ประกันสังคม จ่ายแล้ว (เงิน) ไปไหน

ทันทีที่เงินเดือนออก หนึ่งในรายการที่ “มนุษย์เงินเดือน” มีหน้าที่ต้องจ่ายคือ เงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม ไม่ว่าจะเงินเดือนมาก เงินเดือนน้อย จะต้องจ่ายสมทบในอัตราเดียวกัน คือ 5% ของค่าจ้าง

ค่าจ้าง คือ เงินทุกประเภทที่นายจ้างจ่ายให้ลูกจ้าง เป็นค่าตอบแทนการทำงานในวัน เวลา ปกติ ไม่ว่าจะคำนวณจากระยะเวลาหรือตามผลงานจะจ่ายลักษณะใดวิธีใด หรือเรียกว่าอะไรก็ได้ โดยฐานค่าจ้างไม่ต่ำกว่า 1,650 บาท และฐานสูงสุดไม่เกิน 1.5 หมื่นบาท/เดือน 

ดังนั้น เงินสมทบสูงสุดจะอยู่ที่เดือนละ 750 บาท หรือปีละ 9,000 บาท (นำเงินไปหักลดหย่อนภาษีได้ตามที่จ่ายจริง) โดยเงินสมทบเดือนละ 750 บาทนี้จะถูกแบ่งออกเป็น 7 ส่วน ตามความคุ้มครองที่มีให้ 7 กรณี

1.กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย จ่ายเงินสมทบ 0.88% หรือ 132 บาท จะได้รักษาพยาบาลฟรี ถ้าเป็นการรักษาในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ

ยกเว้น 14 กลุ่มโรค เช่น โรคหรืออุบัติเหตุจากการใช้สารเสพติด โรคเดียวกันที่ต้องเป็นคนไข้ในเกิน 180 วันใน 1 ปี การรักษาภาวะมีบุตรยาก การเปลี่ยนเพศการผสมเทียม และแว่นตา

และตั้งแต่วันที่ 1 ม.ค. 2560 ยังได้สิทธิประโยชน์ตรวจสุขภาพตามความจำเป็น แบ่งตามช่วงอายุ เช่น การตรวจน้ำตาลในเลือด อายุ 35-54 ปี ตรวจทุก 3 ปี หากอายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจได้ 1 ครั้ง/ปี

ในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ต้องจ่ายสมทบกรณีเจ็บป่วยมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนวันที่ไปใช้สิทธิรักษาพยาบาล ก็ไม่ต้องควักกระเป๋าแม้แต่บาทเดียว

แถมในกรณีที่ “เจ็บป่วยฉุกเฉิน” หรือ “ประสบอันตรายฉุกเฉิน” ยังไม่ต้องแบกไปส่งที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ แต่สามารถเข้าโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดได้เลย เพราะถือว่า “มีความจำเป็นจะต้องได้รับการรักษาพยาบาลโดยเร่งด่วน มิฉะนั้นอาจจะเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้”

แต่เมื่อเข้าไปรักษาแล้วต้องรีบแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิทราบโดยด่วน เพื่อที่โรงพยาบาลนั้นจะได้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล

สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิทราบ สำนักงานประกันสังคม จะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายภายใน 3 วัน (72 ชั่วโมง) ตามประเภทและอัตราที่ประกาศกำหนด

ในกรณีที่เข้าโรงพยาบาลรัฐสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น สำหรับผู้ป่วยใน แต่ถ้าอาการหนักถึงขั้นต้องนอนโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยในก็ยังเบิกค่ารักษาพยาบาลตามจริง ยกเว้นค่าห้องและอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

แต่ถ้าต้องเข้าโรงพยาบาลเอกชนถ้าเป็นผู้ป่วยนอกจะเบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินครั้งละ 1,000 บาท และถ้าถึงขั้นต้องนอนพักเป็นผู้ป่วยใน จะสามารถเบิกได้ตามรายการที่กำหนดไว้

เราต้องสำรองจ่ายไปก่อน จากนั้นจึงมายื่นเรื่องเบิกเงินได้ที่สำนักงานประกันสังคมทุกแห่ง (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข) ภายใน 2 ปี โดยต้องมีเอกสารสำคัญจากโรงพยาบาล
2 อย่าง คือ ใบรับรองแพทย์ และใบเสร็จรับเงิน

แต่ถ้าได้ “ส่งตัว” ไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลตามสิทธิก็ถือว่าเข้ากระบวนการรักษาฟรี

นอกจากนี้ กรณีหยุดงานยังได้เงินทดแทนการขาดรายได้อีก 50% ของค่าจ้างตามใบรับรองแพทย์ ครั้งละไม่เกิน 90 วัน ปีละไม่เกิน 180 วัน

2.กรณีคลอดบุตร จ่ายเงินสมทบ 0.12% หรือ 18 บาท จะได้ค่าคลอดครั้งละ1.3 หมื่นบาท ไม่เกิน 2 ครั้ง

3.กรณีทุพพลภาพ จ่ายเงินสมทบ 0.44% หรือ 66 บาท จะได้เงินทดแทนเดือนละ 7,500 บาท ตลอดชีวิต และสิทธิรักษาพยาบาลฟรี

4.กรณีเสียชีวิต จ่ายเงินสมทบ 0.06% หรือ 9 บาท จะได้ค่าทำศพ 4 หมื่นบาท

5.กรณีสงเคราะห์บุตร จะได้เงินสงเคราะห์บุตร 350 บาท/คน/เดือน จนถึงอายุ 6 ปี โดยเบิกได้พร้อมกันคราวละ 2 คน

6.กรณีชราภาพ โดยผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบ 3% เท่ากับ 450 บาท และนายจ้างจ่ายสมทบเพิ่มอีก 3% รวมเป็นเดือนละ 900 บาท ซึ่งหากจ่ายครบ 15 ปีจะได้เงินบำนาญเดือนละ 20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย

7.กรณีว่างงานจะได้เงินทดแทนระหว่างว่างงานไม่เกิน 180 วัน ในอัตรา 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย

จริงๆ แล้วผลประโยชน์ที่จะได้ในแต่ละกรณียังมีรายละเอียดและเงื่อนไขอีกพอสมควร ซึ่งหากต้องการให้ได้ผลตอบแทนเต็มเม็ดเต็มหน่วยต้องหาเวลาไปศึกษาเพิ่มเติมอีกสักหน่อย แล้วจะรู้ว่า เงินที่จ่ายไปจะได้ “เฉลี่ยทุกข์-เฉลี่ยสุข” ได้ตามหลักการของประกันสังคมจริงๆ