บทสรุป 1 ปี ทวงสิทธิผู้ประกันตน สปส.เพิ่มคุณภาพ แต่ไม่เลิกเก็บเงิน

ระบบประกันสุขภาพของประเทศไทย ทั้งระบบประกันสังคม ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง)

โดย...ทีมข่าวในประเทศ

ระบบประกันสุขภาพของประเทศไทย ทั้งระบบประกันสังคม ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) และสิทธิสวัสดิการข้าราชการ มีจุดเริ่มต้นและพัฒนาการแตกต่างกัน กระทั่งเมื่อถึงจุดจุดหนึ่งการพัฒนาสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์แบบ “ต่างคนต่างทำ” จึงทำให้บริการด้านสุขภาพของประชาชนเกิดความเหลื่อมล้ำไม่เท่าเทียมกันขึ้น

ต้นปีที่ผ่านมา นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี นักวิชาการด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ออกมาจุดประเด็นเรื่องความเหลื่อมล้ำที่ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมได้รับ ประเด็นแรก เมื่อเปรียบเทียบสิทธิทางการแพทย์ระหว่างสำนักงานประกันสังคม (สปส.) เทียบกับประชาชนที่ใช้บริการบัตรทอง พบว่า สปส.ให้สิทธิด้านการแพทย์ด้อยกว่าสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ถึง 11 รายการ ประเด็นที่สอง ผู้ประกันตนเป็นคนกลุ่มเดียวที่กฎหมายบังคับให้จ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลในสัดส่วน 0.88% ของเงินสมทบ 5% ที่ต้องจ่ายทุกเดือน ขณะที่ผู้ใช้สิทธิบัตรทองและสวัสดิการข้าราชการกลับได้รับการอุดหนุนจากรัฐบาลฟรี

คำถามที่ตามมา คือ “ทำไมต้องจ่าย?” และ “จ่ายเงินแล้วทำไมได้ของห่วยกว่า?” คำถามแรกพุ่งเป้าต่อรัฐบาลผู้มีอำนาจเต็มในการจัดโครงสร้างระบบสุขภาพให้เกิดความเท่าเทียมกัน คำถามถัดไปพุ่งเป้าไปยัง สปส. ในฐานะเป็นหน่วยงานจัดระบบทางการแพทย์แก่ลูกจ้างทั่วประเทศ

ตัวละครสำคัญที่มีบทบาทในการขับเคลื่อนทวงสิทธิให้แก่ผู้ประกันตนเกือบ 10 ล้านคนทั่วประเทศ ประกอบด้วยเครือ ข่ายเอ็นจีโอ ในนามชมรมพิทักษ์สิทธิผู้ประกันตนและสภาองค์การนายจ้าง โดยขับเคลื่อนอย่างเข้มข้นในช่วงครึ่งปีแรก ทั้งการจัดสัมมนาให้ความรู้ประชาชน การเข้ายื่นหนังสือแก่นายกรัฐมนตรีและรัฐมนตรีที่เกี่ยวข้อง การใช้สิทธิของยื่นเรื่องต่อผู้ตรวจการแผ่นดินและคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ การฟ้องศาลแรงงาน ตลอดจนผุดข้อเสนอต่างๆ ในการลดความเหลื่อมล้ำแก่ผู้ประกันตน

อีกทางหนึ่ง ปราโมทย์ โชติมงคล ประธานผู้ตรวจการแผ่นดิน มีความเห็นว่าการกำหนดให้ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบ อาจเข้าข่ายเลือกปฏิบัติและขัดหลักความเท่าเทียมเสมอภาคตามรัฐธรรมนูญ

ด้วยแรงกดดันในขณะนั้น ทำให้รัฐบาลประชาธิปัตย์แสดงจุดยืนพร้อมแก้กฎหมายเปิดทางเลือกให้ผู้ประกันตนเลือกที่จะใช้บริการการแพทย์กับประกันสังคมต่อ หรือย้ายไปใช้บัตรทองก็ได้

ขณะที่ ประสิทธิ์ จงอัศญากุล ตัวแทนเครือข่ายสภาองค์การนายจ้าง เสนอแนวทางให้ใช้ช่องทางการเจรจากันตามมาตรา 10 พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในการโอนผู้ประกันตนไปใช้บัตรทอง โดยไม่จำเป็นต้องแก้กฎหมายประกันสังคมแต่อย่างใด

แนวคิดดังกล่าว ได้รับการตอบรับและเกิดการประชุมร่วมระหว่างตัวแทน สปส.และ สปสช. ตามมาตรา 10 ในวันที่ 10 พ.ค. นับเป็นครั้งแรกในรอบ 9 ปี นับจากเริ่มใช้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพ

จากวันดังกล่าวถึงวันที่ 5 ส.ค. ตัวแทนทั้งสองหน่วยงานหารือร่วมกัน 4 ครั้ง แต่ไม่มีข้อสรุปในการโอนผู้ประกันตนไปใช้บัตรทอง เนื่องจาก สปสช.เสนอให้ สปส. จ่ายค่าจัดบริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน รวมเป็นเงิน 2 หมื่นกว่าล้านบาท ในที่สุดตกลงกันไม่ได้และต้องยื่นเรื่องให้คณะกรรมการกฤษฎีกาตีความ

ขณะเดียวกันในช่วงระหว่างเดือน มี.ค.พ.ค. คณะกรรมการการแพทย์ สปส. และบอร์ด สปส. มีมติเพิ่มสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์หลายรายการ แต่ในทางปฏิบัติก็ยังไม่มีการประกาศเพิ่มสิทธิแต่อย่างใด เพราะถูกส่งเรื่องให้คณะกลั่นกรองพิจารณาว่าการเพิ่มสิทธิจะสร้างภาระกับเงินกองทุนประกันสังคมมากน้อยแค่ไหน ความล่าช้าดังกล่าวทำให้ สปส. ถูกโจมตีอีกครั้งว่าหลอกลวง แหกตาผู้ประกันตน

ช่วงกลางปีเริ่มเข้าสู่ช่วงปลายรัฐบาลประชาธิปัตย์ เกิดการยุบสภาและเลือกตั้งใหม่ ประเด็นความเหลื่อมล้ำและแก้กฎหมายประกันสังคมเงียบหายไปพร้อมรัฐบาลเก่า รวมทั้งผู้ตรวจการแผ่นดินและคณะกรรมการสิทธิก็ไม่มี ความชัดเจนว่าจะส่งเรื่องให้ศาลรัฐธรรม นูญตีความว่าการเก็บเงินสมทบขัดต่อรัฐธรรมนูญหรือไม่

เมื่อได้รัฐบาลใหม่ คือ พรรคเพื่อไทย เป็นต้นมา ประเด็นเรื่องจ่ายหรือไม่จ่ายเงินสมทบ สำหรับการพยาบาลก็ไม่ถูกหยิบยกมาพิจารณาอีกเลย แต่หันไปให้ความสำคัญกับนโยบายประชานิยมอย่างการขึ้นค่าจ้างขั้นต่ำ 300 บาทแทน ประกอบกับภาวะอุทกภัยน้ำท่วมครั้งใหญ่ในเดือน ต.ค. จนถึงเดือน ธ.ค. ลำดับความสำคัญในการทำงานจึงเน้นไปที่การแก้ปัญหาน้ำท่วมและผลักดันวาระทางการเมืองแทน

คำถามว่า “ทำไมต้องจ่าย” และคำตอบที่คาดว่าจะได้รับจึงปิดฉากไปพร้อมกับอวสานของรัฐบาลประชาธิปัตย์ด้วยประการฉะนี้

อย่างไรก็ตาม แม้ความพยายามผลักดันให้ผู้ประกันตนงดจ่ายสมทบจะไม่คืบหน้า แต่คำถามว่า “จ่ายเงินแล้วทำไมได้ของห่วยกว่า?” ก็ได้รับการตอบสนองจาก สปส. ซึ่งทยอยออกประกาศเพิ่มสิทธิทางการแพทย์หลายรายการในครึ่งปีหลัง ประกอบด้วย 1.เพิ่มค่ารักษามะเร็ง 7 ชนิด มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 20 ก.ค.

2.เพิ่มสิทธิประโยชน์ทันตกรรมผ่าฟันคุดครั้งละ 300 บาท โดยให้รวมกับถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน รวมแล้วไม่เกิน 2 ครั้ง หรือ 600 บาท/ปี และใส่ฟันเทียมตามอัตราที่กำหนด มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 31 ส.ค.

3.ยกเลิกจำกัดการเจ็บป่วยฉุกเฉินจากเดิมไม่เกิน 2 ครั้ง/ปี เป็นไม่จำกัดจำนวนครั้ง มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 31 ส.ค.

4.เพิ่มสิทธิครอบคลุมผู้ป่วยไตวายก่อนเข้าเป็นผู้ประกันตน ปรับเพิ่มอัตราค่าผ่าตัดเปลี่ยนไตแบบเหมาจ่ายตามจริง 1.432.92 แสนบาท/ครั้ง รวมทั้งปรับเพิ่มอัตราค่ายากดภูมิและค่าใช้จ่ายในการล้างไต มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 9 ก.ย.

นอกจากนี้ ยังมีอีก 3 รายการที่เตรียมมีผลในวันที่ 1 ม.ค. 2555 คือ 1.ขยายสิทธิการรักษาโรคเรื้อรังจากเดิมไม่เกิน 180 วัน/ปี เป็นดูแลต่อเนื่อง 1 ปี 2.ปรับระบบการจ่ายยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี จ (2) ซึ่งส่วนใหญ่เป็นยาราคาแพง โดยให้ สปส.เป็นผู้จัดซื้อยาให้โรงพยาบาลเอง

และ 3.เป็นประเด็นสำคัญที่สุด วันที่ 9 ธ.ค. บอร์ด สปส. เห็นชอบปรับระบบการจ่ายเงินให้โรงพยาบาลคู่สัญญาจากเดิมเหมาจ่ายรายหัว ทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก เป็นเหมาจ่ายรายหัวสำหรับผู้ป่วยนอก ส่วนผู้ป่วยในจ่ายตามกลุ่มโรคร่วม หรือระบบ “ดีอาร์จี” ค่าใช้จ่ายตามน้ำหนักสัมพัทธ์ของโรค (RW) อยู่ที่ 1.5 หมื่นบาท สูงกว่าสิทธิสวัสดิการข้าราชการ ซึ่งอยู่ที่ 1.2 หมื่นบาท และบัตรทองซึ่งอยู่ที่ 9,000 บาท

นพ.เหลือพร ปุณณกันต์ กรรมการการแพทย์ สปส. กล่าวว่า การปรับระบบดังกล่าว จะทำให้ผู้ประกันตนได้คุณภาพการรักษาพยาบาลที่ดีขึ้น โดยเฉพาะโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง เพราะหากจ่ายระบบเดิมโรงพยาบาลเมื่อได้เงินไปแล้ว ถ้าเจอโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงก็ไม่ค่อยอยากดูแลเพราะกลัวขาดทุน แต่ถ้าจ่ายเป็นดีอาร์จี โรงพยาบาลจะกล้าดูแลเพราะรู้แล้วว่าได้เงินแน่

บทสรุป 1 ปีที่ผ่านมา ผู้ประกันตนมีข่าวดีได้ปรับเพิ่มสิทธิทางการแพทย์ครึ่งปีหลัง แต่ก็ยังคงต้องถูกเก็บเงินสมทบต่อไป...ในขณะที่ผู้ใช้ระบบประกันสุขภาพอื่นๆ จ่ายฟรี!!!