แลระบบประกันสุขภาพของญี่ปุ่น (13)

ระบบการตรวจสอบการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ญี่ปุ่นลงทุนอย่างมากมายนั้น แท้จริงแล้วเป็นการ “ทบทวน” (Review)ใบเบิกก่อนสั่งจ่าย นอกจากระบบการทบทวนดังกล่าวแล้ว ญี่ปุ่นยังลงทุนในการ “ตรวจสอบ” (Inspection and Auditing) ทั้งสถานพยาบาลและบุคลากรวิชาชีพที่ให้การรักษาพยาบาลอย่างกว้างขวาง เพื่อให้ทุกฝ่ายต้องปฏิบัติตามมาตรฐานสถานพยาบาล และมาตรฐานวิชาชีพ เพื่อให้ประชาชนได้รับบริการที่มีคุณภาพและ “ไร้ข้อเคลือบแคลงสงสัยใดๆ” อย่างแท้จริง

ภายใต้กระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ ของญี่ปุ่น มีสำนักงานตรวจราชการและกำหนดแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ (Office of Medical Guidance and Inspection) อยู่ภายในสำนักประกันสุขภาพ (Health Insurance Bureau) ทำงานผ่านสำนักสาธารณสุขและสวัสดิการเขต 8 เขต ในระดับจังหวัดทั้ง 47 จังหวัดก็มีสำนักสาธารณสุขและสวัสดิการดูแลงานด้านนี้ สถานพยาบาลต่างๆ มีหน้าที่ต้องยื่นขอสมัครเป็นผู้ให้บริการในระบบประกันสุขภาพเพื่อให้เจ้าหน้าที่ของสำนักงานพิจารณารับเป็น “สถานพยาบาลที่ได้รับมอบหมาย”

ในส่วนของบุคลากรวิชาชีพก็จะต้องมีการยื่นขอรับการพิจารณาเป็นผู้ให้บริการเช่นเดียวกัน โดยจะมีองค์กรคือ แพทยสภาของประกันสังคมภาค (Region Social Insurance Medical Council) ทำหน้าที่ดูแลรับผิดชอบ และแต่ละจังหวัดจะมีคณะทำงานระดับจังหวัด (Prefectural Task Force) เป็นผู้ทำหน้าที่

จะมีการตรวจมาตรฐานสถานพยาบาลตามกำหนดปีละครั้ง หากพบปัญหาก็จะแจ้งให้มีการปรับปรุงแก้ไข เกณฑ์การตรวจสถานพยาบาลจะมีประมาณ 300 ข้อ ทีมที่ไปตรวจจะมีพยาบาลร่วมไปด้วย 1 คน

ขั้นตอนการดำเนินงานทั่วไปจะมีการประชุมสัมมนาเพื่อชี้แจงเกี่ยวกับบัญชีการเบิกจ่าย (FeeSchedule) และระเบียบปฏิบัติแก่สถานพยาบาลและบุคลากรวิชาชีพ เพื่อให้เกิดความเข้าใจและปฏิบัติได้โดยถูกต้อง

กรณีมีข้อร้องเรียน หรือมีการตรวจพบกรณีสงสัยว่าจะมีการทุจริต เช่นมีการเบิกเท็จ หรือเบิกเกินหรือมีกรณีเกี่ยวข้องกับจรรยาบรรณวิชาชีพ เช่น มีการสั่งการตรวจรักษาที่เกินกว่ามาตรฐาน หรือที่ไม่สมควร หรือบางสถานพยาบาลมีการเบิกค่ารักษาพยาบาลสูงผิดปกติบ่อยครั้งก็อาจมีการดำเนินการโดยการ “ตรวจสอบ” (Audit) หรือมีการไต่สวน (Hearing) ถ้าพบความผิดก็จะมีการดำเนินมาตรการทางการบริหาร เช่น การสั่งให้ปรับปรุงแก้ไขการแจ้งเตือน การเรียกคืนค่ารักษาที่เบิกเกินหรือเป็นเท็จ และอาจถึงขั้นมีการสั่งลงโทษ เช่น การเพิกถอนสิทธิในการเป็นผู้ให้บริการ

สถิติในปี พ.ศ. 2554 พบมีกรณีแจ้งเตือนรายกรณีรวม 3,955 ราย ลดลงจากปีก่อน 106 ราย มีกรณีต้องทำการตรวจสอบ (Audit) 161 ราย เพิ่มขึ้นจากปีที่แล้ว 2 ราย มีกรณีเพิกถอนสถานพยาบาลออกจากการให้บริการ 45 แห่ง เพิ่มขึ้นจากปีที่แล้ว 23 แห่ง มีการเพิกถอนสิทธิบุคลากรในวิชาชีพ 34 ราย เพิ่มขึ้นจากปีที่แล้ว 14 ราย

การเพิกถอนสิทธิสถานพยาบาล 45 แห่ง เกิดจากกรณีต่างๆ ได้แก่ การเบิกเท็จ การเบิกเกิน การเบิกซ้ำ เป็นส่วนใหญ่ โดยมาจากการแจ้งหรือร้องเรียนของกองทุน หรือจากคนไข้ หรือจากเจ้าหน้าที่ ในสถานพยาบาลเอง ทั้งนี้กว่าครึ่งคือ 26 จาก 45 กรณี เป็นการร้องเรียนจากกองทุน

จำนวนเงินที่เรียกคืนราว 8,294 ล้านเยน เพิ่มขึ้นจากปีที่แล้ว 750 ล้านเยน แบ่งเป็น 2,078 ล้านเยน จากการแจ้งเตือน 5,581 ล้านเยน จากการตรวจตามกำหนด และ 635 ล้านเยน จากการตรวจสอบ หากเทียบกับจำนวนค่าใช้จ่ายทั้งระบบราว 40 ล้านล้านเยนก็นับเป็นเปอร์เซ็นต์ต่ำมาก

ระบบการตรวจสอบเหล่านี้ จึงน่าจะมีผลในทางป้องปรามมากกว่าปราบปราม และขณะเดียวกันก็อาจพิจารณาได้ว่า สถานพยาบาลและบุคลากรวิชาชีพของญี่ปุ่น พยายามรักษามาตรฐานโดยมีการปฏิบัติอยู่ในร่องรอยอย่างดี มีกรณี “นอกแถว” น้อยมาก

มีผู้ถามว่า มีกรณีที่เป็นความผิดถึงขั้นฟ้องร้องเป็นคดีอาญาบ้างหรือไม่คำตอบคือ “น้อยมาก เคยมีครั้งเดียวในรอบหลายๆ ปี”

จะเห็นได้ว่า ญี่ปุ่นลงทุนในระบบตรวจสอบทั้งระบบอย่างมาก โดยตรวจทั้งสถานพยาบาล การเบิกจ่าย การตรวจซ้ำเมื่อมีข้อสงสัยการตรวจกรณีผิดสังเกต การตรวจประจำปี และการตรวจกรณีมีเรื่องร้องเรียน ขณะเดียวกันก็มีการตรวจสอบโดยสถานพยาบาลเองอย่างเข้มงวด และมีการพัฒนาระบบตรวจสอบอย่างต่อเนื่องเพื่อให้สามารถตรวจสอบได้อย่างมีคุณภาพ ขณะเดียวกันก็ต้องรวดเร็วทันเวลา และมีประสิทธิภาพด้วย โดยกระบวนการทำงานมีการชี้แจง ทำความเข้าใจให้ทุกฝ่ายมีส่วนร่วมในทุกขั้นตอน ระบบเหล่านี้น่าจะมีส่วนสำคัญทำให้ญี่ปุ่นสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ แม้จะใช้ระบบการจ่ายตามการให้บริการและสามารถครอบคลุมประชากรได้ทั้งประเทศ โดยค่าใช้จ่ายอยู่ที่ร้อยละ 9.5 ของจีดีพี

เมื่อเปรียบเทียบกับประเทศไทย โชคดีที่ระบบประกันสังคมและระบบบัตรทองซึ่งครอบคลุมประชากรราวร้อยละ 90 เป็นระบบเหมาจ่ายรายหัว ทำให้ภาระการควบคุมค่าใช้จ่ายอยู่ที่สถานพยาบาลเป็นหลัก แต่ในระบบเหมาจ่ายดังกล่าว ก็ยังมีส่วนที่ต้องมีการตรวจสอบการเบิกจ่าย เช่น การเบิกกรณีคนไข้ในและอื่นๆ แต่สำนักงบประมาณและรัฐบาลยังให้ความสำคัญกับการสนับสนุนงบประมาณในส่วนนี้น้อยเกินไป

สำหรับสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ รวมทั้งระบบสวัสดิการของบุคลากรหน่วยงานของรัฐอื่นๆ เช่น มหาวิทยาลัยและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเกือบ 8,000 แห่ง ซึ่งล้วนใช้ระบบการจ่ายตามการให้บริการ แต่มีการลงทุนในระบบการตรวจสอบการเบิกจ่ายน้อยมาก ทำให้เกิดปัญหามากมาย โดยเฉพาะเรื่องการควบคุมค่าใช้จ่าย รัฐบาลจะต้องพิจารณาทบทวนเรื่องนี้โดยเร็ว