แลระบบประกันสุขภาพของญี่ปุ่น(10)

ระบบการจ่ายเงินตามการให้บริการ (FeeForService) เป็นระบบที่พัฒนาขึ้นในสหรัฐอเมริกา เพื่อให้ “เหมาะสม” สำหรับการจ่ายค่าตอบแทนแก่แพทย์ซึ่งมีลักษณะงานแตกต่างจากวิชาชีพอื่น เพราะจะต้องพิจารณาไปดูหรือถูกตามไปดูผู้ป่วยนอกเหนือจากเวลาทั่วไปตามปกติ และต้องใช้ดุลยพินิจในการพิจารณาว่าจะให้การตรวจหรือรักษาตามความเหมาะสม ระบบดังกล่าวย่อมจูงใจให้แพทย์ “ขยัน” ดูคนไข้มากขึ้น ทดแทนระบบเงินเดือน (Salary) ซึ่งมีลักษณะ “เหมาจ่าย” ขยันเท่าไรก็ได้เงินเดือนเท่าเดิม ระบบดังกล่าวเชื่อว่าจะก่อให้เกิดผลดีแก่ผู้ป่วย เพราะจะได้รับการดูแลเอาใจใส่จากแพทย์อย่างดี

แต่ระบบดังกล่าวมี “ปัญหาแทรกซ้อน” เพราะย่อมเปิดโอกาสให้เกิดความโลภ และมีผลให้เกิดการให้บริการที่เกินจำเป็นเพื่อหวังค่าตอบแทน ทำให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพในสหรัฐพุ่งสูงขึ้น จนต้องมีระบบควบคุม

ระบบหนึ่งที่พัฒนาขึ้นเพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลในสหรัฐ คือ ระบบการคิดค่าใช้จ่ายตาม “กลุ่มการวินิจฉัยโรคร่วม” (DiagnosisRelated Group) หรือ ดีอาร์จี (DRG) ซึ่งใช้กับคนไข้ในที่รับไว้ในโรงพยาบาล ด้วยการคิด “เหมาจ่าย” ตามการวินิจฉัยโรค โดยกำหนดอัตราเท่ากันในแต่ละกลุ่มการวินิจฉัยโรค ระบบดังกล่าวมีผลดีต่อการควบคุมค่าใช้จ่าย แต่มีข้อเสียคือ เป็นการคิดราคาแบบ “เหมาหัว” ในขณะที่แต่ละกลุ่มโรคมีรายละเอียดการตรวจวินิจฉัยและการรักษาที่แตกต่างกันได้มาก จึงมีการพัฒนาต่อเนื่องให้มี “ตัวคูณ” หรือการหา “น้ำหนักสัมพัทธ์” (Relative Weight หรือ RW) เพื่อสะท้อนค่าใช้จ่ายและคุณภาพบริการมากขึ้น

ขณะเดียวกันเพื่อให้สามารถคิดค่าบริการได้ “เต็มที่” ฝ่ายแพทย์และโรงพยาบาลก็หาทาง “หลบเลี่ยง” ระบบเหมาจ่ายตามกลุ่มการวินิจฉัยโรคร่วม ซึ่งใช้กับคนไข้ที่รับไว้ในโรงพยาบาล โดยวิธีการหนึ่งคือพัฒนาการรักษาผู้ป่วยที่เดิมต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลมาเป็น “คนไข้นอก” แทน เพื่อให้ยังคงคิดค่ารักษาพยาบาลตามรายการการให้บริการ ที่ชัดเจนคือ กรณีผ่าตัดรักษาต้อกระจก สมัยก่อนหลังผ่าตัดต้องให้คนไข้ “นอนแน่นิ่งบนเตียง” (Absolute Bed Rest) ในโรงพยาบาลหลายวัน แต่ปัจจุบันพัฒนามาเป็นการผ่าตัดแบบคนไข้นอก ให้คนไข้กลับบ้านได้ภายในวันเดียว คนไข้โรคหัวใจที่ต้องใช้สายสวนหลอดเลือดหัวใจ แต่ก่อนก็เป็น “หัตถการ” (Procedure) ที่ยุ่งยาก ต้องให้คนไข้นอนค้างในโรงพยาบาล แต่ต่อมามีการพัฒนาวิธีการรักษา สามารถให้คนไข้เข้าโรงพยาบาลตอนตี 5 แล้วให้ออกจากโรงพยาบาลได้ภายในเวลา 2 ทุ่ม คนไข้เหล่านี้จึงเป็น “คนไข้นอก” ไม่ต้องเข้าระบบดีอาร์จี และแพทย์กับโรงพยาบาลสามารถคิดค่าบริการแบบการจ่ายตามการให้บริการได้ ซึ่งที่จริงก็เป็นผลดีต่อผู้ป่วย เพราะไม่ต้องนอนโรงพยาบาลนาน และค่าใช้จ่ายโดยรวมก็ลดลง ข้อสำคัญคือผู้ป่วยต้องปลอดภัย และคุณภาพบริการดี

หลังสงครามโลกครั้งที่สอง ญี่ปุ่นอยู่ภายใต้การยึดครองของสหรัฐ นอกจากยอม “ศิโรราบ” ให้แก่สหรัฐแล้วยังศรัทธาและชื่นชมสหรัฐมาก อิทธิพลของสหรัฐจึงแผ่ไพศาลและน่าจะมีผลต่อระบบบริการสุขภาพไม่มากก็น้อย

ระบบการจ่ายเงินตามการให้บริการในระบบประกันสุขภาพของญี่ปุ่นมีการพัฒนามานาน ปัจจุบันมีการพัฒนาบัญชีราคาค่าใช้จ่ายของการให้บริการ (Fee Schedule) ออกไปมากมาย แบ่งเป็น 5 กลุ่มใหญ่ๆ ได้แก่ 1) การบริการทางการแพทย์ เช่น ค่าตรวจ ค่าส่งตรวจวินิจฉัย ค่าฉีดยา ค่าผ่าตัดต่างๆ ค่าบริการรับไว้ในโรงพยาบาล ฯลฯ ราว 6,700 รายการ 2) การบริการทันตกรรม ราว 1,600 รายการ 3) ค่าบริการทางเภสัชกรรม เช่น การจัดยา การปรุงยา ราว 100 รายการ 4) ค่ายาราว 17,000 รายการ 5) ค่าเวชภัณฑ์ และเครื่องมือแพทย์ ราว 1,000 รายการ

ญี่ปุ่นมีการพัฒนาระบบการคิดค่าใช้จ่ายคนไข้ในที่เรียกว่า “ระบบผสมหัตถการกับการวินิจฉัยโรค” (Diagnosis Procedure Combination) หรือ ดีพีซี (DPC) โดยผสมระหว่างค่าใช้จ่ายรวมสำหรับแต่ละการวินิจฉัยโรค (ได้แก่ ค่าธรรมเนียมคนไข้ใน ค่าตรวจวินิจฉัย ค่าเอกซเรย์ ค่ายากิน ยาฉีด และหัตถการต่างๆ ที่มีคะแนนต่ำกว่า 1,000 คะแนน) กับค่าหัตถการต่างๆ (ได้แก่ การผ่าตัด การใช้ยาระงับความรู้สึก รังสีรักษา และหัตถการที่มีคะแนนตั้งแต่ 1,000 คะแนนขึ้นไป) วิธีการดังกล่าวเพื่อให้ทั้งโรงพยาบาลและบุคลากรมีการพัฒนาวิธีการรักษาให้เกิดประโยชน์ต่อคนไข้มากขึ้น และให้คนไข้ได้ทราบถึงมาตรฐานการรักษาและราคาด้วย ปัจจุบันมีโรงพยาบาล 1,494 แห่ง จาก 8,670 แห่ง ที่ใช้ระบบดีพีซี ครอบคลุมค่าใช้จ่ายคนไข้ในรวม 173,300 ล้านเยน หรือคิดเป็น 22.7% ขณะที่คนไข้ในไม่ใช้ระบบดีพีซี สัดส่วนเท่ากับ 16.5% ส่วนคนไข้นอก มีสัดส่วน 60.8% ไม่ได้ใช้ระบบดีพีซี

ตัวอย่าง คนไข้ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน เข้ารับการผ่าตัดโดยการฉีดยาชาเข้าไขสันหลังในวันแรกรับ คนไข้กินข้าวได้ในเย็นวันนั้น และอยู่โรงพยาบาล 4 วัน มีค่าใช้จ่ายแบ่งเป็น 4 ส่วน ดังนี้ 1) ค่ารับไว้ในโรงพยาบาลรวม 7,044 คะแนน (คิดจากค่าบริการพื้นฐาน วันละ 1,311 คะแนน คูณ 4 วัน กับค่าธรรมเนียมเพิ่มเติมวันละ 450 คะแนน คูณ 4 วัน) 2) ค่าธรรมเนียมเพิ่มเติม 4 วัน รวม 870 คะแนน คิดจาก ก) ค่าธรรมเนียมรวมวันละ 120 คะแนน ข) ค่าธรรมเนียมสำหรับโรงพยาบาลที่มีการเรียนการสอนสำหรับวันแรก 20 คะแนน ค) ค่าธรรมเนียมการจัดการเอกสาร 30 คะแนน ง) ค่าธรรมเนียมสำหรับความปลอดภัยในการดูแลรักษา 85 คะแนน จ) ค่าธรรมเนียมสำหรับผู้ช่วยเสมียนทางการแพทย์ 225 คะแนน 3) ค่าผ่าตัด 6,210 คะแนน 4) ค่าการให้ยาระงับความรู้สึก 950 คะแนน (คิดจากค่าการให้ยาระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง 850 คะแนน ค่าบริหารจัดการแผนกวิสัญญีวิทยา 100 คะแนน) 5) ค่าอาหาร มื้อละ 640 เยน 8 มื้อ รวม 5,120 เยน รวมคะแนนทั้งหมด 15,074 คะแนน หนึ่งคะแนนมีมูลค่า 10 เยน จึงนับเป็นค่าใช้จ่ายรวม 155,860 เยน คิดเป็นเงินไทยราว 5 หมื่นบาท

จะเห็นได้ว่า การคิดค่าใช้จ่ายแต่ละรายมีการคิดอย่างละเอียดลออมาก ระบบดังกล่าวนี้มีการพัฒนามานานและมีการปรับปรุงเป็นระยะๆ โดยคณะกรรมการชื่อว่า “สภากลางการประกันสังคมด้านการแพทย์” (Central Social Insurance Medical Council) ซึ่งประกอบด้วยกรรมการรวม 30 คน มาจากกองทุนต่างๆ 7 คน จากฝ่ายวิชาชีพ 7 คน จากตัวแทนผลประโยชน์สาธารณะ 6 คน และผู้เชี่ยวชาญ 10 คน โดยมีกระบวนการทำงานทางวิชาการผ่านคณะอนุกรรมการหลายคณะ สุดท้ายผู้ตัดสินคือคณะรัฐมนตรี

อัตราค่าใช้จ่ายเหล่านี้ต้องตอบสนองเป้าหมายใหญ่ คือทำให้เกิดระบบบริการที่ปลอดภัย คุณภาพดี ไร้ข้อเคลือบแคลงสงสัยใดๆ และสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ การจะควบคุมค่าใช้จ่ายได้ จำเป็นต้องมีระบบตรวจสอบที่เข้มแข็งและมีประสิทธิภาพ