ปฏิรูปไปลงเหว

โดย...นพ.วิชัย  โชควิวัฒน

หลังจากโยนหินถามทางมาเป็นระยะๆ เรื่องการปฏิรูประบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ  ในที่สุด ก็มีข่าวออกมาว่า “คลังลั่น เริ่มใช้ปีหน้าเปลี่ยนให้บริษัทประกันบริหารค่ารักษาพยาบาลข้าราชการ ยันไม่กระทบสิทธิรักษาพยาบาลข้าราชการและครอบครัว” (โพสต์ทูเดย์ หน้า A1 จันทร์ 26 ก.ย. 2559) โดยเหตุผลสำคัญก็เพื่อจำกัดเพดานวงเงินก้อนนี้ไว้ที่ 6 หมื่นล้านบาท หลังจากพบว่าค่าใช้จ่ายรายการนี้บานปลายถึง 6.46 หมื่นล้านบาท เมื่อนับถึงเดือน ส.ค. 2559 และคาดว่าถึงสิ้นปีจะทะลุถึง 6.8 หมื่นล้านบาทข่าวนี้ อยากให้ข้าราชการและครอบครัวตัดเก็บไว้ เพราะอาจต้องใช้เป็นหลักฐานในการฟ้องร้องต่อศาลในอนาคต เนื่องจากที่อธิบดีกรมบัญชีกลาง “ยันไม่กระทบสิทธิรักษาพยาบาลข้าราชการและครอบครัว” นั้น ผิดแน่นอน กระทบแน่นอน กระทบรุนแรงด้วย และที่อ้างว่าจะทำให้ “ประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น” ก็จะกลับตรงกันข้าม

ขอให้ดูกรณี พ.ร.บ.ผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 เป็นตัวอย่างรูปธรรมชัดๆ ในประเทศไทยเอง ไม่ต้องไปดูจากต่างประเทศ ซึ่งมีสถานการณ์และบริบทแตกต่างจากประเทศไทยหลายแง่หลายมุม พ.ร.บ.ดังกล่าวบังคับเก็บเบี้ยประกันภัยจากรถของเอกชนทุกคันในประเทศไทยแต่ให้บริษัทประกันภัยเอกชน เป็นผู้เข้ามาบริหารค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลผู้ประสบภัยจากรถ ผลปรากฏว่า บริษัทเอกชนฟาดกำไรไปมากมาย จาก “ค่าบริหารจัดการ” โดยอาจสูงถึงราว 45% ทำให้เกิดผู้เดือดร้อนถึง 3 กลุ่ม คือ 1) ประชาชนที่บาดเจ็บจากอุบัติเหตุรถ ซึ่งจะได้รับความคุ้มครองอย่างสูงแค่ตามเพดานวงเงินเท่านั้น ที่เกินจากนั้นถ้าไม่มีประกันเสริมก็ต้องจ่ายเอง หรือเรียกร้องเอาจากคู่กรณีหรือจากสิทธิอื่น 2) บริษัทประกันมีการกำหนดเงื่อนไขการจ่าย  สร้างความยุ่งยากในการเบิกจ่าย ทำให้หลายกรณีโรงพยาบาลต้องเรียกเก็บจากกองทุนอื่น ได้แก่ สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ประกันสังคม บัตรทอง หรืออื่นๆ 3) ส่วนที่ “ผ่าน” เงื่อนไขต่างๆ  โรงพยาบาลจะต้องมีภาระและความยุ่งยากในการเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลจากบริษัทประกันซึ่ง “เคี่ยว” เป็นส่วนมาก

ลองเปรียบเทียบกับกองทุนอื่นๆ เช่น ประกันสังคมซึ่งเรียกเก็บจากผู้ประกันตนเพียง 1.5%  ของค่าจ้างโดยมีเพดานกำกับไว้ บวกเงินสมทบจากนายจ้างและรัฐบาล ประกันสังคมนำเงินส่วนนี้มาใช้เป็นค่ารักษาพยาบาล 0.8% จาก 1.5% ซึ่งสมทบจาก 3 ฝ่าย แต่เพราะบริหารโดยรัฐ (สำนักงานประกันสังคม) และโดยระบบเหมาจ่าย ซึ่งสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดี ทำให้เงินส่วนนี้ยังเหลืออยู่ราวแสนล้านบาท ทั้งๆ ที่รัฐบาลขาดจ่ายสมทบตามวงเงินในบางช่วงบางปี และการบริหารของประกันสังคมยังมีประสิทธิภาพไม่ดีนัก ขณะที่กำไรตาม พ.ร.บ.ผู้ประสบภัยจากรถเข้ากระเป๋าบริษัทประกันภัยไปทั้งหมด

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ บริหารเงิน แสนกว่าล้านบาทต่อปี มีรายจ่ายเพื่อการบริหารต่ำกว่า 1% แต่มีประสิทธิภาพสูงในการควบคุมรายจ่าย รายจ่ายต่อหัวต่ำกว่าสวัสดิการข้าราชการกว่า 4 เท่า

สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการปีนี้ 6.8 หมื่นล้านบาท กรมบัญชีกลางซึ่งรับผิดชอบงานนี้ลงทุนด้านบริหารจัดการน้อยมาก หรือความจริงแล้วไม่มีค่าบริหาร เนื่องจากใช้ข้าราชการของกรมบัญชีกลางซึ่งเงินเดือนค่าจ้างอยู่ในระบบปกติของกรมฯ อยู่แล้ว มีเฉพาะค่าจัดจ้าง หน่วยงานอื่นเพื่อบริหารการจ่ายกรณีผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน บางส่วน เงินแทบทั้งหมดจึงเป็นประโยชน์ค่อนข้างเต็มเม็ดเต็มหน่วย แก่  2 กลุ่ม คือ  (1) ข้าราชการและครอบครัว  (2) โรงพยาบาลผู้ให้บริการ ซึ่งเป็นโรงพยาบาลรัฐบาลแทบทั้งสิ้น นอกจากกรณีฉุกเฉินสามารถเข้าโรงพยาบาลเอกชนได้ ถ้าให้บริษัทประกันเข้ามาบริหาร แน่นอนว่า “ค่าบริหารจัดการ” จะต้องสูงขึ้นลิบลิ่ว อาจสูงพอๆ กับกรณี พ.ร.บ.ผู้ประสบภัยจากรถซึ่งอาจสูงถึง 45% เม็ดเงินที่จะเหลือเป็น “สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและครอบครัว” จะเหลือเท่าไรกันที่อธิบดีกรมบัญชีกลางบอกว่าประสิทธิภาพจะเพิ่มขึ้น จึงตรงกันข้ามแน่นอน

ผู้ที่จะเดือดร้อนอย่างแน่นอนคือข้าราชการและครอบครัวที่มีสิทธิ และโรงพยาบาลผู้ให้บริการ เพราะเงิน 6.8 หมื่นล้านบาท จะถูกตัดเป็นค่าบริหารจัดการของบริษัทประกันจำนวนมากมาย

แน่นอนว่า “ค่าบริหารจัดการ” จะแบ่งเป็น 2 ส่วนใหญ่ๆ คือ “ค่าบริหารจัดการ” จริงๆ กับ “กำไร” ซึ่งปรัชญาของธุรกิจคือ “กำไรสูงสุด” และค่าบริหารจัดการส่วนสำคัญคือ ค่าใช้จ่ายในการตรวจสอบการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการ ซึ่งยิ่งใช้มากเท่าไร ก็จะทำให้เกิดความขลุกขลักในการเบิกจ่ายมากเท่านั้น เกิดความเดือดร้อนแก่ทั้งข้าราชการที่จ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน และโรงพยาบาลภาครัฐจะประสบปัญหาได้รับเงินลดลงมากและล่าช้า โดยเฉพาะในกรณีเบิกตรง  กรมบัญชีกลางคงหวังว่าจะ “ลอยตัว” จากปัญหากระทบกระทั่งได้ เพราะเปลี่ยนให้ข้าราชการและครอบครัว และโรงพยาบาลไปเป็น “คู่กรณี” กับบริษัทประกันแทน

แต่ปัญหาใหญ่ที่สุดคือ เมื่อยอดเงินทั้งหมดถูกบีบจาก 6.8 หมื่นล้านบาท ลงเหลือเพียง 6 หมื่นล้านบาท และจาก 6 หมื่นล้านบาท ถูกตัดให้บริษัทประกันเป็น “ค่าบริหารจัดการ” อีกก้อนใหญ่ เงินอาจจะเหลือแค่ไม่เกิน 4  หมื่นล้านบาทที่เป็น “สวัสดิการรักษาพยาบาล” ให้ข้าราชการและครอบครัวจริงๆ เงินที่เหลือจากการถูกบีบ ถูกตัด ถูกแบ่ง ไม่พอใช้แน่นอน ผู้ที่จะต้องรับกรรม คือ ข้าราชการและครอบครัวซึ่งจะต้องร่วมจ่าย (Copay) อีกมากมายอย่างแน่นอน ไม่เช่นนั้นโรงพยาบาลก็จะต้องแบกรับภาระขาดทุนอย่างมโหฬาร ข้าราชการบำนาญจะได้รับผลกระทบมากที่สุดเนื่องจากการเจ็บป่วยมากกว่า ถี่กว่า และแทบทั้งหมดไม่มีรายได้ประจำอื่นนอกจากเงินบำนาญ

นอกจากนี้ โรงพยาบาลเอกชนอาจจะมา “ขี่กระแส” ขอมีส่วนแบ่งตลาดจากโรงพยาบาลภาครัฐเพิ่มขึ้น ซึ่งจะต้องจับตาดูให้ดี

กรมบัญชีกลางมีหน้าที่ต้องจัดประชาพิจารณ์ รับฟังความคิดเห็นโดยเฉพาะจากข้าราชการประจำ และข้าราชการบำนาญซึ่งเป็นผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่สำคัญที่สุด และสถานพยาบาลของรัฐซึ่งเป็นผู้มีส่วนได้ ส่วนเสียรองลงมา

คำถามใหญ่ง่ายๆ ในเรื่องนี้ คือ (1) บริษัทประกันจะคิดค่าบริหารจัดการเท่าไร วิธีการจ่ายโรงพยาบาลจะเป็นรูปแบบใด อัตราเท่าไร ใช้เวลาในการตรวจสอบกี่วัน ก่อนจะจ่ายเงินให้โรงพยาบาล (2) ข้าราชการและครอบครัวจะต้องร่วมจ่ายมากน้อยเพียงไร และอย่างไร และ (3) เงินจะหายไปจากระบบโรงพยาบาลภาครัฐ ทั่วประเทศเท่าไร จะกระทบสภาพคล่องหรือทำให้โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนมากน้อยแค่ไหน ถ้าตอบคำถามเหล่านี้ไม่ได้ หรือได้ไม่ดี งานปฏิรูป “แบบเตะหมูเข้าปากหมา” ครั้งนี้ จะเป็นการปฏิรูปลงเหวอย่างแน่นอน