‘30 บาทรักษาทุกโรค’ ทำไมระบบที่โลกยอมรับ จึงต้องต่อสู้เพื่ออยู่รอดมาเกือบ 25 ปี

ปี 2570 ที่จะถึงนี้ ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยจะมีอายุครบ 25 ปี นับจากวันที่นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคทำให้คนไทยมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าครบทั้งประเทศในปี 2545

ตลอดเกือบ 25 ปี ระบบนี้ผ่านมาทั้งเสียงคัดค้าน คำทำนายว่าจะล่ม โรงพยาบาลจะเจ๊ง งบประมาณจะไม่พอ ไปจนถึงข้อเสนอให้ยุบ สปสช.หรือดึงอำนาจกลับไปไว้ที่กระทรวงสาธารณสุข

แต่สุดท้าย นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคหรือสิทธิบัตรทองไม่เพียงอยู่รอด กลับกลายเป็นหนึ่งในผลงานด้านสาธารณสุขที่ประเทศไทยได้รับการยอมรับในระดับโลก ยกประเทศไทยเป็นตัวอย่างระดับโลกของการใช้ความมุ่งมั่นทางการเมือง การมีส่วนร่วมของประชาชน และระบบการเงินการคลังที่ทำให้ UHC เกิดผลจริง 

แต่เรื่องน่าสนใจคือ ขณะที่ต่างประเทศมองเห็นความสำเร็จ ก่อนจะถึงปีที่ 25 ในประเทศไทยกลับมีความพยายามแก้กฎหมายบัตรทองอีกครั้ง

ปัจจุบันมีร่างแก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2 ฉบับอยู่ระหว่างการรวบรวมรายชื่อประชาชน ขณะที่ข้อเสนอปฏิรูปจากฝั่งวุฒิสภาก็พูดถึงทั้งการเปลี่ยนโครงสร้างบอร์ด วิธีจ่ายเงิน และการแก้กฎหมายเพื่อให้ระบบ “ยั่งยืน” มากขึ้น 

แน่นอนว่าบัตรทองไม่ได้เป็นระบบที่ไม่มีปัญหา โรงพยาบาลมีต้นทุนเพิ่มขึ้น บุคลากรทำงานหนัก ประเทศเข้าสู่สังคมสูงวัย และงบประมาณมีข้อจำกัด แต่คำถามคือ ทำไมทุกครั้งที่ระบบมีปัญหา คำตอบจึงมักย้อนกลับมาที่การเปลี่ยนหลักการของบัตรทอง เปลี่ยนโครงสร้าง สปสช. หรือเพิ่มอำนาจให้ผู้ให้บริการ มากกว่าการถามว่าเงินที่มีอยู่ถูกใช้อย่างมีประสิทธิภาพแล้วหรือยัง

บางทีคำตอบอาจไม่ได้อยู่ที่ว่าใครรักหรือเกลียดบัตรทอง แต่อยู่ที่ว่า ระบบบัตรทองไปเปลี่ยนเส้นทางของเงินและอำนาจในระบบสุขภาพไทยอย่างไร ใครได้ประโยชน์จากระบบแบบนี้ และใครเสียประโยชน์

ถ้าลองตามรอยเงินและผลประโยชน์ดู จะเห็นอย่างน้อย 4 กลุ่ม ที่มีเหตุผลของตัวเองที่จะไม่อยากให้ระบบบัตรทองและอำนาจของ สปสช.แข็งแรงไปมากกว่านี้

และนี่อาจเป็นคำตอบว่า ทำไมระบบที่โลกยอมรับ จึงต้องต่อสู้เพื่ออยู่รอดมาตลอดเกือบ 25 ปี

1.ความสำเร็จของบัตรทองจะกระทบแหล่งรายได้ของโรงพยาบาลใหญ่

ความสำเร็จของบัตรทองไม่ได้อยู่เพียงการทำให้ประชาชนมีสิทธิรักษา แต่คือการทำให้เงินที่มีจำกัดดูแลคนได้มากที่สุด ผ่าน Strategic Purchasing หรือการจัดซื้อบริการสุขภาพเชิงกลยุทธ์

สปสช.ใช้ทั้งเหมาจ่ายรายหัว DRG ภายใต้งบปลายปิด ตรวจสอบการเบิก และจัดซื้อรวมเพื่อต่อรองราคายาและเวชภัณฑ์ เงินที่ประหยัดได้ก็กลับไปเพิ่มบริการให้ประชาชน

ลองเทียบกับสวัสดิการข้าราชการ ปี 2569 ค่าใช้จ่ายมีแนวโน้มเกิน 1.1 แสนล้านบาท ดูแลคนประมาณ 5 ล้านคน ขณะที่บัตรทองดูแลประมาณ 47.5 ล้านคน ด้วยงบเหมาจ่ายรายหัวราว 1.98 แสนล้านบาท พูดง่าย ๆ คือใช้เงินมากกว่าครึ่งของบัตรทอง แต่ดูแลคนประมาณ 1 ใน 10 

ส่วนหนึ่งมาจากวิธีจ่าย ผู้ป่วยนอกข้าราชการยังเป็น Fee-for-Service ให้บริการเท่าไรก็เบิกตามรายการ ขณะที่บัตรทองใช้ระบบปลายปิด

ตรงนี้เองที่เรื่องผลประโยชน์เข้ามาเกี่ยวข้อง เพราะสวัสดิการข้าราชการเป็นแหล่งรายได้สำคัญของโรงพยาบาลใหญ่ โดยเฉพาะโรงเรียนแพทย์ หากกรมบัญชีกลางเอาวิธีที่ สปสช.ทำแล้วได้ผลไปใช้ ทั้งการจัดซื้อรวม ต่อรองราคา หรือตรวจสอบการเบิก เงินที่รัฐประหยัดได้ก็หมายถึงรายได้บางส่วนของโรงพยาบาลที่ลดลง

นี่จึงเป็นความกังวลหนึ่งที่มีอยู่ในหมู่ผู้บริหารโรงพยาบาลใหญ่บางแห่งว่า วันหนึ่งกรมบัญชีกลางจะเอาวิธีบริหารเงินแบบ สปสช.ไปใช้กับสิทธิข้าราชการ

และยิ่ง สปสช.พิสูจน์ว่าควบคุมค่าใช้จ่ายได้มากเท่าไร คำถามก็ยิ่งดังขึ้นว่า แล้วทำไมสวัสดิการข้าราชการจึงไม่ใช้วิธีเดียวกัน

ที่สำคัญ เรายังแทบไม่รู้ด้วยซ้ำว่าโรงเรียนแพทย์แต่ละแห่งมีรายได้ เงินบำรุง และเงินสะสมอยู่เท่าไร เพราะข้อมูลทางการเงินของโรงพยาบาลกลุ่มนี้ยังเป็น “แดนสนธยา” ที่สาธารณชนมองเห็นได้ยาก

เคยมีผู้บริหารโรงเรียนแพทย์ท่านหนึ่งกล่าวในการประชุมหนึ่งว่า หากระบบสวัสดิการข้าราชการบังคับให้จ่ายยาต้นแบบน้อยลง จ่ายยาชื่อสามัญมากขึ้น อาจทำรายได้ของโรงพยาบาลหายไปสูงถึง 1,000 ล้านบาทต่อปี

2. ต้องการอำนาจในการบริหารเงินกองทุน

จากบอร์ดที่ซื้อบริการแทนประชาชน ไปเป็นบอร์ดของผู้ให้บริการ

หัวใจของบัตรทองคือการแยก “ผู้ซื้อบริการ” ออกจาก “ผู้ให้บริการ”

สปสช.บริหารเงินและซื้อบริการแทนประชาชน ส่วนโรงพยาบาลเป็นผู้ให้บริการ สองฝ่ายจึงต้องต่อรองกันเป็นเรื่องปกติ

แต่ข้อเสนอแก้กฎหมายครั้งนี้มีความพยายามเพิ่มสัดส่วนผู้ให้บริการในบอร์ด สปสช. โดยให้เหตุผลว่าเสียงผู้ให้บริการน้อยเกินไป และอัตราจ่ายต้องสะท้อนต้นทุนโรงพยาบาลมากขึ้น 

ฟังเผิน ๆ ก็สมเหตุสมผล แต่ปัญหาคือ เมื่อผู้ให้บริการเข้ามามีอำนาจในฝั่งผู้ซื้อมากขึ้น ทำให้สัดส่วนผู้ให้อาจจะเกินกึ่งหนึ่ง หลักคิดของระบบก็อาจเปลี่ยน

จากเดิมที่ถามว่า
 

ประชาชนจำเป็นต้องได้รับบริการอะไร แล้วจะบริหารเงินอย่างไรให้เข้าถึงบริการนั้นได้

กลายเป็น

โรงพยาบาลมีต้นทุนเท่าไร มีเงินเท่าไร แล้วรักษาได้แค่ไหน

ความหมายระหว่างบรรทัดของคำว่า “งบไม่พอ” จึงอาจกลายเป็นว่า มีเงินเท่านี้ก็รักษาได้เท่านี้ ถ้าอยากให้รักษามากกว่านี้ รัฐก็ต้องเพิ่มเงิน

แต่หน้าที่ของผู้บริหารกองทุนต้องมากกว่านั้น ต้องต่อรองราคา ออกแบบวิธีจ่าย ตรวจสอบการเบิก ลดความสูญเปล่า และทำให้เงินภาษีที่มีจำกัดเกิดประโยชน์สูงสุด

เพราะถ้าทุกครั้งที่ต้นทุนเพิ่ม คำตอบมีเพียงให้รัฐใส่เงินเพิ่ม โดยไม่ถามว่าทรัพยากรเดิมถูกใช้อย่างมีประสิทธิภาพหรือยัง สุดท้ายภาระทั้งหมดก็กลับมาตกที่เงินภาษีของประชาชน

ดังนั้น สิ่งที่ต้องจับตาไม่ใช่เพียงว่าจะเพิ่มหมอในบอร์ดอีกกี่คน แต่คือ สปสช.จะยังเป็นผู้ซื้อบริการแทนประชาชน หรือจะค่อย ๆ กลายเป็นกลไกที่ผู้ให้บริการเข้ามากำหนดว่าตนเองควรได้รับเงินเท่าไร 

ตัวอย่างชัด ๆ มีให้เห็นแล้วจากนโยบายฟอกไต ปี 2565 นายอนุทิน ชาญวีรกูล รองนายกฯ และ รมว.สาธารณสุข ในฐานะประธานบอร์ด สปสช. เป็นผู้ผลักดัน

ให้เปลี่ยนนโยบายจาก PD First ที่ให้การล้างไตทางช่องท้องเป็นทางเลือกแรก มาเป็น “เลือกฟอกไตแบบที่ใช่ ได้ทุกคน” เปิดให้ผู้ป่วยเลือกฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย มีผลตั้งแต่ 1 กุมภาพันธ์ 2565 

แต่หลังเปลี่ยนนโยบายเพียง 2 ปี ผลกระทบเริ่มชัด ผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือ HD เพิ่มจากประมาณ 25,000 คน เป็น 55,000 คน หรือเพิ่มขึ้น 124% ขณะที่ผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง หรือ PD ลดจาก 26,000 คน เหลือ 17,000 คน

ที่สำคัญพบข้อมูลว่าผู้ป่วย HD เสียชีวิตมากกว่าที่ควรจะเป็นสะสมประมาณ 5,500 คนในเวลา 2 ปี โดยเฉพาะการเสียชีวิตภายใน 90 วันหลังเริ่มฟอกเลือด ขณะที่งบบำบัดทดแทนไตเพิ่มจากต่ำกว่า 10,000 ล้านบาทต่อปี เป็นประมาณ 16,000 ล้านบาท  

ผลกระทบรุนแรงจนปลายปี 2567 บอร์ด สปสช.ต้องมีมติให้นำ PD First กลับมาใช้โดยทันที พร้อมกำหนดระบบตรวจสอบความเหมาะสมก่อนเข้าสู่การบำบัดทดแทนไต และมาตรการควบคุมงบประมาณ เพื่อแก้ทั้งปัญหาการเสียชีวิตและความยั่งยืนของกองทุน 

เรื่องนี้จึงเป็นตัวอย่างที่เห็นภาพว่า ใครมีอำนาจกำหนดทิศทางในบอร์ด สปสช. สามารถเปลี่ยนทั้งวิธีรักษาคนและทิศทางการใช้เงินกองทุนได้จริง

3. บริษัทยาข้ามชาติย่อมไม่ชอบผู้ซื้อที่ต่อรองราคาเก่ง

อีกกลุ่มที่ไม่ได้ประโยชน์จากความสำเร็จของบัตรทอง คือบริษัทยาและเวชภัณฑ์ โดยเฉพาะสินค้าที่มีผู้ขายน้อยรายหรือมีสิทธิบัตร

เพราะ สปสช.ไม่ได้เพียงจ่ายค่ายา แต่รวมอำนาจซื้อของประชาชนหลายสิบล้านคนไปต่อรองกับผู้ขาย

ผลเกิดขึ้นมาแล้วทั้งยา เลนส์แก้วตาเทียม ขดลวดค้ำยันหลอดเลือดหัวใจ และน้ำยาล้างไต งานวิชาการช่วงหนึ่งพบว่าการต่อรองราคายาและเวชภัณฑ์ช่วยประหยัดเงินกองทุนรวมกว่า 188 ล้านดอลลาร์สหรัฐ หรือประมาณ 5,850 ล้านบาทในมูลค่าเงินช่วงปี 2555

ในมุมประชาชน นี่คือประสิทธิภาพ

แต่ในมุมผู้ขาย เงินที่กองทุนต่อรองลงมาได้ก็คือรายได้ที่ผู้ขายไม่ได้รับในระดับเดิม ยิ่งกองทุนใหญ่และต่อรองเก่ง อำนาจกำหนดราคาของบริษัทก็ยิ่งลดลง

สหรัฐฯ เป็นตัวอย่างชัด Medicare เคยไม่มีอำนาจเจรจาราคายากับผู้ผลิตโดยตรง

จนกฎหมายปี 2022 เปิดทางให้ต่อรองได้ ยา 10 รายการแรกเพียงอย่างเดียว CMS ประเมินว่าสามารถลดค่าใช้จ่ายได้ราว 6,000 ล้านดอลลาร์ หรือ 22% และอุตสาหกรรมยาก็ออกมาต่อต้านถึงขั้นฟ้องศาล

จึงไม่ใช่เรื่องแปลกที่ผู้ซื้ออยากได้ยาที่มีคุณภาพในราคาที่ต่ำลง เพื่อให้เงินก้อนเดิมดูแลคนได้มากขึ้น ส่วนผู้ขายย่อมต้องการรักษาราคาและรายได้ของตัวเอง

ความสำเร็จอีกด้านของบัตรทองจึงคือ ทำให้รัฐมีอำนาจต่อรองกับตลาดยาเพิ่มขึ้น และนั่นย่อมหมายถึงอำนาจของผู้ขายที่ลดลงตามไปด้วย

4. สิทธิบัตรทองยิ่งครอบคลุม ประกันเอกชนยิ่งขายยาก

ประกันสุขภาพเอกชนเสียประโยชน์ต่างจากบริษัทยา

เพราะถ้ารัฐรักษาได้ครอบคลุม เจ็บป่วยแล้วไม่ต้องควักเงินก้อนใหญ่ และแทบไม่มีการร่วมจ่าย คนส่วนใหญ่ก็ไม่มีเหตุผลต้องซื้อประกันเอกชนมารับผิดชอบค่ารักษาพื้นฐานอีกชั้นหนึ่ง

งานของธนาคารโลกที่ศึกษาประเทศไทยพบว่า หลังเกิด UHC ประกันเอกชนมีบทบาทเป็น “ประกันเสริม” มากกว่าจะเข้ามาแทนระบบของรัฐ

พูดง่าย ๆ คือ รัฐดูแลมากเท่าไร สิ่งที่ประกันเอกชนเหลือให้ขายก็น้อยลงเท่านั้น

แต่ตลาดนี้ไม่เล็ก ปี 2568 เบี้ยประกันสุขภาพมีมูลค่าถึง 154,502 ล้านบาท และสมาคมประกันชีวิตไทยเองก็ใช้คำว่า ประกันเอกชนทำหน้าที่ “เติมเต็มสิทธิประโยชน์” 

คำว่า “เติมเต็ม” นี่เองที่น่าสนใจ

เพราะตรงไหนที่สิทธิของรัฐไปไม่ถึง ตรงนั้นก็คือตลาดของประกันเอกชน

และข้อเสนอเรื่องสิทธิประโยชน์ขั้นพื้นฐาน ที่ถูกกำหนดในร่างกฎหมายที่เสนอมาตรา 5 กับการเปิดให้ผู้มีกำลังจ่ายจ่ายเพิ่ม หรือ Co-payment จึงมีความหมายมากกว่าการบริหารงบประมาณ

ถ้าวันหนึ่งรัฐบอกว่า สิทธิของคุณมีเท่านี้ (สิทธิพื้นฐาน) ส่วนที่เกินจากนี้ต้องจ่ายเอง สิ่งที่รัฐไม่จ่ายก็กลายเป็นตลาดทันที คนมีเงินอาจจ่ายเอง ส่วนคนที่ไม่อยากเสี่ยงก็ซื้อประกันไว้ล่วงหน้า 

สิ่งที่เห็นชัดในตอนนี้คือ ผลประโยชน์เชิงโครงสร้าง ถ้าสิทธิบัตรทองยังครอบคลุม ประกันเอกชนก็อยู่ในตลาดเสริม แต่ถ้าสิทธิของรัฐแคบลง สิ่งที่หายไปจากสิทธิประชาชนก็มีโอกาสกลายเป็นสินค้าที่บริษัทประกันนำไปขายได้มากขึ้น

เมื่อมองทั้ง 4 ข้อ จะเห็นว่าเรื่องนี้อาจไม่ใช่แค่ความเห็นต่างทางวิชาการว่า “บัตรทองควรบริหารอย่างไร” แต่เป็นเรื่องของ เงิน อำนาจ และผลประโยชน์ ที่ระบบบัตรทองเข้าไปเปลี่ยนตั้งแต่วันแรก

ยิ่ง สปสช.ต่อรองเก่ง คุมค่าใช้จ่ายได้ และทำให้สิทธิประชาชนครอบคลุมมากขึ้น ก็ยิ่งมีคนบางกลุ่มเสียพื้นที่เดิมของตัวเองไป นี่ไม่ได้หมายความว่าทุกคนในแต่ละกลุ่มคิดเหมือนกันหรือร่วมมือกันล้มบัตรทอง

แต่ช่วยอธิบายได้ว่า ทำไมระบบที่ได้รับการยอมรับจากทั่วโลก จึงต้องเผชิญแรงเสียดทานภายในประเทศมาตลอดเกือบ 25 ปี