มาร่วมสร้างระบบหลักประกันสุขภาพที่ยั่งยืน

ข้อเสนอให้ปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพด้วยการให้ “ผู้ป่วยร่วมจ่ายเวลามาใช้บริการ” กลายเป็นข่าวขึ้นมาอีกครั้ง หลังจากเป็นประเด็นเรื้อรังมานาน ตั้งแต่แรกเริ่มมีระบบหลักประกันสุขภาพในบ้านเราเมื่อกว่า 12 ปีที่แล้ว          

น่าเสียดายหลายครั้งที่ผ่านมา อาจรวมถึงครั้งนี้ด้วย คือการออกมาพูดถึง “ประโยชน์และโทษ” ของการ “ร่วมจ่าย” หรือ “ไม่ร่วมจ่าย” เพื่อสร้างความชอบธรรมให้กับความคิดและข้อเสนอของฝ่ายตน โดยไม่คำนึงถึงข้อเท็จจริงและมุมมองที่หลากหลาย ประชาชนทั่วไปที่จะต้องได้รับผลกระทบคงสงสัยว่า ทางเลือกมีแค่ 2 ทาง คือ ร่วมจ่าย กับไม่ร่วมจ่ายเท่านั้นหรือ ทั้งที่เรื่องที่ควรทำมีมากกว่านี้ และถ้าเจาะเฉพาะเรื่องการร่วมจ่ายเวลาไปใช้บริการ ก็ต้องพูดถึงเป้าหมาย เหตุผล กรอบความคิดทางทฤษฎีและหลักการ ควบคู่กับข้อเท็จจริงในสภาพสังคมไทย ทั้งในแง่เศรษฐกิจ การเมือง และการปกครอง

ทำไมต้องมีการร่วมจ่ายเวลาไปใช้บริการ อะไรคือ “ผลลัพธ์สุดท้าย” ที่เราอยากให้เกิดขึ้น จากการมีระบบร่วมจ่าย และเพื่อให้เกิด “ผลลัพธ์สุดท้าย” ที่อยากได้ มีทางเลือกอะไรบ้าง นอกเหนือจากการร่วมจ่ายเวลาไปใช้บริการ และหากจำเป็นต้องมีการร่วมจ่ายเวลาไปใช้บริการ “แนวทางการร่วมจ่ายเวลาไปใช้บริการ” ควรเป็นแบบใด ให้เกิดประโยชน์ (ส่วนรวม) สูงสุด มีผลทางลบ (ต่อส่วนรวม) น้อยที่สุด การตัดสินใจทำเรื่องที่ซับซ้อน มีหลักสำคัญที่เรียกว่า หลัก 4P (บ้างก็ว่า 3P1O)  คือ ต้องเริ่มที่การสร้างเป้าประสงค์ (P แรก คือ Purpose จะเรียกว่า เจตนารมณ์ หรือเจตจำนงก็ได้) ที่ชัดเจนร่วมกัน แล้วช่วยกันกำหนดหลักการสำคัญในการไปถึงเป้าประสงค์ร่วมนั้น (P ที่ 2 คือ Principle) จากนั้นก็สร้างกลไกและกระบวนการให้ทุกฝ่ายมาร่วมกันหาทางออก ภายใต้เป้าประสงค์และหลักการร่วมที่ตกลงกัน (P ที่ 3 คือ Participation)

หลังจากมีการหาแนวทางต่างๆ และถกแถลงแลกเปลี่ยนมุมมองแล้ว จึงจะไปถึงขั้นตอนว่า ควรมีมาตรการอะไรบ้างที่น่าจะดำเนินการ (P ที่ 4 เรียกว่า Planning คือการวางแผนทำงานที่ชัดเจน หรือบ้างก็เรียกว่า O = Organization คือ การจัดกลไกทำงานตามแนวทางต่างๆ ที่เกิดจากการกำหนดร่วมกัน)

ถ้าประมวลจากข้อถกเถียง (ที่เกิดมาอย่างต่อเนื่อง ไม่ใช่เพิ่งมาเกิดในรัฐบาลนี้) ดูจะมีเหตุผลสำคัญของการเสนอเรื่องนี้ อย่างน้อย 2 ประการ ประการแรก เป็นมาตรการกำกับพฤติกรรมของประชาชน ไม่ให้ใช้บริการมากจนเกินไป เพราะเห็นว่าเป็นของฟรี ไม่มีภาระค่าใช้จ่าย ประการที่สอง เป็นการลดภาระเงินภาษีอากรที่รัฐบาลจะต้องนำมาจ่ายให้กับ ระบบหลักประกัน ซึ่งอาจจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ตามความต้องการบริการที่เพิ่มขึ้น และพัฒนาการของเทคโนโลยีราคาแพงที่มีใหม่ๆ อยู่เรื่อยๆ จนรัฐบาลไม่อาจจ่ายได้จากเงินภาษีอากรเพียงอย่างเดียว

อาจสรุปได้ว่าเป้าประสงค์ของฝ่ายที่เสนอเรื่องนี้มีอยู่ 2 เป้าประสงค์ที่ไม่ใช่เรื่องเดียวกัน แต่มีผลกระทบถึงกัน ประการแรก คือ การปรับพฤติกรรมของประชาชนผู้มีสิทธิ

ประการที่สอง คือ การลดภาระของรัฐในระยะยาว จะบอกว่าเป็นเป้าประสงค์ให้ระบบหลักประกันสุขภาพมีความยั่งยืนก็คงไม่ผิด ถ้าถามว่าเป้าประสงค์ 2 ประการนี้ เป็นเป้าประสงค์ที่พึงประสงค์หรือไม่ เชื่อว่าทุกฝ่ายคงเห็นตรงกัน

คงไม่มีใครอยากเห็น “สิทธิ” ในหลักประกันสุขภาพนำไปสู่การใช้บริการรักษาพยาบาล อย่างไม่มีเหตุผล เพียงเพราะเห็นว่าเป็นสิทธิที่พึงมีพึงได้ คงไม่มีใครอยากเห็นระบบหลักประกันสุขภาพ สร้างภาระงบประมาณจนไม่อาจเอาเงินงบประมาณไปใช้ในการพัฒนาเรื่องอื่นๆ ได้ และกลายเป็นระบบที่ไม่ยั่งยืน แต่คงมีหลายฝ่ายที่อาจเห็นไม่ตรงกันว่าต้องใช้มาตรการร่วมจ่ายแต่เพียงอย่างเดียว เพื่อให้บรรลุเป้าประสงค์ทั้งสองข้อนั้น และความจริงมีอยู่ว่าระบบหลักประกันสุขภาพไม่ได้มีเป้าประสงค์เพียง 2 ประการที่ว่ามา แต่ยังมีเป้าประสงค์อีกหลายข้อที่ต้องนำมาพิจารณาร่วมกัน  เช่น เป้าประสงค์ในการลดภาระทางการเงินของประชาชนเวลาเจ็บป่วย (ไม่ใช่เพียงช่วยเหลือผู้มีรายได้น้อยเวลาเจ็บป่วยต้องมาโรงพยาบาลเท่านั้น) และเป้าหมายในการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพโดยรวมของประเทศ (ไม่ว่าจะจ่ายโดยรัฐบาลหรือโดยประชาชนเอง) ไม่ใช่เพียงการลดภาระภาษีภาครัฐ แต่ผลักภาระค่าใช้จ่ายไปที่ประชาชน

ถ้าถอยมามองให้เห็นเป้าหมายที่ใหญ่กว่า แค่เรื่องปรับพฤติกรรมประชาชน ลดภาระภาครัฐ “เป้าประสงค์หลัก” ของระบบหลักประกัน คือ การคุ้มครองประชาชนไทย (ทุกคน) ให้มีสุขภาพดี ไม่มีภาระทางการเงิน (มากจนเกินไป) เมื่อเจ็บป่วยต้องมาใช้บริการ แต่การบรรลุเป้าหมายที่ว่า ต้องเกิดขึ้นภายใต้ “หลักการสำคัญ” คือ การที่รัฐเข้ามามีบทบาทในการ “จัดระบบ” (ซึ่งมีความหมายตั้งแต่การจัดการด้านการเงิน ไปจนถึงการ “จัดการ” ทั้งในส่วนผู้ให้และผู้ใช้บริการ) และหลักการให้ประชาชนมีส่วนร่วมทั้งในการดูแลสุขภาพตนเอง (ตั้งแต่ดูแลตัวเองไม่ให้ป่วย ดูแลตัวเองเบื้องต้น ดูแลตัวเองเวลาเจ็บป่วยเรื้อรัง) การร่วมออกแบบ วางแผน กำกับ และในการแบ่งเบาภาระการเงินของรัฐ (ตามกำลังความสามารถในทางเศรษฐกิจ)

หากที่กล่าวมาเป็นเป้าประสงค์และหลักการที่เห็นร่วมกัน แต่ฝ่ายต่างๆ ยังไม่พอใจกับรายละเอียดต่างๆ ที่เป็นอยู่ ก็ถึงเวลาที่จะต้องสร้างกลไกมีส่วนร่วมเพื่อหาแนวทางการปฏิรูป ให้ระบบดีขึ้นกว่าเดิม ภายใต้เป้าประสงค์และหลักการที่เห็นร่วมกัน แปลว่า มีแนวคิดหรือมาตรการใดๆ ก็ควรเอามาวิเคราะห์ว่าสอดคล้องหรือขัดแย้งกับเป้าประสงค์และหลักการ ที่กำหนดร่วมกันหรือไม่ ในกระบวนการมีส่วนร่วม อาจนำไปสู่การปรับหรือเพิ่มเป้าประสงค์หรือหลักการ แล้วนำเอามาตรการต่างๆ มาวิเคราะห์เพิ่มเติม

เรื่องที่ควรทำจึงอาจมีมากกว่าเรื่อง “การร่วมจ่ายเวลามาใช้บริการ” ไม่ต้องพูดถึง “วิธีการร่วมจ่ายที่เหมาะสม” ที่อาจมีรายละเอียด ทางเลือกมากมาย เรื่องที่ซับซ้อนย่อมมีทางเลือกเดินต่อได้หลายทาง เลือกไปแล้วก็ใช่ว่าจะเกิดผลตามที่วิเคราะห์หรือประเมินไว้เสมอไป หรือตลอดไป ผลที่ตามมาก็ใช่จะมีด้านเดียว คงมีผลที่ไม่พึงประสงค์ในมุมมองของบางกลุ่มตามมาไม่มากก็น้อย แต่ก็อาจต้องเลือกสิ่งสำคัญที่จะต้องมีตามมาคือการ เรียนรู้ร่วมกัน โดยใช้ความรู้และเก็บข้อมูลติดตามว่าบรรลุเป้าประสงค์หรือเป็นไปตามหลักการที่เห็นร่วมกันได้ดีมากน้อยเพียงไร จำเป็นต้องมีการปรับเปลี่ยนหรือปรับปรุงจากที่ได้ตัดสินใจไปในส่วนไหน การสร้างกลไกและกระบวนการที่สามารถทำงานตามแนวทาง 4P เติมด้วยการเรียนรู้ร่วมกันมีความสำคัญอย่างยิ่งที่จะพาให้การปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพก้าวไปข้างหน้าอย่างมั่นคง

เปิดโอกาสให้ใช้สติและปัญญา แทนการใช้อารมณ์และคารม ป้องกันไม่ให้กระบวนการกำหนดนโยบายเป็นเครื่องมือของกลุ่มผลประโยชน์ที่มุ่งเป้าหมายของกลุ่มตน ไม่สนใจเป้าหมายร่วม ไม่เดินร่วมกับผู้คนที่หลากหลายในสังคม คงไม่มีใครอยากเห็นระบบหลักประกันสุขภาพที่ทำให้ประชาชนต้องแบกรับภาระทางการเงินจากการเจ็บป่วยจนถึงขั้นล้มละลาย ทำให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพกลายเป็นภาระและขัดขวางการพัฒนา

ทำให้เกิดความไม่ไว้วางใจระหว่างประชาชนกับบุคลากรสาธารณสุข

คนไทยทุกคนร่วมกันสร้าง ร่วมกันพัฒนาให้ระบบหลักประกันสุขภาพที่ได้วางรากฐานมาแล้วยั่งยืน เป็นประโยชน์แก่ทุกฝ่ายได้ถ้าช่วยกันมองให้เห็นถึงเป้าประสงค์ที่เป็นประโยชน์ส่วนรวม  ออกจากความกลัวที่จะเสียประโยชน์ของกลุ่มตน เรียนรู้และทำงานร่วมกัน แทนการโจมตี เอาความดีใส่ตัว ความชั่วใส่ผู้อื่น มาช่วยกันตั้งสติ ใช้ปัญญาให้ระบบหลักประกันสุขภาพวางรากฐานอย่างมั่นคงในการดูแลประชาชนไม่ให้กลายเป็นเครื่องมือต่อสู้ทางการเมือง แต่เป็นสมบัติร่วมของทุกฝ่ายในสังคม