ตำนานความขัดแย้งในกระทรวงสาธารณสุข (4)

โดย...นพ.วิชัย โชควิวัฒน

นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ มีเวลาทำงานวางรากฐานของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพียง 5 ปี ก็เสียชีวิตจากโรคมะเร็ง แม้ตลอดระยะเวลาเกือบ 5 ปีนั้น ต้องทุกข์ทรมานจากโรคร้าย แต่ด้วยหัวใจแข็งแกร่งประดุจเหล็กเพชร ด้วยหัวใจที่มุ่งมั่นเพื่อประโยชน์สุขของประชาชนชาวไทยอย่างแท้จริง ด้วยประสบการณ์และความรู้จากงานศึกษาวิจัยอย่างเป็นระบบ ด้วยทีมงานที่มีจำนวนมากเพียงพอ และด้วยการทำงานโดยยึดหลักอิทธิบาทสี่ คือ ฉันทะ วิริยะ จิตตะ วิมังสา นพ.สงวนและทีมงานจึงสามารถ “พัฒนาระบบ” วางรากฐานการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง และสร้างวัฒนธรรมขององค์กรจนเข้มแข็ง แม้ นพ.สงวนจะล่วงลับไปแล้ว ระบบก็สามารถสร้างประโยชน์สุขให้แก่ประชาชนเพิ่มพูนขึ้น โดยใช้งบประมาณประหยัดยิ่ง

ประหยัดอย่างยิ่ง เพราะระบบนี้เริ่มต้นด้วยงบประมาณค่าเหมาจ่ายรายหัวเพียงคนละ 1,202.40 บาท/ปีเท่านั้น ขณะนั้นประกันสังคมซึ่งใช้ระบบเหมาจ่ายรายหัวเหมือนกัน ใช้เงินคนละ 1,250 บาท/ปี โดย 1) ครอบคลุมเฉพาะการเจ็บป่วย “นอกงาน” เท่านั้น ถ้าเจ็บป่วยจากการทำงานให้เบิกจ่ายจากกองทุนเงินทดแทน 2) ไม่ครอบคลุมบริการทันตกรรม 3) ค่าคลอดเบิกเพิ่มต่างหาก 4) ครอบคลุมเฉพาะค่ารักษาพยาบาล ไม่ครอบคลุมงานสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ข้อสำคัญประกันสังคมดูแลเฉพาะคนวัยทำงาน ซึ่งเจ็บป่วยไม่บ่อย แต่ระบบ “บัตรทอง” ดูแลครอบคลุมเด็กและคนสูงอายุ ซึ่งเจ็บป่วยมากกว่าด้วย

ด้วยค่าเหมาจ่ายรายหัวที่ต่ำกว่า และต้องรับภาระมากกว่า ระบบบัตรทองยังตัดสินใจอย่างกล้าหาญ ปฏิรูประบบเพื่อประหยัดงบประมาณอันมาจากภาษีอากรของประชาชน โดยการให้หักเงินเดือนจากงบเหมาจ่ายคืนให้แก่ส่วนราชการ เพราะข้าราชการและเจ้าหน้าที่ของรัฐล้วนได้รับเงินเดือนจากทางราชการแล้ว ค่าเหมาจ่ายรายหัวปีละ 1,202.40 บาท/คน จึงเหลือเป็นค่าใช้จ่ายเพื่อให้บริการเพียงคนละ 613.50 บาทเท่านั้น

แต่ด้วยเงินที่ประหยัดสุดๆ แทนที่จะ “จำกัด” หรือ “ลด” บริการ สปสช.กลับเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้แก่ประชาชนอย่างต่อเนื่อง

ประการแรก ตั้งแต่ปีแรกๆ ก็สามารถสร้างระบบการแพทย์ฉุกเฉินโดยรถพยาบาล ต่อมามีการขนส่งผู้ป่วยฉุกเฉินทางเรือและทางอากาศด้วย โดยเริ่มจากการเจียดเงิน 613.50 บาท ไปคนละ 10 บาท สามารถพัฒนาระบบขึ้นจนกลายเป็น “ระบบการแพทย์ฉุกเฉิน” ในปัจจุบัน ประชาชนสามารถเรียกใช้บริการได้ทั่วประเทศจากหมายเลข 1669

ประการที่สอง เพียงปีที่สามก็สามารถให้ยาต้านไวรัสสูตรผสมตามมาตรฐานโลกแก่ผู้ป่วยเอดส์ทั่วประเทศ หลังจากองค์การเภสัชกรรมสามารถผลิตยาสูตรผสมจีพีโอเวียร์ได้ในราคาถูกกว่ายาต้นตำรับถึง 25 เท่า ซึ่งต่อมาผู้ป่วยเอดส์ในระบบประกันสังคมและข้าราชการก็ได้อานิสงส์จากการพัฒนานี้ ทำให้คนไข้เอดส์สามารถมีชีวิตใกล้เคียงกับคนปกติ และโรงพยาบาลไม่ต้องแบกภาระรักษาคนไข้เอดส์เต็มขั้นจนแน่นโรงพยาบาลเหมือนที่เคยเป็นมาในอดีต

ประการที่สาม โรคมะเร็งซึ่งนอกจากสร้างความทุกข์ทรมานแสนสาหัสให้แก่ผู้ป่วยและเป็นภาระอย่างมากแก่ญาติแล้ว ค่ารักษาพยาบาลยังสูงมาก ระบบบัตรทองสามารถพัฒนามาตรฐานการรักษา (Protocol) ร่วมกับผู้เชี่ยวชาญในราชวิทยาลัยแพทย์ต่างๆ โดยยึดมาตรฐานของสากล ครอบคลุมมะเร็งถึง 12 กลุ่มโรคให้แก่คนไข้ทุกคนแล้ว

ประการที่สี่ นอกจากมะเร็งแล้ว ยังมีการพัฒนาการดูแลรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง อื่นๆ อย่างเป็นระบบ ให้คนไข้ได้รับการดูแลอย่างทั่วถึง เช่น การรักษาโรคหัวใจตีบ การรักษาโรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลีย การล้างไตแก่ผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย การผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ การผ่าตัดเปลี่ยนตับ การรักษาผู้ป่วยโรคเลือดธาลัสซีเมีย ฯลฯ

ประการที่ห้า สปสช.ยังสร้างระบบสำรอง “ยากำพร้า” ซึ่งเป็นยาจำเป็นอย่างยิ่งในการรักษาโรคร้าย แต่พบไม่บ่อย ทำให้บริษัทยามีการผลิตยาเหล่านี้น้อย และมักหาซื้อยากมาก แต่ยาเหล่านี้จำเป็นต้องมีใช้ยามฉุกเฉิน เช่น ยารักษาพิษจากโรคคอตีบ ซึ่งกลับมาระบาดใหม่ ยาแก้พิษจากไซยาไนด์ ยาแก้พิษจากหน่อไม้ปี๊บ ที่ผลิตผิดสุขลักษณะ ฯลฯ ระบบดังกล่าวแผ่อานิสงส์แก่ระบบประกันสังคมและข้าราชการทั่วประเทศด้วย

ประการที่หก นอกจากระบบบริการรักษาพยาบาลต่างๆ แล้ว สปสช.ยังสามารถพัฒนาระบบสนับสนุนต่างๆ ที่สำคัญ คือ 1) ระบบข้อมูลประชาชนในระบบ จากฐานข้อมูลเลข 13 หลัก ในบัตรประจำตัวประชาชน ทำให้สามารถตรวจสอบสิทธิ การให้บริการอื่นๆ ได้อย่างรวดเร็ว เชื่อมโยงกับระบบทะเบียนราษฎร โดยใช้เงินอย่างประหยัดมาก 2) ระบบสายด่วน หมายเลข 1330 สามารถตอบคำถามแก้ปัญหาบริการให้แก่ประชาชนได้ตลอด 24 ชั่วโมง ไม่มีวันหยุด เป็นระบบที่มีคุณภาพและประสิทธิภาพสูงยิ่ง

ประการที่เจ็ด พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ยังแก้ปัญหาความทุกข์ยากของประชาชน และลดความขัดแย้งบาดหมางระหว่างคนไข้กับเจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการ โดยมีมาตรา 41 กำหนดให้จ่ายค่าเสียหายเบื้องต้นแก่คนไข้ที่ไปรับบริการแล้วเกิดเสียชีวิต พิการ หรือป่วยเรื้อรังโดยไม่สมควรตามหลักการ “จ่ายชดเชยโดยไม่ต้องพิสูจน์ถูกผิด” (No Fault Compensation) เพื่อลดการฟ้องร้องลง ทำให้คนไข้ได้รับชดเชยในเวลารวดเร็ว ราว 1-2 เดือนเท่านั้น ตรงข้ามกับการต้องไปฟ้องร้อง ซึ่งคดีความมักยืดเยื้อยาวนานกว่า 10 ปี สร้างภาระและเพิ่มความบาดหมางระหว่างคนไข้และญาติมิตรกับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลในช่วง “หัวเลี้ยวหัวต่อ” หลังรัฐประหาร 22 พ.ค. 2557 ที่ นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ทำหน้าที่เป็นรัฐมนตรีสาธารณสุขด้วย ช่วงนั้นจึงมีข่าวหนาหูที่จะมีการเสนอให้ คสช.ใช้มาตรา 44 “ล้ม” สปสช. เมื่อไม่สำเร็จ นพ.ณรงค์ ก็ยังพยายามต่อไปด้วยการชูเรื่อง “เขตสุขภาพ” ขึ้น คู่ขนานกับการโจมตีเรื่อง “ความไม่โปร่งใส” และ “ไร้ประสิทธิภาพ” ของ สปสช. แต่เพราะ “ทำการบ้าน” ไม่พอ ทำให้ข้อเสนอต่างๆ ถูกตีตกไปหมด และในที่สุด นพ.ณรงค์ ก็ถูกสั่งย้ายไปประจำสำนักนายกรัฐมนตรี ทำให้ความขัดแย้ง “ลดระดับลง” แต่ก็ยังดำรงอยู่โดยพื้นฐาน