แลระบบประกันสุขภาพของญี่ปุ่น (16)

จุดเด่นสำคัญประการหนึ่งของระบบประกันสุขภาพในญี่ปุ่น คือ การกำหนดให้มีการร่วมจ่าย (Copayment) เมื่อไปใช้บริการทุกครั้ง คณะดูงานเที่ยวนี้ ซึ่งแบ่งเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มหนึ่งสนใจเรื่องนี้มากและเสนอว่าจะนำมาพิจารณาดำเนินการเรื่องนี้ในประเทศไทย“โดยเร็วที่สุด” ซึ่งผู้เขียนเป็นฝ่ายเห็นตรงข้าม

ความคิดเรื่องการร่วมจ่ายในบ้านเรามีการผลักดันจากสองกลุ่มซึ่งประสานเสียงกัน คือ จากสมาคมโรงพยาบาลเอกชนและแพทยสภา วัตถุประสงค์สำคัญก็เพื่อเพิ่มเงินในระบบ ซึ่งก็คือเพื่อเพิ่มผลกำไรกันนั่นเอง และทางภาครัฐโดยรัฐบาลปัจจุบันก็ดูจะ “ตอบรับ” แนวคิดนี้ ซึ่งแสดงออกทางรูปธรรมอย่างชัดเจนใน 2 เรื่อง ได้แก่ 1.การเสนอปฏิรูประบบการคลังด้านสุขภาพทั้งระบบโดยให้มีการร่วมจ่ายโดยข้ออ้างเพื่อให้เกิด “ความยั่งยืน” ของระบบการเงินการคลัง 2.การผลักดันการเก็บเงิน30 บาท ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

ข้อเสนอเรื่องการร่วมจ่ายทั้งระบบถูกตั้งข้อสงสัยว่ามี “ระเบียบวาระซ่อนเร้น” (Hidden Agenda) เพื่อผลประโยชน์ของ “พรรคพวก” เพราะมีข้อเคลือบแคลงว่าจะมีการผลักดันให้โรงพยาบาลเอกชนเข้ามา “แบ่งเค้ก” ในระบบประกันสุขภาพทุกระบบเพิ่มขึ้น โดยกลุ่มทุนที่โยงใยกับผู้มีอำนาจได้เข้าไปลงทุนในโรงพยาบาลเอกชนเพิ่มขึ้น ระบบประกันสุขภาพต่างๆ ในประเทศไทยขณะนี้ในส่วนของสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและระบบอื่นๆ ที่ใช้ระบบการจ่ายตามการให้บริการ (FeeForService) สามารถ “ทำกำไร” ได้เป็นกอบเป็นกำอยู่แล้ว จึงไม่มีเสียงเรียกร้องการร่วมจ่ายในส่วนนี้มากนัก ส่วนประกันสังคมภาคเอกชนก็เข้าไปแบ่งเค้กกว่าครึ่ง และ“ควบคุม” กลไกต่างๆ ได้มากแล้ว ยังแต่ระบบบัตรทองซึ่งครอบคลุมประชากรส่วนใหญ่ของประเทศถึง 4748 ล้านคน ที่ยังเป็น “เนื้อติดกระดูก” จึงจำเป็นต้องหาทางเพิ่มเนื้อในส่วนนี้

ความพยายามที่จะเก็บเงิน 30 บาทในระบบบัตรทอง อาจมีวัตถุประสงค์สำคัญเพื่อเอาชื่อ “30 บาท รักษาทุกโรค” กลับคืนมา แต่ขณะเดียวกันก็เป็นการ “นำร่อง” เรื่องการร่วมจ่าย แต่ความพยายามดังกล่าวถูกต่อต้านอย่างหนัก เพราะไม่มีเหตุผลเพียงพอ ที่สำคัญ คือ การเพิ่มความไม่เป็นธรรม เพราะระบบบัตรทองใช้เงินน้อยที่สุดอยู่แล้ว น้อยกว่าสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการถึง 56 เท่า แต่กลับถูกเรียกเก็บเงินอีก ข้อสำคัญเป็นการเพิ่มขั้นตอนการรับบริการซึ่งแออัดมากอยู่แล้ว ในที่สุดก็ลงเอยให้จ่ายโดยสมัครใจ และจ่ายเมื่อไปรับยาแทนที่จะเรียกเก็บทันทีที่ไปใช้บริการ

อันที่จริง หากศึกษาเปรียบเทียบกับญี่ปุ่นแล้ว หากจะใช้ระบบร่วมจ่าย จะต้องใช้กับสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเป็นอันดับแรก รวมทั้งระบบสวัสดิการของหน่วยงานต่างๆ ที่ใช้ระบบการเรียกเก็บแบบเดียวกับญี่ปุ่น คือ การเรียกเก็บตามการให้บริการ (FeeForService) ซึ่งเป็นระบบที่มีประสิทธิภาพต่ำที่สุด นั่นคือใช้เงินมากที่สุดหรือแพงที่สุด สูงกว่าระบบบัตรทองถึง 56 เท่าตัว

น่าแปลกที่ผู้มีส่วนกำหนดนโยบายจำนวนมากไม่เข้าใจเรื่องนี้ พยายามจะใช้ระบบร่วมจ่ายกับบัตรทอง ด้วยเหตุผลเพื่อการ “ควบคุมค่าใช้จ่าย” ทั้งๆ ที่ระบบบัตรทอง (และระบบประกันสังคม) ใช้ระบบการจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายรายหัว ซึ่งสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้อย่างดีมากอยู่แล้ว ข้อสำคัญระบบดังกล่าวมีการ“จำกัดสิทธิ” การใช้บริการให้ต้องไปรับบริการที่หน่วยบริการใกล้บ้าน โดยแม้จะเปิดให้มีการเลือกสถานบริการได้ แต่ก็มีขอบเขตแคบมากในการเลือก ยกเว้นกรณีอุบัติเหตุและฉุกเฉินเท่านั้น ดังนั้น การใช้ระบบร่วมจ่ายกับระบบนี้จึงเป็นการเพิ่ม “กำแพง” (Barrier) กับผู้รับบริการโดยไม่สมควร และผิดหลักการอย่างยิ่ง

ญี่ปุ่นกำหนดให้มีระบบร่วมจ่ายทุกครั้งที่ไปรับบริการ ก็เพราะญี่ปุ่นเปิดให้ประชาชนไปใช้บริการได้โดยเสรี (Free Access) จะไปรับบริการที่ไหนก็ได้ จึงต้องมี “ขีดคั่น” หรือ“ข้อยับยั้งชั่งใจ” โดยให้มีภาระร่วมจ่ายมาเป็นเครื่องมือ

การร่วมจ่ายนี้จะต้องมีการพิจารณากำหนดอย่างรอบคอบ เพื่อมิให้เป็นภาระที่มากเกินไป หรือเกินกำลังของประชาชน ญี่ปุ่นจึงกำหนดอัตราร่วมจ่ายเป็น 3 ระดับ คือ ร้อยละ 10, 20 และ 30 และมีเพดานสูงสุดกำกับไว้ด้วย เพื่อมิให้ประชาชนต้องประสบภาวะ “ยากลำบาก” หรือถึงขั้น “สิ้นเนื้อประดาตัว” การปรับอัตราดังกล่าวจะต้องมีการพิจารณาอย่างรอบคอบ บนพื้นฐานข้อมูลที่มากเพียงพอ ผ่านการพิจารณาโดยคณะกรรมการทั้งฝ่ายผู้เชี่ยวชาญและฝ่ายบริหาร โดยทุกฝ่ายมีส่วนร่วมในการตัดสินใจอย่างทั่วถึง และสุดท้ายต้องเป็นการตัดสินใจทางการเมืองโดยรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการจะต้องเป็นผู้ตัดสินใจสุดท้าย และแม้มีการตัดสินใจและประกาศต่อสาธารณะแล้ว เมื่อถึงขั้นลงมือปฏิบัติก็อาจมีการชะลอออกไปเมื่อพิจารณาว่าจะกระทบต่อความเดือดร้อนของประชาชน ดังปรากฏว่ามีการกำหนดให้ผู้มีอายุ 7074 ปี ต้องเพิ่มการร่วมจ่ายจากร้อยละ 10 เป็นร้อยละ 20 ปัจจุบันก็ยังคงเก็บเพียงร้อยละ 10 เพราะผู้สูงอายุขนาดนั้นส่วนมากมีรายได้ลดลง หากต้องร่วมจ่ายมากขึ้นย่อมทำให้เดือดร้อน แม้จะมีเพดานกำกับไว้ก็ตาม

ความคิดว่าถ้ามีการให้ร่วมจ่ายแล้ว จะทำให้ประชาชนไปใช้บริการลดลงนั้นเป็นเพียงทฤษฎี การที่ประชาชนจะไปใช้บริการมากหรือน้อยย่อมขึ้นกับเหตุปัจจัยหลายอย่างประกอบกัน เช่น บริการที่มีอยู่มีความแออัดคับคั่งมากน้อยเพียงใด คุณภาพบริการเป็นอย่างไร ผู้ให้บริการมีท่าทีให้การต้อนรับอย่างไร ต้องมีคนช่วยเหลือพาไปหรือไม่ และต้องร่วมจ่ายมากน้อยเพียงใด ดังปรากฏว่าญี่ปุ่นมีระบบร่วมจ่ายที่เป็นภาระไม่น้อย แต่คนญี่ปุ่นไปรับบริการเฉลี่ยปีละ 12 ครั้ง ในขณะที่ระบบบัตรทองของเรา ประชาชนไม่ต้องร่วมจ่าย แต่ไปใช้บริการเพียงปีละ 3.4 ครั้งเท่านั้น ไต้หวันก็กำหนดให้มีระบบร่วมจ่ายเช่นกัน แต่ประชาชนไปใช้บริการถึงปีละ 13 ครั้ง

เมื่อเริ่มต้นระบบบัตรทองในประเทศไทยมีการถกเถียงเรื่องนี้ในหมู่ผู้ร่วมตัดสินใจอย่างเคร่งเครียด นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ยืนยันว่าการร่วมจ่ายเป็นข้อที่ต้องระวังอย่างยิ่งในสังคมไทยที่มีช่องว่างระหว่างรายได้สูงมากในหมู่ประชาชน การร่วมจ่ายถ้าจะมีต้องไม่ทำให้เกิดบริการ “สองมาตรฐาน” และต้องไม่ทำให้คนยากจนกลับไปเป็น “คนไข้อนาถา” โดยเด็ดขาด สุดท้ายยอมให้เก็บได้เฉพาะส่วนที่ไม่กระทบต่อมาตรฐานการรักษาพยาบาลคือค่าห้องพิเศษเท่านั้น และค่าธรรมเนียมการไปใช้บริการครั้งละ 30 บาท ต่อมาเมื่อพบว่าการเก็บ 30 บาท ทำให้เกิดความไม่เป็นธรรม และเพิ่มขั้นตอนการให้บริการโดยไม่สมควร ก็เลิกเก็บไปในสมัยที่นพ.สงวนยังมีชีวิตอยู่ เพิ่งกลับมาเก็บใหม่หลังจากนพ.สงวนเสียชีวิตไปแล้ว