เมื่อ สสส. ต้องต่อคิวงบประมาณ ต้นทุนที่อาจกระทบกลไกเติมเต็มสังคม

เมื่อ สสส. ต้องต่อคิวงบประมาณ: ต้นทุนที่มองไม่เห็นของการลดทอนกลไกเติมเต็มสังคม

ความพยายามของฝ่ายการเมืองในการแก้ไขพระราชบัญญัติกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ พ.ศ. 2544 เพื่อยกเลิกระบบการจัดเก็บเงินบำรุงกองทุนโดยตรงจากภาษีสุราและยาสูบ (Earmarked Tax) และเปลี่ยนมาใช้การจัดสรรผ่านงบประมาณรายจ่ายประจำปี กำลังสร้างความกังวลให้กับเครือข่ายภาคประชาสังคมและผู้ทำงานด้านสุขภาพจำนวนไม่น้อย

ร่างกฎหมายดังกล่าว ซึ่งเปิดรับฟังความคิดเห็นระหว่างวันที่ 30 กันยายน ถึง 14 ตุลาคม 2569 เสนอให้เปลี่ยนแหล่งรายได้ของสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2570 เป็นต้นไป โดยมีเหตุผลสำคัญจากฝ่ายผู้เสนอ คือ การทำให้การบริหารรายได้และรายจ่ายภาครัฐสอดคล้องกับหลักวินัยการเงินการคลังมากยิ่งขึ้น

 

อย่างไรก็ดี ในมุมมองของผู้เขียน ประเด็นนี้ไม่ควรถูกพิจารณาเพียงมิติของการบริหารงบประมาณหรือความเป็นเอกภาพทางการคลังเท่านั้น แต่จำเป็นต้องประเมินผลกระทบในเชิงสถาบัน (Institutional Implications) ด้วย เพราะสิ่งที่อาจสูญเสียไปไม่ได้มีเพียงความแน่นอนของเงินทุน แต่รวมถึงประสิทธิภาพในการขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะและพลังทางสังคมที่ สสส. และภาคีเครือข่ายร่วมกันสร้างขึ้นตลอดระยะเวลาเกือบ 25 ปี

สสส. ไม่ใช่เพียงกองทุน แต่เป็นนวัตกรรมเชิงสถาบัน
สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพจัดตั้งขึ้นในปี 2544 ภายใต้แนวคิดสำคัญในการเปลี่ยนกระบวนทัศน์ของระบบสุขภาพ จากการเน้นรักษาความเจ็บป่วยไปสู่การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันปัจจัยเสี่ยง หรือแนวคิด สร้างนำซ่อม (Health Promotion)

ภารกิจของ สสส. จึงไม่ได้จำกัดอยู่เพียงการลดการบริโภคสุราและยาสูบ แต่ครอบคลุมถึงการส่งเสริมสุขภาวะทั้งทางกาย จิต ปัญญา และสังคม ตลอดจนการสนับสนุนภาคประชาสังคม ชุมชน นักวิชาการ และหน่วยงานภาครัฐ ให้ร่วมกันพัฒนาสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการมีคุณภาพชีวิตที่ดีของประชาชน

 

ความพิเศษขององค์กรแห่งนี้อยู่ที่การออกแบบกลไกทางการเงิน โดยกำหนดให้มีเงินบำรุงกองทุนในอัตราร้อยละ 2 ของภาษีสุราและยาสูบที่จัดเก็บได้ เป็นการจัดเก็บเงินส่วนเพิ่มจากผู้มีหน้าที่เสียภาษี แล้วนำส่งเข้ากองทุนโดยตรง แทนที่จะต้องเข้าสู่กระบวนการจัดสรรงบประมาณรายจ่ายประจำปีตามปกติ

 

กลไกดังกล่าวมีเหตุผลเชิงเศรษฐศาสตร์รองรับ กล่าวคือ เป็นการนำรายได้ที่เชื่อมโยงกับกิจกรรมซึ่งก่อให้เกิดต้นทุนทางสุขภาพและสังคม กลับมาลงทุนในการลดปัจจัยเสี่ยงที่เป็นต้นตอของปัญหา ขณะเดียวกันยังช่วยสร้างความต่อเนื่องทางการเงินให้แก่ภารกิจที่ต้องอาศัยระยะเวลายาวนานในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมและโครงสร้างทางสังคม

ที่สำคัญ สสส. ไม่ได้ถูกออกแบบให้เป็นผู้ให้บริการสาธารณะทดแทนหน่วยงานราชการ แต่ทำหน้าที่เป็นกลไกสนับสนุน กระตุ้น และเชื่อมประสาน (Catalyst) เพื่อเติมเต็มข้อจำกัดของการทำงานภาครัฐในรูปแบบเดิม

จากประสบการณ์การทำงานของผู้เขียน บทบาทประการหลังนี้ถือเป็นคุณค่าที่สำคัญอย่างยิ่งของ สสส. ซึ่งมักไม่ปรากฏชัดเมื่อพิจารณาผลการดำเนินงานผ่านตัวเลขการเบิกจ่ายงบประมาณเพียงอย่างเดียว

สองความเสี่ยงสำคัญ หาก สสส. ต้องกลับเข้าสู่ระบบงบประมาณปกติ
การเปลี่ยนแหล่งรายได้จากระบบ Earmarked Tax มาเป็นงบประมาณรายจ่ายประจำปี อาจลดทอนประสิทธิภาพการดำเนินงานของ สสส. ผ่านกลไกสำคัญอย่างน้อยสองประการ

ประการแรก การลดทอนความเป็นอิสระในการกำหนดวาระเชิงนโยบาย (Agenda-setting Independence)

แม้ สสส. จะเป็นหน่วยงานของรัฐและมิได้เป็นอิสระจากระบบการกำกับดูแลทางการเมืองโดยสิ้นเชิง แต่การมีแหล่งรายได้ที่กฎหมายกำหนดไว้อย่างชัดเจนช่วยลดการพึ่งพาดุลพินิจของฝ่ายการเมืองในการอนุมัติงบประมาณรายปี

หากรายได้ขององค์กรต้องขึ้นอยู่กับการเสนอของบประมาณต่อรัฐบาลในแต่ละปี ย่อมเกิดแรงจูงใจให้ผู้บริหารและผู้ปฏิบัติงานต้องให้ความสำคัญกับวาระนโยบายที่ฝ่ายการเมืองต้องการ มากกว่าการริเริ่มประเด็นสาธารณะบนฐานของหลักวิชาการและความต้องการที่แท้จริงของสังคม

ผลลัพธ์ที่อาจเกิดขึ้น คือ การเปลี่ยนผ่านจากองค์กรที่มีความคล่องตัวในการทำงานร่วมกับภาคประชาสังคม ไปสู่การเป็นหน่วยงานที่มีพฤติกรรมใกล้เคียงระบบราชการมากขึ้น โดยการกำหนดทิศทางจากส่วนกลาง (Top-down) ค่อย ๆ เข้ามาแทนที่กระบวนการขับเคลื่อนจากฐานล่าง (Bottom-up)

ประการที่สอง การเปลี่ยนกลไกจัดลำดับความสำคัญของทรัพยากร (Resource Prioritization)
เมื่อเงินทุนของ สสส. ถูกนำเข้าสู่กระบวนการงบประมาณปกติ ภารกิจด้านการสร้างเสริมสุขภาพจะต้องแข่งขันกับภารกิจอื่นของภาครัฐภายใต้ข้อจำกัดของทรัพยากรที่มีอยู่

ในทางทฤษฎี การรวมงบประมาณไว้ในระบบเดียวกันอาจช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการจัดสรรทรัพยากรและส่งเสริมวินัยการเงินการคลัง หากการตัดสินใจสามารถสะท้อนต้นทุนและประโยชน์ทางสังคมได้อย่างครบถ้วน

แต่ในทางปฏิบัติ กลไกงบประมาณไม่ได้เป็นเพียงกระบวนการทางเทคนิค หากยังเป็นกระบวนการทางการเมืองที่เกี่ยวข้องกับการเจรจาต่อรอง การแข่งขันระหว่างหน่วยงาน และการกำหนดลำดับความสำคัญของรัฐบาลในแต่ละช่วงเวลา

ประเด็นนี้ยิ่งมีความสำคัญสำหรับงานสร้างเสริมสุขภาพ ซึ่งมีลักษณะเป็นการลงทุนเชิงป้องกันที่ผลตอบแทนจำนวนมากเกิดขึ้นในระยะยาวและกระจายไปยังประชาชนในวงกว้าง แตกต่างจากโครงการที่สามารถแสดงผลสำเร็จในระยะสั้น หรือสร้างประโยชน์ที่มองเห็นได้ชัดเจนในพื้นที่ทางการเมืองเฉพาะแห่ง

 

กล่าวอีกนัยหนึ่ง ผลตอบแทนทางสังคมที่สูงไม่ได้เป็นหลักประกันว่าโครงการนั้นจะได้รับการจัดลำดับความสำคัญสูงภายใต้กระบวนการงบประมาณเสมอไป

ข้อกังวลนี้มิได้หมายความว่ากระบวนการทางการเมืองจากการเลือกตั้งไม่มีความชอบธรรม แต่ต้องตระหนักว่าการเลือกตั้งโดยธรรมชาติเป็นการตัดสินใจเลือกชุดนโยบาย (Policy Package) มิใช่กลไกที่ประชาชนสามารถลงคะแนนเห็นชอบหรือคัดค้านนโยบายแต่ละรายการได้อย่างละเอียด

รัฐบาลที่สามารถรวบรวมเสียงสนับสนุนเกินกึ่งหนึ่งจึงไม่ได้หมายความว่าจะได้รับฉันทานุมัติจากประชาชนให้ดำเนินนโยบายทุกเรื่องโดยปราศจากการตรวจสอบ โดยเฉพาะนโยบายที่กระทบประโยชน์ระยะยาวของประชาชนหรือกลุ่มเปราะบางซึ่งมีอำนาจต่อรองทางการเมืองต่ำ

ยิ่งไปกว่านั้น ภายใต้บริบทสถาบันการเมืองไทย ยังมีข้อจำกัดเชิงโครงสร้างอย่างน้อยสี่ประการที่ต้องนำมาพิจารณา ได้แก่ ความเสี่ยงที่ระบบราชการจะขาดความเป็นอิสระทางวิชาชีพเมื่อแรงจูงใจด้านตำแหน่งและความก้าวหน้าผูกโยงกับฝ่ายการเมือง การต่อรองทางการเมืองที่อาจนำไปสู่ความไม่ต่อเนื่องของนโยบาย ช่องว่างระหว่างสิทธิที่รัฐธรรมนูญรับรองกับการเข้าถึงสิทธิจริงของประชาชน และข้อจำกัดของกลไกตรวจสอบถ่วงดุลในการป้องกันการแทรกแซงจากกลุ่มผลประโยชน์

ภายใต้เงื่อนไขเช่นนี้ ความเสี่ยงของ สสส. จึงไม่ได้จำกัดอยู่เพียงการได้รับงบประมาณลดลง แต่รวมถึงความไม่แน่นอนของแหล่งเงินตามวัฏจักรการเมือง ความจำเป็นที่จะต้องปรับตัวตามวาระของรัฐบาล และการสูญเสียความสามารถในการริเริ่มประเด็นสาธารณะที่อาจไม่เป็นที่นิยมของฝ่ายการเมืองหรือขัดแย้งกับกลุ่มผลประโยชน์ที่มีอำนาจ

บทเรียนจากงานควบคุมยาสูบ: เหตุใดสังคมจึงต้องการกลไกที่มีอิสระ
งานควบคุมยาสูบเป็นตัวอย่างสำคัญที่สะท้อนให้เห็นว่า การขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะจำเป็นต้องอาศัยกลไกที่สามารถทำงานข้ามหน่วยงาน และมีอิสระเพียงพอในการนำเสนอข้อมูลที่อาจขัดแย้งกับผลประโยชน์ทางเศรษฐกิจของบางกลุ่ม

 

การบริโภคยาสูบไม่ได้ส่งผลกระทบเฉพาะผู้สูบ แต่ยังสร้างต้นทุนแก่บุคคลรอบข้าง ระบบสาธารณสุข และเศรษฐกิจโดยรวม งานศึกษาภาระโรคจากยาสูบในประเทศไทยสำหรับปี 2567 ประเมินว่าการบริโภคและการได้รับสัมผัสยาสูบเกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตประมาณ 70,795 ราย หรือร้อยละ 11.2 ของการเสียชีวิตทั้งหมด และก่อให้เกิดความสูญเสียทางเศรษฐกิจประมาณ 3.53 แสนล้านบาท

ขณะเดียวกัน ประเทศไทยกำลังเผชิญปัญหาบุหรี่ไฟฟ้าที่ขยายตัวอย่างรวดเร็ว ข้อมูลสำนักงานสถิติแห่งชาติระบุว่า จำนวนผู้ใช้บุหรี่ไฟฟ้าอายุ 15 ปีขึ้นไป เพิ่มขึ้นจากประมาณ 78,742 คนในปี 2564 เป็นราว 900,459 คนในปี 2567 หรือเพิ่มขึ้นกว่า 11 เท่าภายในเวลาเพียงสามปี

ความน่ากังวลอยู่ที่การแพร่ระบาดในกลุ่มเด็กและเยาวชน เนื่องจากนิโคตินเป็นสารเสพติดที่ส่งผลกระทบต่อสมองซึ่งยังอยู่ในช่วงพัฒนา โดยเฉพาะด้านสมาธิ การเรียนรู้ อารมณ์ และการควบคุมพฤติกรรม

 

อีกทั้งยังมีหลักฐานเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของปอดจากผลิตภัณฑ์บุหรี่ไฟฟ้าบางประเภท เช่น EVALI ซึ่งการระบาดครั้งสำคัญในสหรัฐอเมริกามีความเชื่อมโยงอย่างชัดเจนกับสาร Vitamin E Acetate ที่พบในผลิตภัณฑ์บางกลุ่ม

การรับมือกับปัญหาลักษณะนี้ไม่อาจพึ่งพาเพียงมาตรการบังคับใช้กฎหมายหรือการดำเนินงานตามแผนของหน่วยงานราชการเท่านั้น แต่จำเป็นต้องมีระบบเฝ้าระวัง งานวิจัย การสื่อสารสาธารณะ และการขับเคลื่อนนโยบายที่สามารถตอบสนองต่อความเสี่ยงใหม่ได้อย่างรวดเร็ว โดยไม่ต้องรอให้ปัญหาเหล่านั้นได้รับการยกระดับเป็นวาระสำคัญภายใต้รอบแผนพัฒนาประเทศหรือกระบวนการงบประมาณครั้งถัดไป

อีกประเด็นหนึ่งที่มิอาจมองข้าม คือ ความพยายามแทรกแซงนโยบายจากกลุ่มผลประโยชน์ด้านยาสูบ ซึ่งเป็นปัญหาที่ได้รับการยอมรับในระดับนานาชาติ

กรอบอนุสัญญาว่าด้วยการควบคุมยาสูบขององค์การอนามัยโลก (WHO Framework Convention on Tobacco Control: FCTC) มาตรา 5.3 กำหนดให้ประเทศภาคีดำเนินมาตรการปกป้องนโยบายสาธารณสุขจากผลประโยชน์ทางการค้าและผลประโยชน์อื่นของอุตสาหกรรมยาสูบ โดยตั้งอยู่บนหลักการว่าผลประโยชน์ของธุรกิจยาสูบมีความขัดแย้งพื้นฐานกับเป้าหมายด้านสาธารณสุข

ประเทศไทยเองเคยมีข้อถกเถียงเกี่ยวกับการแต่งตั้งบุคคลที่มีความเชื่อมโยงกับธุรกิจยาสูบเข้ามามีบทบาทในคณะกรรมาธิการหรือคณะที่ปรึกษาซึ่งเกี่ยวข้องกับการพิจารณานโยบายบุหรี่ไฟฟ้า สะท้อนให้เห็นว่าปัญหาผลประโยชน์ทับซ้อนมิใช่เพียงความเสี่ยงในทางทฤษฎี

หากกลไกสนับสนุนงานวิชาการและภาคประชาสังคมต้องพึ่งพาการจัดสรรงบประมาณจากฝ่ายการเมืองมากขึ้น ความสามารถในการทำหน้าที่ตรวจสอบ คัดค้าน และนำเสนอนโยบายที่ขัดแย้งกับผลประโยชน์ของผู้มีอำนาจย่อมมีความเสี่ยงที่จะลดลงตามไปด้วย

จากคนไร้สิทธิถึงคนไร้บ้าน: คุณค่าของ สสส. ที่ระบบงบประมาณอาจมองไม่เห็น
นอกจากบทบาทด้านการควบคุมปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพแล้ว สสส. ยังมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการเติมเต็มช่องว่างของระบบคุ้มครองทางสังคม (Social Protection) โดยเฉพาะประชาชนที่มีสถานะเปราะบางและไม่สามารถเข้าถึงสิทธิที่พึงมีได้อย่างแท้จริง

จากประสบการณ์ของผู้เขียน มีตัวอย่างอย่างน้อยสามกรณีที่สะท้อนให้เห็นความสำคัญของการทำงานในลักษณะนี้

กรณีแรก คือ การพัฒนากลไกพิสูจน์สถานะบุคคลสำหรับกลุ่มคนไทยไร้สิทธิ ซึ่งมีปัญหาด้านทะเบียนราษฎรหรือเอกสารยืนยันตัวตน จนกลายเป็นอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการสุขภาพและสวัสดิการของรัฐ

การสนับสนุนของ สสส. ช่วยเชื่อมประสานการทำงานระหว่างภาคประชาสังคม หน่วยงานรัฐ โรงพยาบาล และภาควิชาการ เพื่อพัฒนากระบวนการค้นหา พิสูจน์ และติดตามสิทธิให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยข้อมูลจากการดำเนินงานที่เผยแพร่ในปี 2567 ระบุว่าความร่วมมือดังกล่าวขยายไปสู่ 12 จังหวัด 20 โรงพยาบาล ช่วยให้ประชาชนกว่า 2,570 คนเข้าสู่กระบวนการพิสูจน์สิทธิ และสามารถลดระยะเวลาของกระบวนการในบางกรณีจากเดิมที่อาจใช้เวลานับสิบปี เหลือประมาณ 4-12 เดือน

กรณีที่สอง คือ โครงการที่อยู่อาศัยคนละครึ่งสำหรับคนไร้บ้าน ซึ่ง สสส. ร่วมกับภาคีวิชาการ ภาคประชาสังคม และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง พัฒนารูปแบบการสนับสนุนค่าเช่าที่อยู่อาศัยแบบมีส่วนร่วม เพื่อให้คนไร้บ้านสามารถมีที่พักอาศัยที่มั่นคงขึ้น มีโอกาสประกอบอาชีพ สร้างรายได้ และค่อย ๆ กลับมาตั้งหลักในชีวิตได้อีกครั้ง

จุดสำคัญของโมเดลนี้ไม่ได้อยู่ที่การจัดหาที่พักพิงชั่วคราวเพียงอย่างเดียว แต่เป็นการเปลี่ยนมุมมองจากการสงเคราะห์ไปสู่การเสริมสร้างศักยภาพ โดยมองว่าคนไร้บ้านยังสามารถกลับมาเป็นผู้มีส่วนร่วมทางเศรษฐกิจและสังคมได้ หากได้รับโอกาสที่เหมาะสม

กรณีที่สาม คือ การสนับสนุนรูปแบบการจ้างงานคนพิการเชิงสังคม ผ่านความร่วมมือระหว่าง สสส. มูลนิธินวัตกรรมทางสังคม หน่วยงานภาครัฐ และภาคเอกชน เพื่อพัฒนารูปแบบการจ้างงานที่เหมาะสมกับศักยภาพและข้อจำกัดของคนพิการ เปิดโอกาสให้คนพิการสามารถมีงานทำ มีรายได้ มีคุณค่าในตนเอง และเปลี่ยนจากผู้ที่ต้องพึ่งพาการช่วยเหลือของครอบครัว ไปสู่การเป็นกำลังสำคัญของครอบครัวและสังคม

ตัวอย่างทั้งสามกรณีมีคุณลักษณะร่วมกัน คือ เป็นนวัตกรรมทางสังคม (Social Innovation) ที่เกิดจากการเชื่อมโยงทรัพยากร ความรู้ และความร่วมมือข้ามขอบเขตของหน่วยงานราชการ

ในระบบราชการแบบเดิม ภารกิจเหล่านี้มักกระจัดกระจายอยู่ภายใต้ความรับผิดชอบของหลายหน่วยงาน ซึ่งต่างมีข้อจำกัดด้านงบประมาณ ระเบียบปฏิบัติ และตัวชี้วัดความสำเร็จของตนเอง

การมีองค์กรอย่าง สสส. เข้ามาช่วยเชื่อมประสานจึงไม่ได้เป็นการทำงานซ้ำซ้อนกับภาครัฐ แต่ช่วยลดความล้มเหลวจากการขาดการประสานงาน (Coordination Failure) และสร้างพื้นที่สำหรับทดลองรูปแบบการดำเนินงานใหม่ ก่อนที่จะขยายผลเข้าสู่ระบบนโยบายสาธารณะในวงกว้าง

หาก สสส. ต้องกลับไปดำเนินงานภายใต้ข้อจำกัดด้านการจัดสรรทรัพยากรและการกำหนดวาระที่ใกล้เคียงกับระบบราชการเดิม ประเทศไทยอาจสูญเสียกลไกสำคัญที่ถูกออกแบบขึ้นมาเพื่อแก้ไขข้อจำกัดเหล่านั้นเสียเอง

พลังของภาคประชาสังคม คือส่วนเติมเต็มที่ขาดไม่ได้ของการพัฒนาประเทศ
อีกบทบาทหนึ่งของ สสส. ซึ่งผู้เขียนเห็นว่ามีความสำคัญอย่างยิ่ง คือ การสร้างความเข้มแข็งให้กับภาคประชาสังคมและเครือข่ายการทำงานในระดับพื้นที่

ในระบบการบริหารราชการแผ่นดิน การกำหนดนโยบายส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นผ่านกระบวนการจากส่วนกลางลงสู่ระดับปฏิบัติ (Top-down) ซึ่งมีข้อดีในด้านความเป็นเอกภาพและความสามารถในการขับเคลื่อนภารกิจขนาดใหญ่ แต่มีข้อจำกัดในการรับรู้ความต้องการที่แตกต่างกันของประชาชน โดยเฉพาะปัญหาใหม่หรือปัญหาของกลุ่มคนที่มีเสียงทางการเมืองไม่ดังพอ

สสส. และภาคีเครือข่ายมีส่วนสำคัญในการเติมเต็มข้อจำกัดดังกล่าว โดยช่วยให้ประสบการณ์และความต้องการจากพื้นที่สามารถพัฒนาขึ้นเป็นข้อมูลเชิงประจักษ์ งานวิชาการ และข้อเสนอเชิงนโยบาย ก่อนที่จะถูกส่งต่อไปสู่กระบวนการตัดสินใจของภาครัฐ

กระบวนการนี้ถือเป็นการพัฒนานโยบายจากฐานล่างขึ้นสู่ส่วนกลาง (Bottom-up Policy Development) ซึ่งมีความสำคัญไม่น้อยไปกว่ากระบวนการกำหนดนโยบายผ่านระบบราชการ
คุณค่าที่แท้จริงของ สสส. จึงไม่ใช่เพียงจำนวนโครงการที่ได้รับเงินสนับสนุน แต่รวมถึงความสามารถในการสร้างระบบนิเวศของผู้ทำงานด้านสังคม การพัฒนาองค์ความรู้ และการเปิดพื้นที่ให้ประชาชนสามารถมีส่วนร่วมกำหนดทิศทางการพัฒนาที่ส่งผลกระทบต่อชีวิตของตนเอง

หากกลไกดังกล่าวถูกเปลี่ยนให้ต้องตอบสนองต่อวาระของฝ่ายการเมืองเป็นหลัก ย่อมมีความเสี่ยงที่การทำงานจากฐานล่างจะค่อย ๆ ถูกแทนที่ด้วยกระบวนการกำหนดทิศทางจากส่วนกลาง และทำให้พลังทางสังคมที่สะสมมาอย่างยาวนานถูกลดทอนลง
ปฏิรูปธรรมาภิบาล ไม่ใช่ทำลายความเป็นอิสระ

ข้อกังวลที่กล่าวมาทั้งหมดไม่ได้หมายความว่า สสส. เป็นองค์กรที่สมบูรณ์แบบ หรือควรได้รับการยกเว้นจากการตรวจสอบการใช้ทรัพยากรสาธารณะ

ในทางตรงกันข้าม การเป็นองค์กรที่มีรายได้ตามกฎหมายและมีความคล่องตัวในการดำเนินงาน ยิ่งจำเป็นต้องมาพร้อมกับระบบธรรมาภิบาลที่เข้มแข็ง ทั้งความโปร่งใสในการจัดสรรทุน การเปิดเผยข้อมูลผลการดำเนินงาน การประเมินผลสัมฤทธิ์โดยหน่วยงานภายนอก และการป้องกันผลประโยชน์ทับซ้อนระหว่างผู้บริหาร ผู้พิจารณาโครงการ และผู้รับทุน

ข้อสนับสนุนของฝ่ายที่ต้องการนำเงินเข้าสู่ระบบงบประมาณปกติ ไม่ว่าจะเป็นความเป็นเอกภาพทางการคลัง ความสามารถในการจัดลำดับความสำคัญของรายจ่าย หรือความรับผิดชอบต่อกระบวนการประชาธิปไตย ล้วนเป็นประเด็นที่มีเหตุผลและควรได้รับการพิจารณาอย่างจริงจัง

แต่คำถามสำคัญคือ การเปลี่ยนแหล่งรายได้ขององค์กรจะสามารถแก้ไขข้อบกพร่องด้านธรรมาภิบาลเหล่านี้ได้จริงเพียงใด ในเมื่อหน่วยงานราชการที่ดำเนินงานภายใต้ระบบงบประมาณปกติก็ยังเผชิญปัญหาประสิทธิภาพ ความโปร่งใส และการแทรกแซงทางการเมืองอยู่เช่นเดียวกัน

นอกจากนี้ ยังมีประเด็นทางการคลังที่ควรได้รับการชี้แจงอย่างชัดเจนว่า หากมีการยกเลิกการจัดเก็บเงินบำรุงส่วนเพิ่มจากภาษีสุราและยาสูบ รัฐบาลจะจัดเก็บรายได้ส่วนดังกล่าวไว้ผ่านกลไกอื่นหรือไม่ เพราะหากเป็นเพียงการยกเลิกการจัดเก็บเงินส่วนเพิ่ม โดยไม่มีมาตรการทดแทน ย่อมไม่ได้หมายความว่ารัฐจะมีรายได้เพิ่มขึ้นโดยอัตโนมัติ ขณะที่กลับต้องนำงบประมาณทั่วไปมาใช้สนับสนุนภารกิจด้านการสร้างเสริมสุขภาพแทน

ในมุมมองของผู้เขียน ทางออกที่เหมาะสมกว่าคือ การปฏิรูปธรรมาภิบาลของ สสส. โดยผสมผสานจุดแข็งของระบบราชการในด้านการตรวจสอบและความรับผิดชอบทางการคลัง เข้ากับจุดแข็งขององค์กรรูปแบบพิเศษในด้านความคล่องตัวและความเป็นอิสระเชิงนโยบาย

ตัวอย่างเช่น การกำหนดมาตรฐานการเปิดเผยข้อมูลการจัดสรรทุนที่ประชาชนสามารถเข้าถึงและตรวจสอบได้ การประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐกิจและสังคมโดยผู้ประเมินอิสระ การเปิดเผยผลประโยชน์ทับซ้อนอย่างเข้มงวด และการให้รัฐสภามีบทบาทตรวจสอบผลการดำเนินงานในภาพรวม โดยไม่จำเป็นต้องนำการอนุมัติเงินทุนรายปีมาเป็นเครื่องมือกำหนดทิศทางขององค์กร

 

ขณะเดียวกัน ควรรักษาหลักประกันด้านเงินทุนระยะยาว เพื่อให้องค์กรสามารถสนับสนุนงานวิจัย การทดลองนวัตกรรมทางสังคม และการทำงานร่วมกับภาคประชาสังคมที่ต้องอาศัยความต่อเนื่องได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ท้ายที่สุด ประเด็นถกเถียงเรื่อง สสส. จึงไม่ควรจบลงเพียงคำถามว่าใครควรเป็นผู้ถือครองหรือจัดสรรเงินภาษี แต่ควรกลับไปสู่คำถามที่สำคัญกว่านั้นว่า ประเทศไทยต้องการกลไกเชิงสถาบันแบบใดที่จะช่วยให้ประชาชน โดยเฉพาะกลุ่มที่ระบบราชการและกลไกทางการเมืองปกติยังดูแลได้ไม่ทั่วถึง สามารถเข้าถึงโอกาสและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

การรักษาวินัยการเงินการคลังเป็นเรื่องสำคัญ แต่การรักษาประสิทธิภาพของสถาบันที่ทำหน้าที่เติมเต็มช่องว่างของรัฐก็มีความสำคัญไม่ยิ่งหย่อนไปกว่ากัน เราควรปฏิรูป สสส. ให้โปร่งใสและมีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยไม่ทำลายคุณลักษณะสำคัญที่ทำให้องค์กรแห่งนี้สามารถทำในสิ่งที่ระบบราชการแบบเดิมยังทำไม่ได้

เพราะหากการปฏิรูปมุ่งแก้ไขปัญหาด้านการบริหารทรัพยากร แต่กลับทำให้สังคมสูญเสียกลไกที่ช่วยสร้างนวัตกรรม ปกป้องกลุ่มเปราะบาง และขับเคลื่อนนโยบายจากฐานประชาชน ผลลัพธ์สุดท้ายอาจเป็นการประหยัดต้นทุนทางการบริหารในวันนี้ ด้วยการสร้างต้นทุนทางสังคมที่สูงกว่าในระยะยาว

หากท่านเห็นด้วยกับผู้เขียน สามารถร่วมส่งเสียงสะท้อนข้อห่วงกังวลไปยังผู้มีอำนาจผ่าน 2 ช่องทาง ดังนี้

1.    ร่วมเสนอประเด็นในแผนพัฒนาฯ ฉบับที่ 14 เพื่อผลักดันให้ภาครัฐให้ความสำคัญกับปัญหาบุหรี่ บุหรี่ไฟฟ้า ตลอดจนการคุ้มครองสิทธิของกลุ่มเปราะบาง https://14thplan.nesdc.go.th/

2.    ร่วมแสดงความคิดเห็นคัดค้านการนำงบประมาณของ สสส. เข้าสู่กระบวนการจัดทำงบประมาณรายจ่ายประจำปี เพื่อรักษาความเป็นอิสระและความต่อเนื่องในการทำงานสร้างเสริมสุขภาพของภาคประชาสังคม https://www.parliament.go.th/section77/survey_detail.php?id=632

เพราะการสร้างเสริมสุขภาพเป็นเรื่องของทุกคน เสียงของท่านจึงมีความหมายต่ออนาคตของสังคมไทย

 

โดย...ดร.นณริฏ พิศลยบุตร
นักวิชาการอาวุโส สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ)