แลระบบประกันสุขภาพของญี่ปุ่น (14)

ระบบประกันสุขภาพในญี่ปุ่นมีส่วนคล้ายคลึงกับของสหรัฐอเมริกา แต่มีส่วนดีกว่าหลายประการ

ส่วนสำคัญที่คล้ายคลึงกันคือ การเปิดโอกาสให้ประชาชนเลือกไปรับบริการได้โดยเสรี และมีการเบิกจ่ายค่าบริการแบบจ่ายตามการให้บริการ (FeeForService) ซึ่งให้แรงจูงใจแก่สถานพยาบาลและบุคลากรวิชาชีพอย่างสูง

ส่วนที่ดีกว่า ได้แก่ 1.การที่ญี่ปุ่นสามารถให้บริการสุขภาพถ้วนหน้าแก่ประชาชนทุกคน ครอบคลุมประชากรที่ยากจน 1.71.8% ราว 2 ล้านคนด้วย 2.มาตรฐานการให้บริการเป็นมาตรฐานเดียวกันสำหรับประชาชนทุกกลุ่มจากทุกกองทุน โดยมุ่งให้บริการที่มีคุณภาพและ “ไร้ข้อเคลือบแคลงสงสัยใดๆ” 3.ญี่ปุ่นสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดีกว่าสหรัฐมาก แม้จะต้องใช้เงินมากมายมหาศาลในปีงบประมาณที่ผ่านมาถึง 40 ล้านล้านเยน เท่ากับมากกว่า 5 เท่าของงบประมาณประเทศไทยทั้งประเทศในปีเดียวกัน แต่เมื่อคิดเป็นสัดส่วนต่อผลิตภัณฑ์มวลรวมของประเทศแล้ว เพียงร้อยละ 9.5ในขณะที่ของสหรัฐต้องใช้ถึงร้อยละ 17.6

สหรัฐใช้เงินในระบบบริการสุขภาพถึงร้อยละ 17.6 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมของประเทศ แต่ยังไม่สามารถให้บริการสุขภาพถ้วนหน้าได้ ก่อนการปฏิรูปโดยประธานาธิบดีโอบามาตามนโยบายที่เรียกว่า “โอบามาแคร์” ประชาชนอเมริกันราว 4050 ล้านคน ไม่มีประกันสุขภาพใดๆ

ในสมัยอดีตประธานาธิบดีคลินตัน พบว่า นอกจากประชากรราว 4050 ล้าน ที่ไม่มีประกันสุขภาพแล้ว คนอเมริกันจำนวนมากที่มีประกันสุขภาพ และจ่ายเบี้ยประกันมายาวนาน แต่เมื่อเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงที่ต้องมีภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง เช่น โรคมะเร็ง กลับพบว่าโรคดังกล่าวไม่ครอบคลุมโดยกรมธรรม์ประกันสุขภาพนั้น อดีตประธานาธิบดีคลินตันถึงกับกล่าวว่า เมื่อแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง คนไข้ก็เหมือนถูกคำพิพากษาประหารชีวิตครั้งที่หนึ่ง แต่เมื่อพบว่ากรมธรรม์ประกันสุขภาพของตนไม่ครอบคลุมเสมือนถูกประหารชีวิตครั้งที่สอง

อดีตประธานาธิบดีคลินตันพยายามปฏิรูประบบบริการสุขภาพ โดยมอบให้ภริยาคือ ฮิลลารี คลินตัน ซึ่งเป็นนักการเมืองที่เก่งมากรับหน้าที่นี้ แต่ตลอดระยะเวลาที่ดำรงตำแหน่งสองสมัยแปดปี ก็ไม่สามารถปฏิรูปได้สำเร็จมาถึงสมัยประธานาธิบดีโอบามา ซึ่งประสบความสำเร็จในการผลักดันนโยบายโอบามาแคร์ เพื่อให้ประชาชนอเมริกันทุกคนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ก็ต้องเผชิญปัญหามากมาย นโยบายดังกล่าวผ่านรัฐสภามาได้ด้วยคะแนนเฉียดฉิว และเมื่อถึงขั้นลงมือปฏิบัติก็ถูกขัดขวางอย่างรุนแรงจากวุฒิสภา ไม่ยอมผ่านร่างงบประมาณประจำปี 2557 จนเกิดปรากฏการณ์ “ชัตดาวน์” ทำให้ที่ทำการรัฐบาลหลายแห่งต้องหยุดทำการไป 17 วัน และแม้รัฐบาลจะเปิดทำการตามปกติแล้ว แต่นโยบายโอบามาแคร์ก็ยังคงเจอปัญหาอุปสรรคอื่นๆ ต่อไป จนทำให้คะแนนนิยมของประธานาธิบดีโอบามาตกฮวบฮาบ

การที่สหรัฐมีปัญหาเรื่องระบบบริการสุขภาพ ไม่สามารถครอบคลุมประชากรถ้วนหน้า และมีมาตรฐานหลากหลายรวมทั้งต้องเสียค่าใช้จ่ายแพงลิบลิ่วซึ่งแพงที่สุดในโลก เพราะเหตุปัจจัยหลายประการ

ประการแรก ขณะที่ระบบประกันสุขภาพของญี่ปุ่น บริหารจัดการโดยรัฐแทบทั้งสิ้น แม้บางกองทุนจะรวมตัวกันในรูปสมาคม หรือหน่วยตรวจสอบหน่วยใหญ่จะเป็นองค์กรเอกชน ก็เป็นองค์กรแบบไม่แสวงหากำไร แต่ระบบประกันสุขภาพในสหรัฐ ผู้มีบทบาทสำคัญคือบริษัทประกันของเอกชน ซึ่งมุ่งผลกำไรสูงสุด นอกจากคิดค่าบริหารจัดการในอัตราสูงมากยังพยายามทำกำไรสูงสุดโดยจำกัดทั้งเรื่องสิทธิประโยชน์ และจำกัดการเบิกจ่ายให้น้อยที่สุด ทำให้ผู้ที่ปริ่มเปรมคือบริษัทประกัน ผู้เดือดร้อนคือประชาชน

ก่อนเริ่มระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทยหลายปี นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ได้จัดประชุมใหญ่ในเรื่องนี้ที่โรงแรมแห่งหนึ่ง โดยเชิญ ม.ร.ว.จตุมงคล โสณกุล ที่เรียกกันทั่วไปว่า “หม่อมเต่า” ซึ่งขณะนั้นดำรงตำแหน่งปลัดกระทรวงการคลังไปบรรยายนำ“หม่อมเต่า” บรรยายสั้นๆ แต่พูดถึงประเด็นสำคัญมากที่พวกเราจำขึ้นใจว่า ถ้าจะทำระบบประกันสุขภาพของประเทศ อย่าเอาบริษัทประกันเอกชนเข้ามา เพราะจะโดนหัก“หัวคิว” ไปมากมาย

ดังมีกรณีตัวอย่างเป็นประจักษ์พยานชัดเจนเกิดขึ้นแล้วคือกรณีของ พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 ที่ให้บริษัทประกันภัยเอกชนมาเป็นผู้รับประกัน ทั้งๆ ที่เป็นการประกัน “ภาคบังคับ” กรณีก็ปรากฏเป็นจริงตามที่ “หม่อมเต่า” พูดไว้ เพราะบริษัทต่างๆ ต่างได้รับเบี้ยประกันภัยเป็นกอบเป็นกำจากทั้งรถยนต์และรถจักรยานยนต์ทั่วประเทศ แต่ทุกบริษัทต่างสร้างกฎเกณฑ์หรือเงื่อนไขการจ่ายค่ารักษาพยาบาลทำให้เกิดความยุ่งยาก และผลที่สุดบริษัทก็ทำกำไรได้มากมาย ผู้บาดเจ็บจำนวนมากถูกผลักภาระให้ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง หรือไม่ก็ไป “เบียดบัง” จากงบประมาณส่วนอื่น ได้แก่ ประกันสังคม ซึ่งเริ่มมาก่อนหน้านั้นราวหนึ่งปี หรืองบประมาณค่ารักษาพยาบาลปกติและงบสงเคราะห์ผู้มีรายได้น้อยของกระทรวงสาธารณสุข ไม่เช่นนั้นคนเจ็บก็ต้องควักกระเป๋าจ่ายเอง ต่อมาเมื่อมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ภาระก็ถูกผลักเข้ามาสู่ระบบนี้อีก

อันที่จริง ก่อน พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถจะผ่านรัฐสภา มีผู้ออกมาคัดค้านประเด็นให้บริษัทประกันภัยเอกชนเข้ามาเป็นผู้บริหารแล้ว เช่น นพ.วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร รวมทั้งผู้เขียนด้วย โดยเสนอให้รัฐตั้งกองทุนขึ้นบริหารจัดการเอง แต่รัฐบาลก็ไม่รับฟังและผลก็เป็นที่ประจักษ์และยังมีผลมาจนทุกวันนี้

ดังนั้น เมื่อเริ่มระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในปี 2544 จนมี พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 จึงมีการจัดตั้ง “สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ”ขึ้น ทำให้สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้อย่างดียิ่ง จนเป็นที่ยอมรับและชื่นชมของทั่วโลกถ้าหากเราเลือกเดินตามแบบสหรัฐหรือตาม พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ ให้บริษัทประกันเอกชนเข้ามาบริหาร ค่าใช้จ่ายคงเพิ่มมากกว่านี้มากมายมหาศาลและประชาชนจะได้รับบริการ “แย่” กว่านี้อย่างมากมายอย่างแน่นอน

ญี่ปุ่นก็เลือกบริหารระบบประกันสุขภาพโดยรัฐ จึงสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดีกว่าสหรัฐ ซึ่งปล่อยให้บริษัทประกันภัยเอกชน ดูดดึงผลประโยชน์จากภาษีอากรของประชาชนไปอย่างมากมายมหาศาล และประชาชนจำนวนมากไม่ได้รับบริการยามเจ็บป่วย หรือได้รับบริการในมาตรฐานต่ำ ซึ่งยากแก่การแก้ไข ดังปรากฏว่าแม้ผู้มีอำนาจ “ล้นฟ้า” อย่างประธานาธิบดีคลินตันก็แก้ไขไม่สำเร็จ ประธานาธิบดีโอบามาก็ยังไม่รู้ว่าจะทำได้แค่ไหน

สำหรับประเทศไทย ส่วนที่ใช้ระบบบริการและการเบิกจ่ายเหมือนญี่ปุ่นและสหรัฐก็คือสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและหน่วยงานของรัฐต่างๆ ควรศึกษาบทเรียนจากญี่ปุ่นและสหรัฐให้ดี การที่กรมบัญชีกลางคิดจะให้บริษัทประกันเอกชนเข้ามาดูแลเรื่องนี้ เป็นเรื่องที่ต้องทบทวน ไม่เช่นนั้นจะเป็นความผิดพลาดอันร้ายแรง