มองอนาคตหลักประกันสุขภาพแห่งชาติด้วยความห่วงใย(2)

บุคคลสำคัญที่มีส่วนทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพพัฒนาจนประสบความสำเร็จมีหลายคน

โดย..นพ.วิชัย โชควิวัฒน

ในฝ่ายวิชาการหรือฝ่ายข้าราชการประจำ ที่โดดเด่นที่สุดคือ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ที่ศึกษาและผลักดันเรื่องนี้อย่างเกาะติดมาตั้งแต่ต้น จากการเริ่มต้นที่ประกันสังคม โดยสามารถริเริ่มระบบการเงินการคลังแบบ “เหมาจ่ายรายหัว” (Capitation) แทนระบบการจ่ายตามการให้บริการ (FeeForService) ในระบบสวัสดิการข้าราชการ หลังจากนั้นได้รับการสนับสนุนทั้งเงินทุนและวิชาการจากสหภาพยุโรปมาศึกษาวิจัยเพิ่มเติมอีกสิบปี จึงเริ่มระบบนี้ โดยเป็นผู้ไปเสนอต่อ พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร ซึ่งรับไปกำหนดเป็นนโยบายหาเสียงของพรรคไทยรักไทย ต่อมา นพ.สงวน เป็นเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติคนแรก จนเสียชีวิตระหว่างดำรงตำแหน่งสมัยที่ 2

อีกคนหนึ่งคือ นพ.วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร นักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขระดับปริญญาเอกจากวิทยาลัยการสาธารณสุขและโรคเขตร้อน มหาวิทยาลัยลอนดอน ซึ่งศึกษาวิจัยเรื่องนี้มาโดยต่อเนื่อง เป็นผู้คิดคำนวณและนำเสนอตัวเลขอัตราเหมาจ่ายต่อหัวในปีแรกที่ 1,202 บาท ซึ่งนักเศรษฐศาสตร์หลายคนคัดค้านว่าทำไม่ได้ แต่ พ.ต.ท.ทักษิณ เคาะที่ตัวเลขนี้ ซึ่งเหตุการณ์ต่อมาได้พิสูจน์ว่า เงินจำนวนนี้ทำได้จริง ไม่เฉพาะค่ารักษาพยาบาลเท่านั้น แต่ยังรวมเงินเดือนบุคลากร และเป็นค่าใช้จ่ายเพื่อการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคด้วย นอกจากนั้นยังสามารถแบ่งไปสร้างระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินจนสำเร็จดังได้กล่าวมาแล้ว

ถัดมาคือ นพ.มงคล ณ สงขลา ที่ขณะนั้นเป็นปลัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งดำรงตำแหน่งเพียงปีเดียว บุคลิกที่มุ่งมั่นแข็งแกร่งประเภท “ไม่มีเกียร์ถอยหลัง” ทำให้โครงการนี้เดินหน้าและขยายครอบคลุมทั่วประเทศได้ภายในปีเดียว น่าเสียดายที่ปลัดกระทรวงคนต่อๆ มา ไม่มีแนวคิดสนับสนุนระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอย่างเข้มแข็งเหมือน นพ.มงคล

อีกคนหนึ่งคือ นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ อดีตนักเรียนแพทย์เหรียญทองจากรามาธิบดี ผู้มีความรู้ความสามารถสูง ที่ ศ.นพ.อรรถสิทธิ์ เวชชาชีวะ อดีตคณบดีคณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี บอกว่า เป็น “ศิษย์เก่ารามาธิบดีที่มีผลงานโดดเด่นที่สุด” นพ.สุวิทย์ เป็น “มือขวา” ของ นพ.มงคล ที่สามารถวางระบบและแก้ไขปัญหาได้อย่างถึงลูกถึงคน

แน่นอนว่า ในฝ่ายการเมืองผู้ที่มีบทบาทโดดเด่นที่สุด คือ พ.ต.ท.ทักษิณ เมื่อพรรคไทยรักไทยชนะเลือกตั้งก็เร่งทำตามนโยบายที่รัฐประกาศไว้ โดยเป็นคนนั่ง “หัวโต๊ะ” ทำ “เวิร์กช็อป” เรื่องนี้ที่ตึกสันติไมตรี ทำเนียบรัฐบาล พ.ต.ท.ทักษิณ กล้าตัดสินใจอย่างรวดเร็ว ทันการณ์ ที่สำคัญคือมีภาวะผู้นำสูงยิ่ง สามารถ “เคาะตัวเลข” ค่าใช้จ่ายในปีเริ่มต้นที่ 1,202 บาท และสามารถยืนตัวเลขนี้ต่อมาอีก 2 ปี ถ้าไม่มี พ.ต.ท.ทักษิณ ก็อาจจะยังไม่มีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพราะ นพ.สงวน ได้พยายามผลักดันนโยบายนี้ต่อพรรคการเมืองอื่นๆ ด้วย แต่ไม่มีใครกล้า “ซื้อ”

นอกจากตัวละครสำคัญที่กล่าวถึงแล้ว ปัจจัยสำคัญที่ทำให้นโยบายนี้ประสบความสำเร็จ คือ การสร้าง “นวัตกรรมการบริหาร” ขึ้นใหม่ เพื่อให้นโยบายดังกล่าวบรรลุเป้าหมายสำคัญทั้งสามประการคือ 1) ความเป็นธรรม 2) คุณภาพ และ 3) ประสิทธิภาพ วิธีการคือ การตั้ง “สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” (สปสช.) ขึ้นทำหน้าที่ “บริหารเงิน” โดยให้เป็นอิสระจากกระทรวงสาธารณสุข

ในอดีต เมื่อเริ่มโครงการ “รักษาฟรี” หรือที่เรียกชื่ออย่างเป็นทางการว่า โครงการสงเคราะห์ประชาชนผู้มีรายได้น้อยทางด้านการรักษาพยาบาล กระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้บริหารเงินก้อนนี้เอง ทั้งการจัดสรรให้แก่หน่วยงานในสังกัดและหน่วยงานอื่น เช่น โรงพยาบาลของมหาวิทยาลัย กองทัพ ตำรวจ กรุงเทพมหานคร เป็นต้น กระทรวงสาธารณสุขบริหารเงินก้อนนี้ราว 25 ปี ซึ่งมีปัญหาสำคัญหลายประการ ได้แก่ 1) ใช้วิธีจัดสรรตามขนาดของหน่วยงาน ไม่พิจารณาจากจำนวนประชากร ทำให้มีปัญหาความไม่เป็นธรรมในการกระจายงบประมาณ 2) มุ่ง “แบ่งเงิน” เท่านั้น ไม่ใช้กลไกการเงินเป็นเครื่องมือในการพัฒนาคุณภาพและปฏิรูประบบบริการ 3) ระบบบริการจำกัดอยู่แต่ในภาครัฐเท่านั้น ไม่ครอบคลุมระบบบริการภาคเอกชน

ดังอมตวาจาของ ลอร์ด แอคตัน ที่ว่า “อำนาจทำให้ฉ้อฉล อำนาจเบ็ดเสร็จทำให้ฉ้อฉลเบ็ดเสร็จ” (Power tends to corrupt, absolute power corrupts absolutely) การรวมอำนาจย่อมเป็นบ่อเกิดของคอร์รัปชัน ดังปรากฏเรื่องทุจริตยา 1,400 ล้านบาท เป็นข่าวครึกโครมเมื่อปี 2540 ก็เป็นการทุจริตจากงบประมาณพิเศษที่ขอมาเพื่อให้บริการแก่ผู้มีรายได้น้อย ในภาวะวิกฤตเศรษฐกิจ

นพ.สงวน เป็นผู้คิดโครงสร้างและชักชวนคนที่มีอุดมการณ์เดียวกันออกไปก่อร่างสร้าง สปสช. นพ.สงวน เป็นผู้มีความรู้ความสามารถสูงจึงสามารถจัดทำโครงสร้าง สปสช.ได้อย่างเหมาะสม ภาวะผู้นำของ นพ.สงวน ซึ่งมีบุคลิกภาพโดดเด่นเป็น “แพทย์ที่มีหัวใจมนุษย์” อย่างแท้จริง ทำให้สามารถหล่อหลอมอุดมการณ์ของทีมงานได้อย่างดี จึงสามารถพัฒนางานในหน้าที่ได้อย่างดียิ่ง

บททดสอบสำคัญเกิดขึ้นตั้งแต่ปีแรกของโครงการในการจัดซื้อระบบไอที หรือระบบข้อมูลสารสนเทศ งบประมาณ 200 ล้านบาท ผู้บริหารคนสำคัญในกระทรวงสาธารณสุขพยายามหาประโยชน์จากงานนี้ นพ.สงวน “ยอม” ให้ทางกระทรวงเป็นผู้จัดซื้อ แต่ไปตั้งคณะกรรมการตรวจรับ โดยมีคณะอนุกรรมการถึง 8 คณะ ปรากฏว่าฝ่ายที่ต้องการ “งาบ” ต้อง “คาย” เพราะไม่สามารถส่งมอบสินค้าที่มีคุณภาพตามที่กำหนดได้ จนเป็นข่าวครึกโครม และ อนุทิน ชาญวีรกูล รมช.สาธารณสุข ต้องเข้าไปแก้ไข เหตุการณ์จึงคลี่คลายไป