ข้อคิดเห็นบางประการ ต่อ 30 บาทรักษาทุกโรค

โดย...ดร.ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร

บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ข้อคิดเห็นบางประการต่อบทความเรื่อง “1.3% หรือ 4% ของ GDP สำหรับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่เป็นภาระทางการคลังจริงหรือ?”

ประเด็นแรก “ค่าใช้จ่ายของ สปสช.ในโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้นมาจากกระเป๋าสตางค์หรือเงินงบประมาณของรัฐบาลล้วนๆ ไม่ได้มาจากกระเป๋าเงินของประชาชนแม้แต่บาทเดียว”

ประเด็นนี้ถูกเพียงครึ่งเดียวนั่นคือ ค่าใช้จ่ายของ สปสช.เป็นเงินงบประมาณของรัฐบาลล้วนๆ แต่อีกส่วนที่เข้าใจผิดคือที่กล่าวว่าค่าใช้จ่ายของ สปสช.ไม่ได้มาจากกระเป๋าเงินของประชาชนแม้แต่บาทเดียว แท้จริงแล้วงบประมาณของรัฐบาลนั้นมาจากภาษีของประชาชนเช่นเดียวกันกับกรณีของสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ (ซึ่งถือเป็นประกันสุขภาพชั้นเยี่ยม)

เป็นที่ทราบกันดีว่า ภาษีก็คือเงินที่เก็บมาจากกระเป๋าของประชาชนผ่านภาษีรายได้ ภาษีมูลค่าเพิ่ม และภาษีอื่นๆ อีกหลายประเภท และเกือบจะเป็นแหล่งรายได้เดียวที่รัฐบาลมีอยู่ แม้รัฐบาลจะสามารถกู้เงินได้แต่ก็ต้องใช้เงินภาษีมาจ่ายคืนอยู่ดี น่าเสียดายว่าโครงการ 30 บาท มักถูกคัดค้านจากกลุ่มคนที่อาจมีประกันสุขภาพชั้นเยี่ยมแต่กลับไม่เห็นด้วยกับโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประชาชนผู้เสียภาษีอย่าง 30 บาท โดยมองว่าเป็นภาระทางการคลังของรัฐและความช่วยเหลือจากรัฐควรถูกจำกัด

งบประมาณค่าใช้จ่ายที่ สปสช.ได้รับจากรัฐบาลนั้นประกอบไปด้วยสองส่วนคือ 1.งบบริหาร และ 2.งบค่ารักษาพยาบาลที่คิดจากค่าใช้จ่ายต่อหัวคูณด้วยจำนวนผู้มีสิทธิลงทะเบียน

งบในส่วนแรกนั้นคิดเป็นสัดส่วนที่น้อยมากเมื่อเทียบกับงบประมาณค่าใช้จ่ายรวมของ สปสช. (งบบริหารในช่วงปี 2548-2557 อยู่ที่ประมาณ 600-1,600 ล้านบาท ขณะที่งบรวมอยู่ที่ประมาณ 80,000-100,000 ล้านบาท) ในส่วนงบค่ารักษาพยาบาลต่อหัวนั้นก็มิได้เพิ่มขึ้นโดยตลอด (ดังจะได้กล่าวถึงต่อไป) สปสช.ต้องพยายามต่อรองอย่างมาก เนื่องจากในบางปีถูกรัฐบาลจำกัดงบประมาณในส่วนนี้

อย่างไรก็ตาม ในบางปีค่าใช้จ่ายต่อหัวนั้นเพิ่มขึ้นจากการปรับขึ้นค่าตอบแทนแก่บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข ขณะที่งบประมาณสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการในอดีตก็เพิ่มขึ้นในอัตราที่สูงเช่นเดียวกัน

การให้เหตุผลต่างๆ นานา เช่น การเปิดคลินิกพิเศษของโรงพยาบาลรัฐหลายแห่ง การเปิดโรงพยาบาลศิริราช ปิยมหาราชการุณย์ ว่าเป็นไปเพื่อชดเชยการขาดทุนจากโครงการ 30 บาทของ สปสช. ข้ออ้างนี้ยังขาดหลักฐานและข้อมูลที่จะสรุปได้ว่าโครงการ 30 บาท ทำให้แต่ละโรงพยาบาลขาดทุนเท่าไหร่ การใช้ค่า Charge หรือค่าบริการที่โรงพยาบาลเรียกเก็บจาก สปสช.มาพิจารณาผลกำไรขาดทุนของโรงพยาบาลถือเป็นการตั้งสมมติฐานที่ผิด

เพราะแท้ที่จริงแล้วค่า Charge เป็น “รายได้พึงหวัง” มิใช่ “รายได้พึงได้” และเป็นการคิดจากโรงพยาบาลฝ่ายเดียว

แนวคิดการเรียกเก็บตามค่า Charge นี้มีพื้นฐานมาจากสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่จ่ายตามเรียก โรงพยาบาลเรียกเท่าไหร่ กรมบัญชีกลางก็จ่ายไปเท่านั้น วิธีการแบบนี้ช่วยตัดปัญหาในการคิดต้นทุนและการทำบัญชีของโรงพยาบาล การเรียกเก็บค่า Charge ที่เป็นรายได้พึงหวังนี้มิได้ทำให้โรงพยาบาลต้องพอเพียงหรือรักษาพยาบาลเท่าที่จำเป็น

ในทางกลับกัน กรณีโครงการ 30 บาท ที่เหมาจ่ายรายหัวทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้ป่วยนอกเป็นอัตราเหมาจ่ายโดยคิดจากอายุและอัตราการใช้สิทธิเฉลี่ยในอดีตของผู้มีสิทธิทั้งหมด

ขณะที่การคิดค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้ป่วยในนั้นเป็นไปตามข้อตกลงระหว่าง สปสช.กับหน่วยบริการหรือสถานพยาบาลต่างๆ ที่ใช้วิธีที่เรียกว่า กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม หรือ Diagnosis-Related Groups (DRGs) ซึ่งใช้กันอย่างแพร่หลายในต่างประเทศและช่วยควบคุมให้การรักษาพยาบาลของสถานพยาบาลเป็นไปอย่างจำเป็นและพอเพียงผ่านการคำนวณน้ำหนักสัมพัทธ์ (Relative Weight) ในทางปฏิบัติเมื่อโรงพยาบาลเรียกเก็บเงินค่าบริการแบบรายได้พึงหวังมายัง สปสช. ทาง สปสช.จะคำนวณค่าบริการตามแบบ DRGs ที่ได้ตกลงกันไว้ หลังจากนั้นจึงจ่ายเงินออกไปโดยมิได้สนใจค่าบริการที่โรงพยาบาลพึงหวังเลย

นั่นหมายความว่า หากโรงพยาบาลนำรายได้ที่พลาดหวังไปบันทึกในบัญชีว่าเป็นหนี้เสียหรือหนี้สูญแล้วคิดต่อไปเองว่าเป็นสาเหตุที่ทำให้โรงพยาบาลขาดทุนนั้น นับเป็นวิธีที่มิได้สะท้อนถึงแนวคิดพอเพียงแต่อย่างใด ยิ่งไปกว่านั้นจนถึงขณะนี้ยังไม่มีหน่วยงานใดสามารถวิเคราะห์หาต้นทุนที่แท้จริงในการรักษาพยาบาลว่าผู้ป่วยสิทธิใดมีต้นทุนต่อหัวเท่าไหร่ ในเมื่อยังไม่มีใครทราบต้นทุนที่แท้จริงแล้วจะทราบได้อย่างไรว่ากองทุนใดเป็นสาเหตุของการขาดทุนของโรงพยาบาลหนึ่งๆ หรือไม่ เท่าไหร่

ในความเป็นจริงแล้ว รายได้หลักของโรงพยาบาลรัฐมาจากสี่แหล่งด้วยกัน คือ 1.โครงการ 30 บาท 2.กองทุนประกันสังคม 3.สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และ 4.ผู้ป่วยจ่ายเอง นั่นหมายความว่าไม่ว่ารายได้จากส่วนใดหายไปหรือไม่เพียงพอจนทำให้โรงพยาบาลขาดทุน ประชาชนก็ต้องรับกรรมอยู่ดี

กลุ่มที่รับเคราะห์มากที่สุดคือ ผู้ป่วยที่จ่ายเอง เพราะหากโรงพยาบาลต้องเพิ่มค่ารักษาพยาบาลหรือถูกรัฐตัดงบประมาณแล้ว ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องรับภาระเองอย่างไม่มีตัวช่วยและเป็นกลุ่มที่น่าเห็นใจมากที่สุด ยิ่งไปกว่านั้นโรงพยาบาลเอกชนหลายแห่งก็เข้าร่วมโครงการ 30 บาท

คำถามที่ควรคิดคือ ทำไมโรงพยาบาลเอกชนเหล่านี้จึงเข้าร่วมโครงการดังกล่าว ไม่กลัวขาดทุนหรืออย่างไร (เราต้องไม่ลืมว่าโรงพยาบาลเอกชนใส่ใจต่อเรื่องต้นทุนและผลกำไรขาดทุนมากกว่าโรงพยาบาลรัฐหลายเท่า)