฐานเพิ่มความเหลื่อมล้ำมากขึ้น เพราะช่องว่างรายได้ของคนไทยสูงมาก ไต้หวันใช้ระบบร่วมจ่าย เพราะคนไต้หวันช่องว่างรายได้แคบกว่าเรามาก และคนจนมีน้อยกว่าเรามาก โดยประชากรที่รัฐต้องจ่ายค่าเบี้ยประกันให้ทั้ง 100% มีเพียง 1% เท่านั้น ขณะที่คนไทยยังเป็นแรงงานนอกระบบกว่า 20 ล้านคน
