หลากหลายแนวคิดและแนวทางเรื่องวัคซีนโควิด-19 (ตอน 22)

โดย...น.พ.วิชัย โชควิวัฒน

*****************

เมื่อได้รับ “ไฟเขียว” จากทั้ง อย. สหรัฐ และ อย. เยอรมนี คือ สถาบันพอล เออห์ลิค ให้เริ่มการทดสอบ หรือ “ทดลอง” หรือ “วิจัย” ในมนุษย์ หรือ “การวิจัยทางคลินิก” ได้ โดยทำการทดลองในสัตว์ คือ ลิง แบบ “คู่ขนาน” (parallel) ไม่ต้องรอทำ “ตามลำดับ” (sequence) จึงเริ่มมีการทดสอบในคนระยะที่ 1 ในเยอรมนี โดยเริ่มฉีดให้แก่ “อาสาสมัคร” (volunteer) หรือ “ผู้เข้าร่วมวิจัย” (research participant)

คนแรก เมื่อวันที่ 23 เมษายน 2563 โดยมีการเก็บข้อมูล (data) เรื่องประสิทธิศักย์ (efficacy) ของวัคซีนทดลอง 4 ชนิด ที่เลือกมาจาก 20 ชนิด โดยดูว่าอาสาสมัครมี “การตอบสนองต่อวัคซีน” (immune response) อย่างไร และมี “อาการข้างเคียงที่ร้ายแรง” (serious side effects) ใดๆ บ้างหรือไม่

“การตอบสนองต่อวัคซีน” ดังกล่าวนี้ จะดูจากการตรวจเลือด ดูการสร้างภูมิคุ้มกันในส่วนต่างๆ ของระบบภูมิคุ้มกันทั้งในซีรัม (humoral immunity) และในเซลล์ คือ “ภูมิคุ้มกันชนิดพึ่งเซลส์” (cell-mediated immunity) ซึ่งนอกจากสารต่างๆ ที่จะตรวจพบในเลือดแล้ว ร่างกายมักแสดง “อาการ” ให้เห็น เช่น มีไข้ต่ำๆ อ่อนเปลี้ย เพลียแรง บางรายอาจมีอาการไข้สูง วิงเวียน คลื่นไส้ และอื่นๆ อาการเหล่านี้อาจเป็นเพียง “อาการข้างเคียง” (side effects) ธรรมดา หรืออาจเป็น “อาการไม่พึงประสงค์” (adverse reactions) ซึ่งจะแบ่งเป็น 2 “ประเภท” (categories) คือ “ร้ายแรง” (serious) และ “ไม่ร้ายแรง” (not-serious)

ประเภทร้ายแรง มี 5 ระดับ ตามระดับความรุนแรง (severity) ได้แก่ (1) ทำให้เสียชีวิต (2) เป็นอันตรายคุกคามต่อชีวิต (life threatening) (3) ทำให้ต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล หรือต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น หรือต้องย้ายจากห้องคนไข้ธรรมดา เข้าห้องที่ต้องการการดูแลเข้มข้นขึ้น เช่น เข้าไอซียู (4) ทำให้เกิดความพิการ / ทุพพลภาพ ที่สำคัญอย่างถาวร และ (5) ทำให้เกิดความพิการหรือความผิดปกติแต่กำเนิด

ปัจจุบันมีการฉีดวัคซีนกันอย่างกว้างขวางแล้ว คนจำนวนมากจะมี “ผลข้างเคียง” และส่วนหนึ่งอาจมี “อาการไม่พึงประสงค์” ซึ่งอาจเกิดจากการแพ้วัคซีน ซึ่งอาจแพ้แบบไม่รุนแรง เช่น เกิดลมพิษ ผื่นคัน และบางรายแพ้รุนแรงถึงขั้นช็อค หมดสติ และหัวใจหยุดเต้น (Anaphylaxis) หรือแพ้เกือบเข้าขั้นรุนแรง (Anaphylactoid reactions)

อาการไข้ต่ำๆ อ่อนเพลีย เป็นอาการ “ข้างเคียง” ที่เกิดขึ้นเป็นปกติจาก “การตอบสนองของร่างกายในการสร้างภูมิคุ้มกัน” (immune response) ซึ่งส่วนใหญ่จะมีอาการไม่มาก มักหายไปเองในระยะ 1-3 วัน ซึ่งเป็น “อาการข้างเคียง” ที่ยอมรับได้ทั่วไป และแท้จริงแล้วเป็นสัญญาณที่ดีว่า วัคซีนนั้น “ออกฤทธิ์” และร่างกายก็มีการตอบสนองในการสร้างภูมิคุ้มกัน

อาการเจ็บที่บริเวณที่ฉีด ก็เป็นเรื่องธรรมดา มักเป็นอยู่ 3-5 วัน ก็จะหายไปเอง เพราะวัคซีนทุกชนิดที่ฉีด ไม่เพียงมีตัววัคซีนเท่านั้น แต่มีองค์ประกอบต่างๆ เพื่อรักษาคุณสมบัติของวัคซีนให้คงตัวอยู่ยาวนานพอสมควร และสามารถออกฤทธิ์ในร่างกายได้อย่างเหมาะสม บางชนิดจะมีสารที่เสริมฤทธิ์ของวัคซีน (adjuvant) และส่วนมากจะมีสารที่รักษาวัคซีนให้คงสภาพ (preservatives) โดยอาจมียาระงับเชื้อ (antiseptic) หรือยาปฏิชีวนะ (antibiotics) อยู่ด้วย เพื่อรักษาวัคซีนซึ่งมีสถานะเป็น “ชีววัตถุ” (biologics) ในวัคซีนโควิด-19 ชนิดเอ็มอาร์เอ็นเอของไฟเซอร์ ก็มีองค์ประกอบต่างๆ ราว 10 ชนิดอยู่ด้วย การที่บางคนแพ้วัคซีน อาจไม่ได้แพ้ตัววัคซีน แต่แพ้องค์ประกอบบางชนิดของวัคซีนนั้นก็ได้

วัคซีนไข้หวัดใหญ่ชนิดเชื้อตายที่นับว่ามีความปลอดภัยสูง เทคโนโลยีดั้งเดิมที่ใช้กันอย่างกว้างขวาง คือ การผลิตโดยการเพาะเลี้ยงเชื้อไวรัสใน “น้ำคร่ำ” ของไข่ไก่ฟัก คนที่แพ้ไข่ไก่ก็อาจแพ้วัคซีนนี้ได้

การทดสอบในคนระยะที่ 1 จะทำกับอาสาสมัครหลักสิบคน โดยมี “เกณฑ์การคัดอาสาสมัครเข้าในโครงการ” (Inclusion criteria) และ “เกณฑ์คัดออก” (Exclusion criteria) อย่างชัดเจน และดำเนินการคัดเลือกตามเกณฑ์อย่างเข้มงวด มีการติดตามอาการ การตรวจร่างกายและตรวจเลือดเป็นระยะๆ โดยมีกำหนดเวลาที่ชัดเจน และมีการปฏิบัติตาม “โครงร่างการวิจัย” (Research Proposal) อย่างเคร่งครัด หากมีการปฏิบัติที่ “เบี่ยงเบน” (Protocol Deviations) ใดๆ จะต้องมีการบันทึก รายงาน และตรวจสอบ อย่างเป็นระบบ

จากวันที่ 23 เมษายน ที่เริ่มทดสอบในอาสาสมัครรายแรกๆ และถึงเดือนพฤษภาคม ก็สามารถ “คัดเลือก” วัคซีนทดลองจาก 4 ชนิด เหลือ 2 ชนิด และเริ่มการทดสอบในคนในสหรัฐ โดยทดสอบกับวัคซีน “ขนาด” (dose) ต่างๆ เพื่อเลือกขนาดที่เหมาะสมที่สุดต่อไป ซึ่งพบว่าผลออกมาเป็นที่น่าพอใจ โดยทั้งสองชนิดที่เลือกต้องฉีด 2 เข็ม ห่างกัน 3 สัปดาห์ แต่ ณ ขณะนั้น ยังสรุปไม่ได้ว่าชนิดไหนดีกว่ากัน เพื่อจะเลือกมา “เดินหน้า” “ทุ่มทุน” ในการทดสอบในคนระยะที่ 2 และ 3 ต่อไป

จนวันที่ 23 กรกฎาคม ก็ได้ข้อสรุปที่จะแจ้ง อย.สหรัฐว่าจะเลือกตัวไหน ขนาดไหน ห่างกันเท่าไรในการทดสอบในคนระยะที่ 2/3 หรือระยะที่ 2 ควบระยะที่ 3 ต่อไป

การทดสอบในคนระยะที่ 2 เป็นการเลือก “วัคซีนทดลอง” (Candidate vaccine) ทั้งชนิด ขนาด จำนวนเข็ม และระยะห่างระหว่างเข็ม เพื่อทดสอบว่าวัคซีนนั้นจะสามารถกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันได้ดีเพียงใด ส่วนการทดสอบในคนระยะที่ 3 เป็นการทดสอบว่าภูมิคุ้มกันที่ร่างกายมนุษย์สร้างขึ้นมานั้น แท้จริงแล้ว สามารถ “ป้องกันโรค” ได้จริงๆ หรือไม่ วิธีการคือการทดสอบในอาสาสมัคร 2 กลุ่ม กลุ่มหนึ่งได้รับวัคซีนที่ทดสอบ (Candidate Vaccine) อีกกลุ่มได้รับวัคซีนหลอก (Placebo) โดย “ทุกคน” ไม่รู้ว่าใครได้วัคซีนจริง ใครได้วัคซีนหลอก ทุกคนหมายถึง นักวิจัย เภสัชกรที่ควบคุมดูแลการเก็บรักษาและจ่ายวัคซีน พยาบาลที่ฉีด และอาสาสมัคร โดยแบ่งเป็น 2 ฝ่าย คือ ฝ่ายผู้ให้วัคซีนและฝ่ายอาสาสมัครผู้รับวัคซีน

ที่สำคัญอาสาสมัครที่เข้าโครงการทดสอบ จะมีการคัดเลือกตามเกณฑ์การคัดเข้าและคัดออก และมีการ “สุ่มเลือก” (randomization) แยกเป็น 2 กลุ่ม ซึ่งมี “ลักษณะประชากร” เหมือนกันในทั้ง 2 กลุ่ม แต่ทุกคนไม่มีใครรู้ว่าได้รับวัคซีนจริง หรือวัคซีนหลอก

วิธีการเหล่านี้ เพื่อตัดอคติ (biases) ทั้งปวงออกให้มากที่สุด เพื่อให้ผลการทดสอบออกมาเป็น “วิทยาศาสตร์” จริงๆ ให้มูลต่างๆ จากการวิจัย “เชื่อถือได้” (credible)

การออกแบบการวิจัย (research design) นี้ ชื่อว่า “การสุ่มเปรียบเทียบโดยปกปิดทั้งสองด้าน” (Double-blinded, randomized, placebo-controlled) ซึ่งเป็นวิธีการมาตรฐานสากล

ปกติการวิจัยจะทำไปตามลำดับ (sequences) จากระยะที่ 1 , 2 และ 3 แต่เพื่อความรวดเร็วให้ทันสถานการณ์ ทุกฝ่าย คือ ทั้งผู้วิจัย (Investigator) , ผู้สนับสนุนการวิจัย (Sponsor) , ผู้ควบคุมกฎระเบียบ (Regulator) ในที่นี้คือ อย. , และคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัย (Ethics Committee) จะต้องร่วมมือ (Collaborate) , ประสานงาน (Coordinate) และร่วมปฏิบัติการ (Cooperate) กันอย่างเข้าใจ , และอย่าง “มืออาชีพ” (professional) เพื่อเป้าหมายร่วมกันคือให้ได้วัคซีนที่ “ปลอดภัย ได้ผล และถึงมือประชาชน” โดยรวดเร็วทันการณ์ ทุกฝ่ายจึงเห็นพ้องต้องกันว่าจะต้องทำบางอย่าง “คู่ขนาน” (parallel) และบางอย่าง “ควบคู่” (Combine) กัน การวิจัยในคนที่จะรวดเร็วทันการณ์ได้ ทุกฝ่ายจึงเห็นพ้องให้ทำวิจัยในคนระยะที่ 1 / 2 และระยะที่ 2 / 3 ควบคู่กันไป ทั้งนี้ทุกฝ่ายจะต้องรักษามาตรฐานทางวิชาการ และเคร่งครัดในสาระสำคัญของกฎหมายและกฎระเบียบทั้งปวงที่เกี่ยวข้อง

ข้อมูลจากการวิจัยในคนระยะที่ 1 / 2 ชัดเจนว่า ทั้ง 2 ชนิด ที่ทดสอบ กระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันได้ดี (strong immune response) แต่ชนิดหนึ่งมี “ผลข้างเคียง” เช่น อาการไข้ และหนาวสั่นน้อยกว่า แน่นอนว่า วัคซีนทดลองชนิดนั้นได้รับเลือกเข้าสู่การวิจัยในคนระยะที่ 2 /3 ต่อไป

**********************