องค์กรสาธารณสุขที่ลงตัว โดยเอาประโยชน์สูงสุดของประชาชนเป็นตัวตั้ง (จบ)

โดย...ศ.นพ.ประเวศ วะสี

5.ปฏิรูปให้คนเล็กคนน้อยคนยากคนจนมีศักดิ์ศรีของความเป็นคน – สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ถึงโครงสร้างระบบบริการสาธารณสุขของไทยค่อนข้างดี และมีบุคลากรที่อุทิศตัวทุ่มเททำงาน แต่ถ้าไปดูการเข้าถึงและคุณภาพของบริการที่คนยากคนจนได้รับยังห่างไกลจากที่ควรเป็น ที่โรงพยาบาลจะแน่นขนัด ดุจต้องไปขอทานบริการที่ลวกๆ รีบๆ หมอและพยาบาลก็เหน็ดเหนื่อยอารมณ์เสียขาดสุขสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยและญาติ เกิดเป็นความขัดแย้งบาดหมางเรื้อรังโดยเฉพาะกับแพทยสภาซึ่งเป็นองค์กรตัวแทนของแพทย์ โรงพยาบาลของรัฐถึงจะคิดราคาถูก แต่สำหรับคนยากคนจนแล้วเป็นค่าใช้จ่ายที่สูง ถึงกับต้องขายไร่ขายนาหมดเนื้อหมดตัว หรือหมดอาลัยในชีวิตไม่ยอมไปรักษา เรื่องเช่นนี้ถ้ามองแบบใครผิดใครถูกจะทะเลาะกันมากขึ้นและแก้ปัญหาไม่ได้ ต้องมองเชิงระบบ

ระบบราชการนั้นเป็นระบบที่รวมศูนย์อำนาจไว้ที่ส่วนกลาง ไม่ใช่ระบบที่เอาประชาชนเป็นตัวตั้ง (People-oriented) ประชาชนจะได้หรือไม่ได้อะไรสุดแต่ทางราชการจะจัดให้หรือไม่ให้ ระบบราชการเป็นระบบเจ้าขุนมูลนายที่มองขึ้นข้างบนมากกว่าลงข้างล่าง คนยากคนจนไม่มีเกียรติไม่มีศักดิ์ศรี ไม่ได้รับการปฏิบัติด้วยดี ถูกดุถูกว่าถูกรังเกียจ ระบบราชการที่รวมศูนย์อำนาจ ไม่ว่ากระทรวงใดๆ มีประสิทธิภาพต่ำที่จะสนองประโยชน์ประชาชน เพราะเป็นระบบอำนาจไม่ใช่ระบบแนวทางประชาชน

พื้นฐานของความคิดเรื่องหลักประกันสุขภาพนั้นคือ การปฏิรูปให้ประชาชนมีศักดิ์ศรี ต้องดูตรงนี้ให้ดีๆ เพราะเป็นเรื่องใหญ่ ที่เปลี่ยนฐานความเชื่อและมายาคติ จากความเชื่อที่ว่าคนยากคนจนไม่มีศักดิ์ศรีไม่มีเงิน มาเป็นว่าคนยากคนจนมีศักดิ์ศรี

แห่งความเป็นคน มีสิทธิมนุษยชน และเป็นเจ้าของเงิน (งบประมาณแผ่นดิน) สปสช.เกิดขึ้นเพื่อเป็นเครื่องมือประชาชนในการต่อรองกับผู้ให้บริการ ให้บริการแก่ประชาชนให้ทั่วถึงขึ้นและคุณภาพดีขึ้น เดิมทั้งผู้ให้บริการและผู้ดูแลรายจ่ายงบประมาณรวมอยู่ในที่เดียวกันคือกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งใช้อำนาจรวมศูนย์จึงขาดประสิทธิภาพดังกล่าวแล้ว ในระบบอำนาจรวมศูนย์ประชาชนมีเกียรติน้อยมีอำนาจต่อรองน้อย

กระทรวงสาธารณสุขซึ่งแต่เดิมมีอำนาจในการดูแลงบประมาณก้อนโตของระบบบริการเมื่อเกิด สปสช.ขึ้นโดยพระราชบัญญัติ และเข้ามาเป็นผู้ดูแลงบประมาณในส่วนนี้แทน ย่อมเกิดความไม่พอใจขึ้นมาเป็นธรรมดา จึงมีความขัดแย้งเรื้อรังระหว่างผู้บริหารระดับสูง ของกระทรวงสาธารณสุขกับ สปสช. เป็นความขัดแย้งเชิงระบบ ไม่ใช่เชิงบุคคลระหว่างใครกับใคร ระหว่างคนดีกับคนดี หรือว่าใครมีศักดิ์ศรีกว่าใคร ที่แสดงวาทกรรมกันอยู่ ฉะนั้น การแก้ไขปัญหาคือต้องสร้างองค์กรทางสาธารณสุขให้สัมพันธ์กันอย่างลงตัว

6.กุญแจคือการยกกระทรวงสาธารณสุขให้เป็นองค์กรทางนโยบาย ความจริงกระทรวงสาธารณสุขกับองค์กรตระกูล ส. อยู่คนละระดับ ไม่ควรจะมาเป็นคู่แข่งหรือคู่ขัดแย้งกัน คือองค์กรตระกูล ส. เช่น สวรส. สปสช. สสส. เป็นองค์กรปฏิบัติ (Operating agencies) ซึ่งมีหน้าที่ที่กฎหมายขององค์กรบัญญัติไว้ ส่วนกระทรวงสาธารณสุขมีฐานะสูงกว่าคือเป็นองค์กรนโยบาย ที่กำหนดนโยบายให้องค์กรปฏิบัติรับไปปฏิบัติ เช่น จะให้ สวรส. วิจัยเรื่องอะไร สปสช.จะสนับสนุนระบบบริการสุขภาพอย่างไร ประชาชนจะได้ประโยชน์สูงสุด สสส.จะต้องทำอะไรบ้างจึงจะสร้างสุขภาพดีได้เต็มประเทศ

องค์กร ส.นั้นความจริงเป็นเครื่องมือของกระทรวงสาธารณสุข แต่เป็นองค์กรที่เป็นอีกแบบหนึ่ง ต่างจากระบบราชการที่เป็นระบบรวมศูนย์อำนาจ การที่กระทรวงสาธารณสุขจะมีเครื่องมือหลายแบบย่อมดีกว่ามีแต่ระบบราชการซึ่งรวมศูนย์อำนาจอยู่อย่างเดียว

แต่การที่กระทรวงสาธารณสุขจะทำหน้าที่องค์กรนโยบายได้จะต้องมีปัญญาสูงสุด หรือสมองก้อนโต ที่รู้ทั้งหมด สามารถสังเคราะห์นโยบายและบริหารนโยบายได้

ในการนี้จะทำไม่ได้ถ้ายังเป็นองค์กรรวมศูนย์ที่จะควบคุมโรงพยาบาลและสถานบริการทั่วประเทศ เพราะจะหมดเวลาไปกับการใช้อำนาจ และเข้าไปสู่ความขัดแย้งกับผู้ปฏิบัติซึ่งต้องการความคล่องตัวและประสิทธิภาพ ในการจัดองค์กรให้ลงตัวควรออกกฎหมายให้โรงพยาบาลของรัฐเป็นองค์กรมหาชนตามความพร้อม เรื่องนี่เคยทดลองทำมาแล้ว ที่โรงพยาบาลบ้านแพ้ว ซึ่งปรากฏว่า cost-effection หรือมีประสิทธิภาพมากกว่าอยู่ในระบบรัฐรวมศูนย์อำนาจมาก

รูปข้างบน แสดงสัมพันธภาพใหม่เมื่อกระทรวงสาธารณสุขยกระดับเป็นองค์กรนโยบาย และโรงพยาบาลต่างๆ ในกระทรวงสาธารณสุขกลายเป็นองค์กรมหาชน

นโยบายนั้นต้องเชื่อมโยงไปทั้งในและนอกกระทรวง เพื่อให้การพัฒนาทั้งหมดเป็นประโยชน์สุขต่อคนไทยทั้งมวล เพราะสุขภาพคือทั้งหมด (Health is the whole) ไม่ใช่เรื่องของมดหมอหยูกยาโรงพยาบาลเท่านั้น ถ้าได้ประกอบองค์ประกอบทั้งหมดได้อย่างถูกต้อง ระบบก็จะดำเนินไปได้อย่างราบรื่น อวยประโยชน์สูงสุดแก่คนไทยทั้งมวล ประดุจถ้าเราประกอบเครื่องรถยนต์ได้ครบถ้วนถูกต้อง รถก็จะวิ่งไปได้อย่างราบรื่นพาผู้ขับขี่ไปสู่เป้าหมายได้อย่างสบายๆ

7.สารถึงเพื่อนคนไทย เราจะต้องร่วมกันสร้างประเทศไทยให้เป็นประเทศที่น่าอยู่ที่สุด เราทำไม่ได้ในภพภูมิเก่า ซึ่งเป็นภพภูมิแห่งการคิดเชิงอำนาจและโครงสร้างอำนาจทางดิ่ง ซึ่งเป็นภพภูมิที่ทำให้มีความบีบคั้น พฤติกรรมเบี่ยงเบน ไม่ใช้ความจริง ทำร้ายกันสูง

เราต้องการศีลธรรมใหม่ และการปฏิวัติสัมพันธภาพ (Association Revolution)

ศีลธรรมใหม่คือการเคารพศักดิ์ศรีและคุณค่าความเป็นคนของคนทุกคน โดยเฉพาะของคนเล็กคนน้อยคนยากคนจน

การปฏิวัติสัมพันธภาพ คือ การเปลี่ยนจากสัมพันธภาพเชิงอำนาจทางดิ่งมาเป็นสัมพันธภาพทางราบที่ผู้คนสัมพันธ์กันด้วยกัลยาณมิตรธรรม

การปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศไทยเป็นเรื่องใหญ่มาก อยู่บนพื้นฐานของศีลธรรมใหม่และการปฏิวัติสัมพันธภาพ

เพื่อนคนไทยจะเชื่อหรือไม่เชื่อตามที่กล่าวมาก็ได้ แต่ขอให้ใช้ความจริงและความเป็นเหตุเป็นผล โดยคำนึงถึงประโยชน์สูงสุดของประชาชนเป็นตัวตั้ง