หลากหลายแนวคิดและแนวทางเรื่องวัคซีนโควิด-19 (33)

โดย...นายแพทย์วิชัย  โชควิวัฒน

*************************

การพิจารณาให้ใช้วัคซีนกรณีฉุกเฉินหรืออียูเอ อย.สหรัฐ จะพิจารณาข้อมูลต่างๆ ตามลำดับขั้นตอนของการวิจัยยาใหม่ในมนุษย์ เริ่มจากการศึกษาในคนระยะที่ 1 ในอาสาสมัครสุขภาพดีจำนวนไม่มากหลักสิบคน  เพื่อประเมินเรื่องความปลอดภัยโดยการเพิ่มขนาดของวัคซีน ดูความทนต่อวัคซีน (Tolerability) ของอาสาสมัคร และเพื่อหาข้อมูลเบื้องต้นว่าวัคซีนจะกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกัน (immune response) ได้มากน้อยเพียงใด ถ้าการศึกษาในคนระยะที่หนึ่ง ไม่มีข้อห่วงใยในปัญหาเรื่องความปลอดภัย การศึกษาวิจัยในคนระยะที่สองจะเพิ่มจำนวนอาสาสมัคร โดยมีการทดลองให้วัคซีนขนาดต่างๆ กันกับอาสาสมัครหลักร้อยคน เพื่อหาขนาดวัคซีนที่เหมาะสม จำนวนเข็มที่ต้องฉีด และระยะห่างระหว่างเข็ม โดยดูว่าวัคซีนแต่ละขนาด จำนวนเข็ม และระยะห่างเท่าใด ที่สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ดีที่สุด ในการทดสอบในคนระยะที่สองนี้จะดูเรื่องความปลอดภัยด้วย แน่นอนว่าผลข้างเคียง (side effects) และอาการไม่พึงประสงค์ (adverse reactions) ที่จะพบได้ จะเป็นผลระยะสั้น การศึกษาในคนระยะที่สองนี้วัตถุประสงค์สำคัญ เพื่อเลือกขนาด จำนวนเข็ม และระยะห่างที่ดีที่สุด เพื่อเข้าสู่การทดสอบระยะที่สาม ซึ่งจะเป็นการศึกษาวิจัยในคน ขนาดใหญ่ กับอาสาสมัครจำนวนมาก นับพัน นับหมื่น หรืออาจถึงหลักแสนคน

การออกแบบการวิจัยในคนระยะที่สาม จะเป็นแบบสุ่ม เปรียบเทียบและปกปิดทั้ง 2 ด้าน (double-blinded, randomized-controlled trial) เพื่อลดอคติลงให้เหลือน้อยที่สุด นันคือจะแบ่งอาสาสมัครที่มีคุณสมบัติถูกต้องตามเกณฑ์การคัดเข้า (inclusion criteria) และไม่มีลักษณะต้องห้ามตามเกณฑ์การคัดออก (exclusion criteria) เหมือนกันทั้งสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งได้วัคซีนจริง ที่เรียกว่า “วัคซีนทดลอง” (candidate vaccine) อีกกลุ่มหนึ่งได้วัคซีนหลอก (placebo) โดยทั้งวัคซีนทดลองและวัคซีนหลอกจะผลิตให้มีลักษณะเหมือนกันทุกประการ แต่ละขวดจะเข้ารหัสไว้ โดยปกปิดทั้ง 2 ด้าน คือ ด้านผู้ให้วัคซีน ได้แก่ผู้วิจัย เภสัชกรที่เป็นผู้เก็บรักษาและจ่ายวัคซีน และพยาบาลที่เป็นผู้ฉีด และด้านผู้รับคืออาสาสมัครที่เข้ารับการทดสอบวัคซีน รวมทั้งญาติ จะไม่มีผู้ใดรู้เลยว่าตนได้รับวัคซีนทดสอบหรือวัคซีนหลอก

การที่ต้องปกปิดทั้งสองด้าน เพื่อมิให้เกิดอคติทั้งโดยตั้งใจและไม่ตั้งใจ นั่นคืออาสาสมัครเหล่านี้จะต้องกลับเข้าไปใช้ชีวิตปกติในชุมชน  ซึ่งจะต้องมีความเสี่ยงต่อการรับเชื้อและติดโรคตามปกติวิสัย ถ้าอาสาสมัครรู้ว่าตนเองได้รับวัคซีน อาจจะมีความชล่าใจ หรือมีการใช้ชีวิตที่สุ่มเสี่ยงต่อการรับเชื้อมากขึ้น ผลการวิจัยก็จะเบี่ยงเบนไป ไม่น่าเชื่อถือ

ทางฝั่งผู้ให้วัคซีนก็เช่นกัน หากมีอคติในทางที่จะทำให้วัคซีนมีประสิทธิผลดี ตามความเชื่อหรืออาจมีผลประโยชน์ทับซ้อน ถ้ารู้ว่าอาสาสมัครคนใดได้รับวัคซีนทดลองหรือวัคซีนหลอก ก็อาจส่งสัญญาณหรือให้คำแนะนำ โน้มน้าวให้อาสาสมัครมีพฤติการณ์ผิดไปจากปกติวิสัยก็ได้ ผลการวิจัยก็จะลดความน่าเชื่อถือลง

อาสาสมัครที่จะเข้าร่วมการวิจัยในคนระยะที่สามนี้ คือกลุ่มประชากรที่วัคซีนตั้งใจจะนำไปใช้ โดยเริ่มต้นจากกลุ่มอาสาสมัครที่สุขภาพดี มีคุณสมบัติและไม่มีลักษณะต้องห้ามตามเกณฑ์ ซึ่งมักเริ่มในกลุ่มอายุ 18-55 ปี หรือ 18-59 ปี ก่อน เพราะโดยทั่วไปจะไม่เริ่มในเด็ก หรือคนสูงอายุ รวมทั้งต้องไม่ตั้งครรภ์ ไม่ให้นมบุตร ไม่มีโรคประจำตัวตามที่กำหนด เป็นต้น

แน่นอนว่า อย. จะต้องตรวจสอบข้อมูลทั้งปวงเพื่อดูว่าการออกแบบวิจัย (research design) ถูกต้องทุกขั้นตอน ผู้วิจัย และทีมงาน มีความรู้ความสามารถและประสบการณ์เพียงพอตั้งแต่ตอนยื่นขอวิจัยยาใหม่ (Investigational New Drug : IND) ข้อมูลที่พิจารณาจะต้องพิจารณาทั้งหมด ตั้งแต่ผลการทดสอบในห้องทดลองและในสัตว์ทดลอง รวมทั้งข้อมูลการผลิตวัคซีนที่ทดสอบ จะต้องถูกต้องตามหลักเกณฑ์วิธีการผลิตที่ดี (Good Manufacturing Practice) หรือ จีเอ็มพี (GMP) โดยเคร่งครัด

การตรวจสอบข้อมูลการผลิต ก็เพื่อให้มั่นใจว่า วัคซีนที่ทดสอบ และที่จะจำหน่ายต่อไป มีคุณภาพ (quality) และความคงเส้นคงวา (consistency) จากนั้นจะต้องพิจารณาว่าประโยชน์ที่อาจได้รับจากวัคซีน และเท่าที่รู้แล้วทั้งหมด (the known and potential benefit) เหนือกว่าความเสี่ยงทั้งหมดที่รู้แล้วและที่อาจเกิดจากวัคซีน (the known and potential risks)

สิ่งที่ผู้พัฒนาวัคซีนจะต้องส่งให้ อย. พิจารณา คือผลการวิเคราะห์ที่เสร็จสิ้นแล้ว (final analysis) ของการทดสอบ “ประสิทธิศักย์” (efficacy) ของวัคซีนจากการทดสอบในคนระยะที่ 3 หรือผลการวิเคราะห์ระหว่างทาง (interim analysis) ก็ได้

ผลการวิเคราะห์ระหว่างทาง คือผลการวิเคราะห์ที่มีการกำหนดไว้ล่วงหน้าในโครงร่างการวิจัย (research protocol) ว่าระหว่างที่การวิจัยยังไม่เสร็จสิ้น หากมีข้อมูลระหว่างทางมากเพียงพอที่จะตอบคำถามตามเกณฑ์ความสำเร็จที่กำหนดไว้ล่วงหน้า (pre-specified success criteria) ในเรื่องจุดสิ้นสุดของประสิทธิศักดิ์ปฐมภูมิ (primary efficacy endpoint) ของการวิจัย

โดยที่มีการเสนอข่าวการระบาดของโควิด-19 อย่างกว้างขวาง เข้มข้น ต่อเนื่อง จนทำให้ทั่วโลกเกิดความกลัวภัยโควิด-19 อย่างมาก และต้องการ “อาวุธ” หรือเกราะมาป้องกันตัวเอง ซึ่งวัคซีนเป็นทั้งอาวุธและเกราะป้องกันที่สำคัญที่ประชาชนส่วนใหญ่ “ตั้งตารอคอย” และต้องการให้วัคซีนออกมาโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้

แผนปฏิบัติการความเร็วเหนือแสง (Operation Warp Speech) ของสหรัฐ ซึ่งทุ่มเงินถึง 18,000 ล้านดอลลาร์ หรือราว 5.5 แสนล้านบาท ส่วนใหญ่ทุ่มลงไปที่การเร่งรัด พัฒนา และผลิตวัคซีนสำรองไว้ ก็ตั้งเป้าให้ได้วัคซีนออกมาภายในปี 2563 และให้ผู้ใหญ่อเมริกันทุกคนได้รับวัคซีนโดยทั่วถึงภายในปี 2564

กระแสความต้องการได้วัคซีนออกมาโดยเร็ว ทำให้เกิดการเร่งรัดดำเนินการอย่างที่ไม่เคยปรากฏมาก่อนในประวัติศาสตร์การพัฒนาวัคซีน รวมทั้งการเร่งรัดการพัฒนาของ อย.สหรัฐ นั่นคือ การยอมให้เข้าสู่การทดสอบในคนระยะที่ 1 ได้โดยยอมรับผลการทดสอบในหนูเท่านั้น และยอมให้ทำวิจัยในลิง “คู่ขนาน” กับการทดสอบในคนระยะที่หนึ่ง

การวิจัยและพัฒนาวัคซีนโควิด-19 จึงนับเป็นการ “ปฏิรูป” ระบบการศึกษาวิจัยในมนุษย์ โดยยอมให้เข้าสู่การทดสอบในมนุษย์โดยไม่ต้องรอผลการทดสอบในลิงเสร็จสิ้นเสียก่อน การติดตามความปลอดภัยของวัคซีนจึงต้อง “เข้มงวด” มากขึ้นตลอดเส้นทางหลังจากนั้น แต่ผลที่สุดก็ไม่มีการ “รอดูผลอย่างรอบคอบ” แต่ได้ตัดสินใจให้นำไปใช้ “กรณีฉุกเฉิน” ให้แก่ประชากรทั่วโลก