อย. เข้ม! กำกับดูแลความปลอดภัยผู้ป่วยที่รับ ATMPs ตลอดชีวิต

ATMPs เป็นประเด็นที่ โพสต์ทูเดย์ ติดตามมาอย่างต่อเนื่อง หากย้อนกลับไป 2 ปีก่อน เรื่องนี้เพิ่งเริ่มถูกพูดถึงการกำกับดูแล และถูกยกขึ้นมาเป็นนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข ในปีถัดมาต่อเนื่องจนปีนี้ที่ ATMPs หรือผลิตภัณฑ์การแพทย์ขั้นสูง กลายเป็นนโยบายหัวใจหลักของกระทรวงฯ

เพราะนอกจากสะท้อนความก้าวหน้าทางวิทยาการทางการแพทย์ของไทย  การเข้าถึงยาในผู้ป่วยที่วิกฤตหรือตอบสนองต่อวิธีการรักษาแบบเดิมได้ไม่ดี  รวมไปถึงยังเป็น “เครื่องมือ” สำคัญที่รัฐมองว่าจะสนับสนุน Medical Hub ซึ่งเป็นเครื่องยนต์เศรษฐกิจที่กำลังไม่อ่อนลงเลยแม้แต่น้อย

 

และเมื่อวันที่ 29 พฤษภาคมที่ผ่านมา กระทรวงสาธารณสุขได้ออกประกาศที่มีผลบังคับใช้แล้วเพื่อวางเกณฑ์การกำกับดูแลและแยกประเภท ATMPs ระหว่าง "ผลิตภัณฑ์ที่เป็นยา" และ "ไม่ใช่ยา" ให้เกิดความชัดเจนทางกฎหมายเป็นครั้งแรก ควบคู่ไปกับการตั้ง "คณะกรรมการนโยบาย ATMPs ระดับชาติ" โดยมีรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขนั่งแท่นเป็นประธาน เพื่อขับเคลื่อนระบบนิเวศการแพทย์ขั้นสูงให้สอดรับกับนโยบายใหญ่ของรัฐบาลไทยในการส่งเสริมเศรษฐกิจและผลักดันนวัตกรรมการแพทย์สู่อนาคต

 

โดยเบื้องหลังกลไกการขับเคลื่อนที่ต้องชั่งน้ำหนักระหว่าง "ความปลอดภัยสูงสุดของผู้ป่วย" และ "การเปิดโอกาสให้เข้าถึงนวัตกรรม" มีสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) เป็นหัวใจสำคัญในการวางรากฐาน

 

โพสต์ทูเดย์ ได้รับเกียรติสัมภาษณ์พิเศษ ภญ.สุภัทรา บุญเสริม เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) แม่ทัพใหญ่ผู้กุมบังเหียนและขับเคลื่อนนโยบายนี้ ที่จะมาฉายภาพชัดๆ ถึงแนวทางการกำกับดูแลความปลอดภัยของผู้ป่วย ที่เข้มถึงขั้น “ดูแลตลอดชีวิต” และทิศทางที่จะนำพาประเทศไทยไปสู่มาตรฐานสากล

 

 

ความท้าทายและการควบคุมความปลอดภัยตามระดับความเสี่ยง

 

ถาม : ผลิตภัณฑ์ ATMP มีความแตกต่างจากยาในรูปแบบเดิมค่อนข้างมาก ในแง่การกำกับดูแล ทาง อย. มีระบบติดตามและควบคุมความปลอดภัยอย่างไร ตั้งแต่ในขั้นงานวิจัยไปจนถึงการพัฒนาออกมาเป็นผลิตภัณฑ์?

 

ภญ.สุภัทรา: สำหรับ อย. เราให้ความสำคัญกับเรื่องความปลอดภัยและประสิทธิผลเป็นอันดับแรก โดยเฉพาะเรื่องความปลอดภัยถือเป็นสิ่งที่เราให้ความสำคัญสูงสุด ในการดำเนินงานเรื่อง ATMPs นั้น ประเทศไทยเราอิงตามมาตรฐานสากล ซึ่งปัจจุบันมีทั้ง แนวทางปฏิบัติ ของยุโรป (EMA) และของญี่ปุ่น ซึ่งเราได้นำไกด์ไลน์เหล่านั้นมาปรับใช้ให้สอดคล้องกับมาตรฐานของประเทศไทย

 

เนื่องจาก ATMPs เป็นเรื่องใหม่และส่วนใหญ่ยังอยู่ในขั้นตอนของการศึกษาวิจัย เราจึงนำมาตรฐานการศึกษาวิจัยในมนุษย์มาบังคับใช้ ขณะเดียวกัน เมื่อผลิตภัณฑ์ผ่านการวิจัยและนำไปใช้จริงแล้ว เราจะมีการวางแผนติดตามผล หลังการใช้ตามระดับความเสี่ยง เพราะ ATMPs มีความเสี่ยงหลายระดับ ตั้งแต่ระดับต่ำ ปานกลาง ไปจนถึงระดับสูง การติดตามจะเข้มข้นตามความเสี่ยงของผลิตภัณฑ์นั้นๆ

 

และที่สำคัญคือ 'เราจะติดตามอย่างต่อเนื่องไปตลอดชีวิตของผู้ป่วย'  ซึ่งจุดนี้เป็นข้อแตกต่างที่ชัดเจนจากยาแผนปัจจุบันที่เป็นยาเคมีทั่วไป ยาปกติอาจจะมีระยะเวลาในการศึกษาวิจัยและติดตามผลระบุไว้ว่ากี่ปี แต่สำหรับกลุ่ม ATMPs เราต้องติดตามอย่างต่อเนื่องตลอดไปค่ะ

 

 

ถาม: หมายความว่า เมื่อผลิตภัณฑ์ออกสู่ตลาดและมีผู้ป่วยเข้ามารับบริการแล้ว อย. จะต้องตามเก็บข้อมูลและติดตามผลจากการรับบริการนั้นต่อไปเรื่อยๆ ใช่ไหมคะ?

 

ภญ.สุภัทรา: ใช่ค่ะ ถูกต้องเลยค่ะ เนื่องจากยาในกลุ่ม ATMPs ส่วนใหญ่เป็นผลิตภัณฑ์ที่ใช้เพียงครั้งเดียว แต่ผลการรักษาจะอยู่ไปตลอดชีวิต หรือส่งผลต่อเนื่องยาวนานเป็นสิบๆ ปี ด้วยเหตุนี้ ผลลัพธ์จากการใช้ยาจึงจำเป็นต้องมีการติดตามอย่างต่อเนื่องในระยะยาว เพื่อตรวจสอบทั้งเรื่องความปลอดภัยควบคู่ไปกับประสิทธิผลในการรักษาค่ะ

 

.......

 

สำหรับ Advanced Therapy Medicinal Products (ATMPs) คือ ผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์ขั้นสูงที่เกิดจากนวัตกรรมชีวภาพ แบ่งออกเป็น 4 กลุ่มหลัก ได้แก่

1. Gene Therapy (ยีนบำบัด) ใช้สารพันธุกรรมเพื่อรักษา ป้องกัน หรือวินิจฉัยโรค โดยการเพิ่ม แก้ไข หรือควบคุมการแสดงออกของยีน

2. Somatic Cell Therapy (เซลล์บำบัด) ใช้เซลล์ที่ผ่านการปรับเปลี่ยนหรือคัดแยก เพื่อนำมารักษา ป้องกัน หรือวินิจฉัยโรค

3. Tissue Engineered Products (ผลิตภัณฑ์วิศวกรรมเนื้อเยื่อ) ใช้เซลล์หรือเนื้อเยื่อเพื่อซ่อมแซม ฟื้นฟู หรือทดแทนเนื้อเยื่อของร่างกาย

4. Combined ATMPs (ผลิตภัณฑ์การแพทย์ขั้นสูงแบบผสมผสาน) เป็น ATMPs ที่ใช้ร่วมกับอุปกรณ์การแพทย์เป็นส่วนประกอบสำคัญ เช่น โครงพยุง (Scaffold) หรือวัสดุฝังในร่างกาย

 

.......

 

 

ถาม: แล้วในขั้นตอนการวิจัยก่อนจะพัฒนามาเป็นผลิตภัณฑ์สำเร็จรูป อย. มีความเข้มงวดขนาดไหน และต้องมีหลักฐานประสิทธิผลชัดเจนเพียงใดถึงจะยอมให้ผ่านออกมาใช้งานได้?

 

ภญ.สุภัทรา: ด่านแรกเลยคือ "สถานที่ผลิต" ต้องได้มาตรฐาน GMP PIC/S ซึ่งเป็นมาตรฐานขั้นสูงสุดในการผลิตยา เนื่องจาก ATMP ที่มีความเสี่ยงปานกลางถึงสูง ถูกจัดสถานะเป็นยาชนิดหนึ่ง ดังนั้นเราจึงใช้มาตรฐานการผลิตที่เทียบเท่ายาแผนปัจจุบัน เพื่อให้มั่นใจได้ว่าสถานที่ผลิตที่ อย. อนุมัติมีความปลอดภัยจริง ไม่มีการปนเปื้อน และมีเครื่องมือที่ทันสมัย

 

ด่านที่สองคือ "โปรโตคอล (Protocol) ในการศึกษาวิจัย" ส่วนนี้เรามีคณะผู้เชี่ยวชาญตรวจสอบโดยละเอียดว่า แผนการศึกษาเป็นไปตามหลักวิชาการสากลที่ถูกต้อง และอย่างที่เรียนไว้ข้างต้น ต้องมี "แผนการจัดการความเสี่ยง" (Risk Management Plan) ระบุชัดเจนว่ายานั้นมีความเสี่ยงในระดับใด จำเป็นต้องเก็บข้อมูลอะไรจากผู้ป่วยจำนวนเท่าไหร่ และต้องติดตามผลอย่างใกล้ชิดตลอดอายุการใช้งานของยานั้น

 

 

ถาม: แปลว่าผู้รับผิดชอบงานวิจัยจะต้องรายงานข้อมูลให้ อย. รับทราบอย่างต่อเนื่อง และ อย. จะมีการลงพื้นที่ไปตรวจสอบตลอดเวลาใช่ไหมคะ?

 

ภญ.สุภัทรา: การเก็บข้อมูลต้องเป็นไปตามหลักการสากลค่ะ ข้อมูลทุกอย่าง ตั้งแต่รายละเอียดสิ่งที่ต้องเก็บ วิธีการติดตามผู้ป่วย จะต้องผ่านการอนุมัติจากทั้งคณะกรรมการจริยธรรม คณะกรรมการศึกษาวิจัยในมนุษย์ และทาง อย. ต้องให้การรับรอง ซึ่งกระบวนการทั้งหมดนี้เป็นไปตามมาตรฐานสากลค่ะ

 

 

การชั่งน้ำหนักระหว่าง "ความเสี่ยง" และ "โอกาสรอดชีวิต" ของผู้ป่วย

 

ถาม: ในแง่การพิจารณาอนุญาต ยาในกลุ่มนี้มักมีข้อถกเถียงเรื่องการให้สมดุลระหว่าง “ความปลอดภัย” กับ “ผลสัมฤทธิ์ทางการแพทย์” เพราะในบางกรณีอาจเป็นผู้ป่วยวิกฤต ทาง อย. มีวิธีให้น้ำหนักและชั่งน้ำหนักเรื่องนี้อย่างไร?

 

ภญ.สุภัทรา: เรื่องนี้ อย. คำนึงถึงและตระหนักอย่างยิ่งยวดค่ะ ในการสร้างความสมดุลระหว่างความปลอดภัย ประสิทธิผล และความจำเป็นในการใช้ยาของผู้ป่วย เราต้องยอมรับความจริงว่า โรคบางโรคไม่สามารถรักษาได้ด้วยยาเคมีที่มีอยู่ในปัจจุบัน ATMPs จึงเข้ามาเป็นทางเลือกใหม่ที่จะช่วยให้ผู้ป่วยรอดชีวิต หรือช่วยให้คุณภาพชีวิตในช่วงระยะสุดท้ายของโรคนั้นดีขึ้น ช่วยยืดอายุให้พวกเขามีชีวิตที่ยาวนานขึ้นได้

 

ดังนั้น การให้น้ำหนักระหว่างความปลอดภัย ประสิทธิภาพ และโอกาสในการเข้าถึงยาของผู้ป่วย เราจึงเลือกใช้แนวทางการ "พิจารณาแบบมีเงื่อนไข" (Conditional Approval) นั่นคือเมื่ออนุญาตไปแล้ว จะต้องมีแผนการติดตามผลความปลอดภัยและประสิทธิผลหลังการอนุมัติอย่างใกล้ชิดในมิติต่างๆ ทั้งเรื่องอาการอันไม่พึงประสงค์และประสิทธิภาพการรักษา โดยเฉพาะยาในกลุ่มนี้ที่เป็นความหวังของโรคที่ร้ายแรง เช่น โรคมะเร็งระยะลุกลาม หรือโรคทางพันธุกรรมอย่าง ทาลัสซีเมีย ซึ่งปกติคนไข้ต้องถ่ายเลือดตลอดชีวิต ยีนบำบัด (Gene Therapy) จะเข้าไปดัดแปลงและรักษาตรงจุด ทำให้ยีนด้อยที่ก่อโรคหมดไป ผู้ป่วยก็จะมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นโดยไม่ต้องถ่ายเลือดอีกเลย

 

จึงอยากให้มั่นใจว่า การดำเนินงานของ อย. เราคำนึงถึงทุกมิติ ชั่งน้ำหนักอย่างรอบคอบระหว่างความเสี่ยงของผลิตภัณฑ์ และโอกาสในการเข้าถึงการรักษาที่จะช่วยชีวิตผู้ป่วยโรคร้ายแรงค่ะ

 

 

ถาม:จากการที่ อย. วางมาตรการเข้มงวดขนาดนี้ ฟีดแบ็กจากผู้เกี่ยวข้องและอุตสาหกรรมทางการแพทย์เป็นอย่างไรบ้างคะ?

 

ภญ.สุภัทรา: สิ่งที่จะทำให้การพัฒนาด้าน ATMPs ของประเทศไทยเติบโตได้อย่างยั่งยืนและได้รับการยอมรับในเวทีโลก ก็คือ "มาตรฐาน" ค่ะ ในวงการแพทย์ มาตรฐานคือสิ่งสำคัญที่สุดที่จะการันตีความปลอดภัยและประสิทธิภาพ การที่ อย. วางระบบรากฐานตามมาตรฐานสากลในขณะนี้ ส่งผลดีต่อประเทศในระยะยาวอย่างมาก

เพราะเมื่อนักลงทุนต่างชาติเข้ามาจับมือกับหน่วยงานในไทย เขารับรู้ได้ทันทีว่าเรามีเกณฑ์ที่ได้มาตรฐานสากล หรือในอนาคตหากมีผู้ป่วยต่างชาติเดินทางมารักษา (Medical Tourism) เขาก็จะมั่นใจว่าระบบการพิจารณา ATMPs ของไทยมีความปลอดภัยเท่าเทียมระดับสากล

 

ปัจจุบันหน่วยงานต่างๆ ทั้งภาครัฐ เอกชน สถาบันวิจัย และโรงเรียนแพทย์ ต่างรับรู้มาตรฐานนี้และปรับตัวดำเนินงานให้สอดคล้องกัน โดย อย. ในฐานะหน่วยงานกำกับดูแล พร้อมเข้าไปให้คำปรึกษาและคำแนะนำอย่างใกล้ชิดในทุกมิติ เพื่อผลักดันให้นโยบายของกระทรวงสาธารณสุขในเรื่องนวัตกรรมการแพทย์และการส่งเสริมเศรษฐกิจประสบความสำเร็จค่ะ

 

 

เคลียร์กฎหมายใหม่ และความคืบหน้าปัจจุบัน

 

ถาม: ทราบมาว่าทางกระทรวงสาธารณสุขได้มีการประชุมบอร์ดนโยบายระดับชาตินัดแรกไปเมื่อสัปดาห์ที่แล้ว บรรยากาศเป็นอย่างไร และมีข้อกังวลอะไรบ้างไหมคะ?

 

ภญ.สุภัทรา: กระทรวงสาธารณสุขให้ความสำคัญกับเรื่องนี้เป็นอย่างยิ่ง จึงได้จัดตั้ง "คณะกรรมการนโยบายระดับชาติเกี่ยวกับ ATMP" ขึ้นมา โดยมีท่านรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธาน โครงสร้างของคณะกรรมการชุดนี้ครอบคลุมทุกหน่วยงานและบุคคลสำคัญในระบบนิเวศ ของ ATMPs ทั้งหมด

 

เป้าหมายสูงสุดที่เราต้องการขับเคลื่อนต่อจากนี้ คือการทำให้นวัตกรรม ATMPs เกิดขึ้นได้จริงในประเทศไทย ประชาชนเข้าถึงได้อย่างปลอดภัย และมีทิศทางการดำเนินงานที่ชัดเจน ในนัดแรกจึงได้มีการแต่งตั้งคณะอนุกรรมการขึ้นมาอีก 4 ชุด เพื่อลงรายละเอียดครอบคลุมทุกมิติ ตั้งแต่เรื่องยุทธศาสตร์ กฎหมาย จริยธรรม งานวิจัย กำลังคน ไปจนถึงระบบบริการในสถานพยาบาลค่ะ

 

.....

 

สำหรับโครงสร้าง 4 คณะอนุกรรมการบอร์ด ATMP แห่งชาติ ขับเคลื่อนระบบนิเวศ ATMPs ไทยผ่าน 4 กลไกหลัก ได้แก่

ชุดที่ 1  คณะอนุกรรมการนโยบาย ยุทธศาสตร์ และการพัฒนาระบบนิเวศของ ATMPs

ชุดที่ 2  คณะอนุกรรมการกำกับดูแลกฎหมาย จริยธรรม และนวัตกรรม

ชุดที่ 3  คณะอนุกรรมการพัฒนาวิชาการ การวิจัย กำลังคน และระบบข้อมูลระดับประเทศ

ชุดที่ 4  คณะอนุกรรมการพัฒนาระบบบริการทางการแพทย์ สถานพยาบาล สำหรับ ATMPs

 

......

 

ถาม: หากมองย้อนกลับไป ถือว่ากระทรวงสาธารณสุขเริ่มขยับตัวเรื่องนี้อย่างจริงจังมาไม่เกิน 2 ปี จนกระทั่งมีการคลอดประกาศกระทรวงฯ ล่าสุดเพื่อแบ่งประเภทให้ชัดเจนว่า ATMPs แบบไหนเป็นยา หรือไม่เป็นยา ตรงนี้มีเกณฑ์แยกอย่างไรคะ?

 

ภญ.สุภัทรา: ชัดเจนมากค่ะ ในประกาศกระทรวงสาธารณสุขที่มีผลบังคับใช้ไปเมื่อวันที่ 29 พฤษภาคมที่ผ่านมา ได้จำแนกไว้ชัดเจนว่าลักษณะใดเป็นยาและลักษณะใดไม่เป็นยา

 

กรณีที่ไม่จัดว่าเป็นยา ยกตัวอย่างเช่น การฝากไข่ (เก็บไข่ออกไปฝากไว้แล้วนำกลับมาใช้ที่ตัวเรา), การนำพลาสมา (Plasma) ออกไปแล้วนำกลับมาใช้ที่ตัวเดิม หรือกรณีการปลูกถ่ายไขกระดูกของตัวเอง (Autologous Bone Marrow Transplantation) ที่นำออกไปแล้วนำกลับเข้ามาในร่างกายโดยไม่ได้มีการดัดแปลงแปรสภาพใดๆ ลักษณะเหล่านี้ไม่ถือว่าเป็นยา

กรณีที่จัดว่าเป็นยา หากผลิตภัณฑ์นั้นเข้าข่ายเป็นยา ก็จะตกมาอยู่ภายใต้การกำกับดูแลของ อย. ทันที ส่วนกรณีที่ไม่ใช่ยา การควบคุมดูแลจะเป็นหน้าที่ของ สภาวิชาชีพ ร่วมกับ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (สบส.) ซึ่งการแบ่งแบบนี้ทำให้การทำงานโปร่งใสและชัดเจนขึ้นมากค่ะ

 

 

ถาม:แล้วในกรณีของกลุ่มเซลล์ต้นกำเนิดอย่าง MSC (Mesenchymal Stem Cells) ล่ะคะ จัดอยู่ในกลุ่มไหน?

 

ภญ.สุภัทรา: สำหรับ MSC หรือ Mesenchymal Stem Cell นั้น โดยเนื้อแท้คือการดัดแปลงทางด้านเซลล์ ซึ่งมีตั้งแต่การดัดแปลงมาก (ความเสี่ยงสูง) ไปจนถึงการดัดแปลงน้อย (ความเสี่ยงปานกลาง) ปัจจุบัน MSC ถือเป็นจุดเริ่มต้นที่มีการนำมาใช้กันแพร่หลาย เช่น การฉีดรักษาข้อเข่าเสื่อม หรือการใช้ในธุรกิจความงาม ซึ่งที่ผ่านมาความน่ากังวลคือ อาจมีกลุ่มที่นำไปใช้หรือผลิตอย่างไม่ถูกต้อง

 

ถาม: แสดงว่าปัญหาเหล่านี้มีมาก่อนที่ อย. จะเข้ามาเริ่มวางกฎเกณฑ์กำกับดูแลใช่ไหมคะ?

 

ภญ.สุภัทรา: ใช่ค่ะ แต่ในอนาคตหลังจากนี้ เมื่อกฎหมายมีความชัดเจน และมีกลุ่มผู้ประกอบการที่ทำได้ดีทำได้ถูกต้องตามมาตรฐานแล้ว แน่นอนว่าผู้บริโภคหรือผู้มารับบริการก็จะหันกลับมาเลือกใช้บริการในสิ่งที่ถูกต้องตามกฎหมาย และกลุ่มคนที่ทำผิดกฎหมายหรือไม่ได้มาตรฐานก็จะถูกโฟกัสและถูกคัดกรองออกจากระบบไปเอง เพราะวันนี้เรามีทั้งแบบอย่างคนทำถูก และมีตัวบทกฎหมายที่ออกมาบังคับใช้อย่างชัดเจนเรียบร้อยแล้วค่ะ

 

 

ถาม: อย่างกรณีของการฉีดข้อเข่าเสื่อม ก็เป็นเรื่องที่ถูกพูดถึงบ่อย?

 

ภญ.สุภัทรา: อย่างกรณีของการฉีดเข่าจะเป็นกลุ่มที่เอาเซลล์ออกไปแล้ว ไปทำให้เซลล์นั้นน่ะมีประสิทธิภาพมากขึ้น เช่น มีการเพิ่มจำนวนเซลล์ ให้มันมีประสิทธิภาพ ทำให้มันดีขึ้น  การเปลี่ยนแปลงเซลล์นั่นแหละ  จะทำให้ ATMPs นั้นขยับเป็น "ความเสี่ยงปานกลาง" แล้วถึงฉีดกลับไป ไม่งั้นแล้วมันก็ไม่มีประสิทธิภาพในการรักษา ถูกไหมคะ?

 

เพราะฉะนั้นแล้วเนี่ย MSC โดยทั่วไปในขณะนี้ สำหรับคนที่เริ่มทำ มักจะตกอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงปานกลาง พูดง่ายๆ มันเป็น ATMPs แบบหนึ่งที่เป็นยา แต่มีความเสี่ยงที่ยังน้อยหน่อย  ไม่เหมือนการตัดแต่งยีน หรือรักษาโรคมะเร็ง ซึ่งอันนั้นถือว่าเป็นกลุ่มเทคโนโลยีขั้นสูง ฉะนั้นสำหรับนักวิจัยหรือนักลงทุนถ้าอยากจะเริ่มต้นในเรื่องของเทคโนโลยีที่ไม่ซับซ้อนมาก ก็มักจะเริ่มจาก MSC ค่ะ

 

แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น แม้ว่า ATMPs เป็นความหวังสำหรับผู้รับบริการหลากหลายรูปแบบ แต่สิ่งที่ อย.เห็นความสำคัญสูงสุดก็คือ การรักษาโรคร้ายแรง ที่ไม่สามารถรักษาด้วยยาที่มีอยู่ในปัจจุบัน อันนี้คือคีย์หลักค่ะ