เหลียวหลังแลหน้าไวรัสโคโรนาอู่ฮั่น(15)

โดย... นายแพทย์วิชัย โชควิวัฒน

*************************

เมื่อปลายเดือนเมษายน 2563 มี “ข่าวใหญ่” เรื่องยารักษาโรคโควิด-19 ประกาศออกมาจากสหรัฐว่า ยาเรมดีซิเวียร์ (Remdesivir) เป็นยาที่มี “ความหวังมากที่สุด” (the most promising treatment) สำหรับโรคนี้ นับเป็นข่าวที่น่าสนใจ ศึกษา และติดตามว่าความจริงเป็นเช่นไรแน่

ตั้งแต่เริ่มมีการแพร่ระบาดของโรคนี้ที่อู่ฮั่น โดยที่โรคนี้เป็นโรคใหม่ (novel) ยังไม่มียาใดที่ได้ขึ้น ทะเบียนกับ อย. ของประเทศใดๆ ที่ใช้รักษาโรคนี้ วงการแพทย์จีนจึงได้นำยาที่มีอยู่ในท้องตลาดมา “ทดลอง” ใช้ (experiment) ซึ่งการนำยาใดๆ ไป “ทดลอง” ใช้รักษาโรคโดยเฉพาะโรคร้ายที่อาจทำให้คนไข้เสียชีวิตนั้น จรรยาบรรณแพทย์กำหนดว่าแพทย์จะต้องมี “เหตุผลสมควร” ในการนำยาไปทดลองใช้

กรณีโควิด-19 โดยที่โรคนี้วงการแพทย์จีนพบตั้งแต่ช่วงต้นเดือนมกราคมแล้วว่าเกิดจากเชื้อที่ต่อมาองค์การอนามัยโลกตั้งชื่อว่า ซาร์ส-โควี-2 (SARS-CoV-2) หมายความว่าเป็นเชื้อโคโรนาไวรัสที่มีลักษณะคล้ายคลึงกับโรคซาร์สที่เคยคร่าชีวิตผู้คนไปเป็นจำนวนมากในช่วง พ.ศ. 2545-2546 ช่วงนั้นวงการแพทย์จีน มีการนำยาเอดส์ คือ โลปินาเวียร์ (Lopinavir) และ ริโทนาเวียร์ (Ritonavir) ไปใช้พบว่าสามารถลดเชื้อไวรัส และช่วยชีวิตคนไข้ได้จำนวนหนึ่ง แต่โดยที่โรคซาร์สหยุดระบาดไปเองหลังจากทำให้มีคนไข้ 8,096 ราย ใน 29 ประเทศ และทำให้คนตายไป 774 คน วงการแพทย์จึงไม่สามารถวิจัย (research) อย่างเป็นระบบเพื่อพิสูจน์ว่ายาเหล่านี้รักษาโรคซาร์สได้ผลดีและปลอดภัยพอสมควรจริงหรือไม่

แต่สิ่งที่เหลืออยู่คือ ความรู้ว่า เคยทดลองใช้ยานี้กับโรคซาร์สแล้วได้ผลดีระดับหนึ่ง เมื่อเกิดโรค โควิด-19 จึงมีเหตุผลที่ดีที่จะนำยานี้มา “ทดลองใช้”

ยาเอดส์ 2 ชนิดนี้ รวมกันเป็นยาสูตรผสมที่ใช้กันมานานเพื่อรักษาโรคเอดส์ และเป็นยาตัวหนึ่งที่ประเทศไทยเคยทำซีแอล (CL : Compulsory Licensing) คือ ใช้สิทธิกับยาที่ติดสิทธิบัตรนำยาเข้ามาใช้กับ คนไข้เอดส์ในประเทศไทยได้ผลดีมาแล้ว และก็ได้มีการนำมาใช้ “ทดลอง” รักษาโรคโควิด-19 รายหนึ่ง ได้ผลดี และกลายเป็นข่าวครึกโครมว่าไทย “ค้นพบ” วิธีรักษาโรคนี้แล้ว แต่ข่าวนั้นก็ซาลงไปในเวลารวดเร็ว เพราะแท้จริงแล้วเป็นเพียงการ “ทดลอง” รักษากับผู้ป่วยเพียงรายเดียวเท่านั้น สถานะทางวิชาการจึงควรเป็นเพียง “กรณีศึกษา” (Case Study) หรือ “รายงานผู้ป่วย 1 ราย” (a case report) เท่านั้น ซึ่งแตกต่าง อย่างมากมายกับการที่มีข่าวว่าเป็นการ “ค้นพบ” (Discovery) วิธีรักษาโรคนี้

ยาเรมดีซิเวียร์ก็เป็นยาชนิดหนึ่งที่มีการนำมา “ทดลอง” ใช้รักษาโรคโควิด-19 ในจีน ในเมืองไทยก็มีความพยายามนำยานี้เข้ามาใช้แต่แพทย์โดยมากก็ “ไม่กล้า” ใช้กับคนไข้โรคโควิด-19 เพราะยานี้มีผลข้างเคียงค่อนข้างสูง วงการแพทย์จีน “ทดลอง” ใช้ยานี้แล้วในช่วงเดือน กุมภาพันธ์-มีนาคม 2563 พบว่า “ไม่ได้ผล” ตามที่คาด กล่าวคือไม่ลดอัตราตาย และไม่ลดระยะเวลาการรักษา และยังพบว่ามีผลไม่พึงประสงค์ (adverse effects) มากมาย จึงยุติ (Terminate) การศึกษายาตัวนี้ไป

“ผลไม่พึงประสงค์” ของยานี้ ที่พบมากที่สุดคือ ทำให้ “ระบบหายใจล้มเหลว” (Respiratory failure) ซึ่งเป็นผลที่ร้ายแรง นำไปสู่การเสียชีวิต และผลเลือดก็พบความผิดปกติหลายอย่าง ได้แก่ ทำให้โปรตีนไข่ขาวชนิดหนึ่ง คือ อัลบูมินต่ำ (low albumin), โปแทสเซียมต่ำ, เม็ดเลือดแดงต่ำ, เกล็ดเลือดต่ำ, ตัวเหลือง, เอนซัยม์ทรานส์แอมิเนสในตับ (transaminase) สูงขึ้น และมีปฏิกิริยาจากการฉีดยานี้เข้าเส้น คือ อาจทำให้ความดันโลหิตตก, คลื่นไส้, อาเจียน, หนาวสั่น, หลอดเลือดอักเสบ

ด้วยเหตุดังกล่าวกรมการแพทย์ของไทยจึงไม่จัดยาเรมดีซิเวียร์ไว้ใน “แนวทางการรักษา” โรคโควิด-19 แต่วงการแพทย์ตะวันตก “ไม่ลดละ” ความพยายามในการศึกษาวิจัยยานี้ต่อมา เพราะมี “ข้อมูลพื้นฐาน” อยู่มากจากการศึกษาวิจัยยานี้ ทั้งในห้องทดลอง สัตว์ทดลอง และในคน โดยเมื่อเดือนตุลาคม 2558 สถาบันโรคติดเชื้อของสถาบันวิจัยการแพทย์ในกองทัพบกสหรัฐได้ประกาศว่ายานี้สามารถยับยั้งเชื้อไวรัสอิโบลาในลิงรีซีส (Rhesus monkey)

โดยงานวิจัยนี้ดำเนินการมาตั้งแต่ พ.ศ. 2550 ผลดังกล่าวทำให้เกิดข้อสรุปว่าควรศึกษาวิจัยยาตัวนี้ต่อไป จึงทำให้เริ่มนำเข้าสู่การทดลองในคน โดยการทดลองในช่วงการระบาดของโรคอิโบลาในแอฟริกาตะวันตกช่วง พ.ศ. 2556-2559 แต่ผลก็ไม่น่าพอใจ โดยในเดือนสิงหาคม 2562 เจ้าหน้าที่กระทรวงสาธารณสุขของคองโก พบว่ายานี้ได้ผลน้อย แต่ผลที่ได้ก็คือแม้ไม่ได้ผลด้านการรักษาแต่ก็มี “ข้อมูลความปลอดภัย” อยู่พอสมควรในการทดลองใช้ยานี้ในคน

เมื่อเกิดการระบาดของโรคโควิด-19 ยานี้จึงเป็น 1 ใน 4 ของยาที่อยู่ใน “โครงการวิจัยผนึกกำลังนานาชาติ” (International Solidarity Trial) และ “โครงการทดลองค้นหายาของยุโรป” (European Discovery Trial)

นี้เองจึงเป็นที่มาของการประกาศของสถาบันโรคภูมิแพ้และโรคติดเชื้อแห่งชาติ (National Institute of Allergy and Infectious Disease) ของสหรัฐ ซึ่งได้ประกาศเมื่อวันที่ 29 เมษายน 2563 ว่า ยานี้ “ดีกว่า ยาหลอก (placebo) ในการลดระยะเวลาการหายของคนไข้โรคโควิด-19 ที่ป่วยหนักและมีอาการทางปอด”

รายละเอียดเบื้องต้นคือสามารถ “ลดระยะเวลาการหายจากโรคจาก 15 วัน เหลือ 11 วัน”

ข่าวนี้เป็น “ข่าวใหญ่” และข่าวสำคัญ เพราะสถาบันที่ให้การสนับสนุนโครงการวิจัยนี้ และเป็นผู้ออกมาประกาศข่าวนี้เป็นสถาบันหนึ่งภายใต้สถาบันสุขภาพแห่งชาติ (National Institutes of Health : NIH) ซึ่งผู้อำนวยการสถาบันโรคภูมิแพ้และโรคติดเชื้อแห่งชาตินี้ คือ นายแพทย์แอนโทนี เฟาซี ที่ปรึกษาของประธานาธิบดีทรัมป์ ที่ประชาชนอเมริกันและวงวิชาการให้ความเชื่อถือสูงกว่าประธานาธิบดีทรัมป์มาก โดยนายแพทย์แอนโทนี เฟาซี เป็นผู้ “ขยายความ” ว่าถือเป็น “การค้นพบ” ที่สำคัญ เทียบเคียงได้กับการค้นพบว่ายาเอแซดที (AZT) สามารถรักษาโรคเอดส์ได้ครั้งแรก เพราะเป็น “จุดตั้งต้น” ให้สามารถพัฒนาวิธีการรักษาให้ดียิ่งขึ้นต่อไป

ประวัติศาสตร์การ “ค้นพบ” ว่ายาเอแซดทีใช้รักษาโรคเอดส์ได้ เป็นประวัติศาสตร์ “ระยะใกล้” เมื่อ 33 ปีมานี้เอง ยังมีคนจำนวนมากที่เป็นประจักษ์พยานเรื่องนี้ แต่นานพอที่จะทำให้คนทั่วไปลืมเรื่องนี้ไปแล้ว เรื่องนี้จึงจะได้นำมากล่าวถึงโดยสังเขปในตอนต่อไป

ความ “น่าเชื่อถือ” ของคำประกาศนี้จึงขึ้นกับความน่าเชื่อถือในตัวของนายแพทย์แอนโทนี เฟาซี อย่างมาก ซึ่งวงวิชาการทั่วไปก็มักใช้ความน่าเชื่อถือในตัวบุคคลเป็นหลักในการพิจารณาเรื่องเช่นนี้เสมอ รวมทั้งในวงวิชาการไทย ซึ่งหลักดังกล่าวขัดต่อหลัก “กาลามสูตร” ในพระพุทธศาสนาที่สอนว่าอย่าเชื่อ “เพราะนับถือว่าสมณะนี้เป็นครูของเรา”

ทั้งนี้เพราะ นอกจากผลที่ประกาศออกมาจะตรงข้ามกับการศึกษาในจีนดังกล่าวแล้ว ข้อมูลจากการศึกษาก่อนหน้านี้ ซึ่งออกแบบการศึกษาน่าเชื่อถือ คือ “การวิจัยแบบสุ่มเปรียบเทียบ” (Randomized Controlled Trial) ได้ข้อสรุปคือไม่พบว่ายาทำให้คนไข้ดีขึ้น (did not show improvement). องค์การยาแห่งยุโรป (European Medicines Agency : EMA) ก็กำลัง “ทบทวนข้อมูลรวม” (rolling review) ของยานี้ ซึ่งคงมีการประกาศผลออกมาเร็วๆ นี้ ผู้เชี่ยวชาญองค์การอนามัยโลกซึ่งถูกผู้สื่อข่าวขอให้ให้ความเห็นเรื่องนี้ ก็บอกว่า “ยั้งไม่เห็นข้อมูล”

เรื่องนี้ควรมีความรอบคอบพอสมควร แต่คงเพราะเกรงกลัวต่ออำนาจ “ล้นฟ้า” และความบ้าระห่ำของประธานาธิบดีทรัมป์ อย.สหรัฐ จึงไม่รีรอ เพราะหลังจากนั้นเพียง 2 วัน คือ ในวันที่ 1 พฤษภาคม 2563 บริษัทจิลีดไซน์ เจ้าของยานี้ก็ได้รับอนุญาตจาก อย. สหรัฐให้จำหน่ายยานี้ให้แก่หน่วยบริการสุขภาพที่ได้รับอนุญาตสำหรับใช้กรณีฉุกเฉิน (Emergency Use Authorization) แก่ผู้ป่วยผู้ใหญ่และเด็กที่ป่วยด้วยโรคโควิด-19 ที่มีอาการรุนแรง (severe) ซึ่งความรุนแรงหมายความว่า “มีระดับความอิ่มตัวของออกซิเจน (Oxygen saturation) เท่ากับ 94% หรือต่ำกว่า หรือที่ต้องใช้ออกซิเจนหรือเครื่องช่วยหายใจ

นับเป็นการทำลายสถิติความรวดเร็วในการขึ้นทะเบียนยาของสหรัฐ เร็วกว่ากรณียาเอดส์มาก