หลากหลายแนวคิดและแนวทางเรื่องวัคซีนโควิด-19 (3)

โดย...น.พ.วิชัย โชควิวัฒน

*********************

แนวคิดที่สาม ความปลอดภัยและประสิทธิผลของวัคซีน วัคซีนที่จะนำมาใช้ได้กับประชาชนต้องผ่านการพิสูจน์เรื่องความปลอดภัยและประสิทธิผล โดยการทดสอบในคนทั้ง 3 ระยะ และผ่านการพิจารณาขององค์การอาหารและยาของประเทศก่อนเสมอ

หลักเรื่องความปลอดภัย เป็นหลักการสำคัญ เพราะวัคซีนใช้กับคนปกติ วัคซีนต้องไม่ไปเพิ่มอันตราย (Harm) ให้แก่ผู้รับวัคซีน แต่ยอมให้มี “ความเสี่ยง” (Risks) ได้ตามสมควร

วัคซีนทุกชนิดเมื่อนำมาใช้ จะมีผล 2 อย่างตามมาเสมอ คือ (1) ผลข้างเคียง (side effects) และ (2) อาการไม่พึงประสงค์ (Adverse reactions)

ผลข้างเคียง เช่น เจ็บ ปวด อักเสบ บริเวณที่ฉีด หรือมีอาการไข้ต่ำๆ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยตามตัว ผลข้างเคียงเหล่านี้มักเกิดขึ้นเสมอ และส่วนมากเป็นสิ่งที่ยอมรับได้ โดยในขั้นตอนการวิจัยและพัฒนาวัคซีนจะมีความพยายามลดผลข้างเคียงให้เหลือต่ำสุด

อาการไม่พึงประสงค์ เป็นสิ่งที่ไม่พึงเกิดขึ้น โดยเฉพาะอาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (Serious adverse reactions) ซึ่งมี 5 ประเภท ได้แก่ (1) ตาย (2) เป็นอันตรายคุกคามต่อชีวิต (Life-threatening) (3) ทำให้ต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล หรือต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น (4) เกิดความพิการ / ทุพพลภาพที่สำคัญอย่างถาวร (5) เกิดความพิการ / ความผิดปกติแต่กำเนิด

อาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรงเหล่านี้ แม้เกิดขึ้นน้อยมาก (very rare) ก็มักยอมรับไม่ได้ ดังกรณีที่เกิดกับวัคซีนป้องกันโรคท้องร่วงจากไวโรต้าชนิดแรก ทำให้เด็กที่ได้รับวัคซีนบางรายเกิดลำไส้อุดตันจนเสียชีวิต ทำให้ต้องถอนวัคซีนออกจากท้องตลาด แล้วไปพัฒนาใหม่ หรือกรณีวัคซีนไข้เลือดออกชนิดแรกที่ออกสู่ท้องตลาดแล้วพบว่าอาจทำให้ผู้ป่วยบางรายอาการรุนแรงมากขึ้นเมื่อป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก ทำให้ต้องถอนออกไปจากท้องตลาดเช่นกัน

สำหรับวัคซีนโควิด-19 บางตัวที่มีข่าวระหว่างการทดสอบในคนว่าทำให้อาสาสมัครบางราย “หน้าเบี้ยว” (Facial Palsy) หรือเกิดไขสันหลังอักเสบแบบตัดขวาง (Transverse myelitis) ทำให้มีอาการอัมพาตหรืออัมพฤกษ์ของร่างกายท่อนล่าง ก็มีการตรวจสอบแล้วเชื่อว่ามิได้เกิดจากวัคซีนที่ทดสอบ ทำให้การทดสอบดำเนินการต่อมาได้จนได้รับการขึ้นทะเบียน นอกจากนี้ยังมีกรณีวัคซีนบางชนิดฉีดแล้วพบว่ามีการเสียชีวิตในผู้สูงอายุที่มีโรคประจำตัว แต่หลังจากมีการสอบสวนแล้วพบว่าน่าจะเป็นการตายจากโรค ทำให้ยังมีการฉีดวัคซีนนั้นต่อไป

อาการไม่พึงประสงค์นี้ มีประเภทหนึ่งเรียกว่า “อาการไม่พึงประสงค์ที่ไม่คาดคิดมาก่อน” (Unexpected adverse reaction) คืออาการไม่พึงประสงค์ซึ่งทั้ง “ลักษณะ” และ “ความรุนแรง” ไม่เป็นไปตามที่ระบุไว้ใน “ข้อมูลผลิตภัณฑ์” ซึ่งหมายความรวมทั้งผลิตภัณฑ์ที่กำลัง “ทำการวิจัย” และที่ “ออกสู่ท้องตลาดแล้ว” แสดงให้เห็นว่าเรื่องความปลอดภัยเป็นเรื่องสำคัญตั้งแต่ขั้นตอนการวิจัย และตลอดระยะเวลาที่ผลิตภัณฑ์นั้นยังอยู่ในท้องตลาด

อาการไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงและรุนแรงที่สุดคืออาการแพ้อย่างรุนแรง ที่เรียกว่า Anaphylaxis หรือ อาการที่คล้ายคลึงกันที่เรียกว่า Anaphylactoid reaction ทำให้ช็อค หมดสติ และหลอดลมบวมเฉียบพลันจนหายใจไม่ได้ ต้องแก้ไขอย่างทันท่วงที ไม่เช่นนั้นก็อาจทำให้เสียชีวิตฉับพลัน (Sudden death) ดังมีข่าวการแพ้วัคซีนโควิด-19 ในผู้รับวัคซีน 2 ราย ที่มีประวัติแพ้รุนแรงแบบนี้มาก่อน และต่อมาก็ยังพบประปรายในคนที่ไม่มีประวัติการแพ้รุนแรงซึ่งเป็นเรื่องร้ายแรงด้วย แต่ก็อาจไม่ถึงขั้นต้องยกเลิกการใช้วัคซีนนั้น โดยทั่วไปมักให้เพิ่มคำเตือนและระมัดระวังในการฉีด โดยต้องเตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิต และฉีดในสถานที่ที่มีอุปกรณ์และบุคลากรพร้อมสามารถช่วยชีวิตได้

ปัจจุบันข่าวสารแพร่ไปโดยรวดเร็ว โดยเฉพาะ “ข่าวร้าย” ต่างๆ ทำให้การฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ในประเทศไทยกำหนดให้ต้องฉีดเฉพาะในโรงพยาบาลที่มีแพทย์เท่านั้น ซึ่งทำให้การ “เร่งรัด” ฉีดวัคซีนอย่าง โควิด-19 ทำได้ยาก เพราะโรงพยาบาลทั่วประเทศไทยที่มีแพทย์ประจำมีอยู่ราว 2 พันแห่งเท่านั้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลซึ่งกระจายอยู่ในชนบทรวมเกือบหมื่นแห่งไม่มีแพทย์ประจำ จะฉีดได้เฉพาะเมื่อมีแพทย์ไปอยู่ด้วยเท่านั้น

ปกติการฉีดวัคซีนพื้นฐาน เช่น วัคซีนป้องกันคอตีบ ไอกรน บาดทะยัก หัด หัดเยอรมัน คางทูม ตับอักเสบบี ฉีดได้ในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล โดยกลุ่มเป้าหมายแต่ละปีเป็นหลักแสนเท่านั้น แต่วัคซีน โควิด-19 จะต้องฉีดให้แก่คนทั่วประเทศ และมีข้อจำกัดเรื่องสถานที่ฉีดด้วย จึงเป็นโจทย์ใหญ่มาก เมื่อถึงเวลา ที่จะต้องระดมฉีดวัคซีนให้แก่ประชาชนทั่วประเทศ

สำหรับเรื่องประสิทธิผล (Effectiveness) นั้น แท้จริงแล้ว จะเริ่มที่เรื่อง ประสิทธิศักย์ (Efficacy) ก่อน โดยวัคซีนจะหวังผลตามลำดับ คือ (1) ป้องกันการติดเชื้อ (2) ป้องกันการเกิดโรค (3) ชะลอการเกิดโรค (4) ลดความรุนแรงของโรค และ (5) ลดการแพร่เชื้อ

ถ้าวัคซีนป้องกันการติดเชื้อได้ จะป้องกันอีก 4 อย่างที่เหลือ แต่วัคซีนโดยทั่วไปมีน้อยที่ป้องกันการติดเชื้อ วัคซีนโควิด-19 ในปัจจุบัน ประสิทธิศักย์ที่พิสูจน์แล้วจากการทดสอบในคนระยะที่ 3 คือ ป้องกันการป่วยและความรุนแรงของการเจ็บป่วย และหลังจากมีการฉีดครอบคลุมกว้างขวางอย่างในอิสราเอล ก็พบเบื้องต้นว่าอัตราการติดเชื้อลดลงด้วย จึงนับเป็น “ข่าวดี”

จากประสบการณ์ของวัคซีนไข้หวัดใหญ่ พบว่าประสิทธิศักย์ของวัคซีนอยู่ระหว่าง 50-80% ในกลุ่มอายุต่างๆ กัน ซึ่งก็นับว่าเป็นอัตราที่ยอมรับได้ และใช้กันมายาวนานหลายสิบปี

เมื่อเกิดการแพร่ระบาดของโควิด-19 องค์การอนามัยโลก และองค์การอาหารและยาของประเทศเจริญแล้ว ก็กำหนดเกณฑ์วัดประสิทธิศักดิ์ของวัคซีนโควิด-19 ว่า ควรใช้ตัวเลข 50% เป็นเกณฑ์ที่พิจารณาในการทดลองในคนระยะที่ 3 ด้วยเหตุผลสำคัญ คือ หากวัคซีนมีประสิทธิศักย์ตั้งแต่ 50% ขึ้นไป จะมีนัยสำคัญที่จะสามารถใช้วัคซีนในการควบคุมป้องกันการแพร่ระบาดของโรคได้

ตอนทดสอบวัคซีนเอดส์ ก็ใช้ตัวเลขเดียวกันนี้ และผู้เชี่ยวชาญบางคนยังเสนอว่าถ้าวัคซีนเอดส์มีประสิทธิศักย์ถึง 30% ก็จะมีผลต่อการควบคุมป้องกันการแพร่ระบาดได้มาก

น่ายินดีที่วัคซีนโควิด-19 หลายชนิดที่เมื่อทำการวิเคราะห์ผลระหว่างทาง (Interim analysis) ผลออกมาพบว่าประสิทธิศักย์เกิน 50% ไม่มาก โดย 2 ชนิดแรก คือ ของไฟเซอร์และโมเดอร์นา สูงเกิน 90% จึงนับว่าดีเกินคาดมาก

อย่างไรก็ดี ตัวเลขประสิทธิศักย์ที่ออกมาจำกัดเพียงการป้องกันการเกิดโรค และความรุนแรงของโรคเท่านั้น ยังไม่มีวัคซีนตัวใดที่ทำการทดสอบว่าสามารถป้องกันการติดเชื้อ หรือป้องกันการแพร่เชื้อได้ ข้อสำคัญผลที่ประกาศออกมาเป็นผลระยะสั้นเท่านั้น ยังไม่มีข้อมูลว่าภูมิคุ้มกันจะอยู่ได้นานแค่ไหน ฉะนั้น การพิจารณานำวัคซีนมาใช้จะต้องพิจารณาทุกแง่ทุกมุม ข้อสำคัญต้องพิจารณาว่าจะนำวัคซีนมาใช้เพื่อวัตถุประสงค์อะไรตามลำดับความสำคัญ คือ (1) เพื่อปกป้องชีวิต (ซึ่งจะมุ่งฉีดให้ประชากรกลุ่มเสี่ยงสูงก่อน) (2) เพื่อปกป้องระบบสาธารณสุข (ซึ่งจะมุ่งฉีดให้บุคลากรด่านหน้า) (3) เพื่อปกป้องระบบเศรษฐกิจ และ (4) เพื่อฟื้นฟูเศรษฐกิจ (ซึ่งจะต้องฉีดให้แก่ประชากร 60-70% ของทั้งประเทศ)

ช่วงไตรมาส 3-4 ของปี 2563 ประเทศไทยสามารถควบคุมโรคได้ดี การพิจารณานำวัคซีนมาใช้นอกจากพิจารณาเรื่องความปลอดภัยและประสิทธิผลแล้ว ยังพิจารณาเรื่องความคุ้มค่า (Cost / effectiveness) คือ พิจารณาเรื่องราคาด้วย แต่ช่วงปลายปี สถานการณ์เปลี่ยนไป เพราะนอกจากเกิดการระบาดระลอกใหม่ หลายประเทศ รวมทั้งประเทศเพื่อนบ้านยังเริ่มฉีดวัคซีนแล้ว แนวคิดและแนวทางจึงต้องปรับเปลี่ยนไป

******************