แลระบบประกันสุขภาพของญี่ปุ่น (12)

การตรวจสอบของสำนักงานตรวจสอบการเบิกจ่ายประกันสุขภาพ หรือ สตป. ครอบคลุมประชากรราวร้อยละ 60 ดังกล่าวแล้ว ประชากรที่เหลืออีกร้อยละ 40 มีองค์กรตรวจสอบแยกต่างหากภายใต้ระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ ระบบดังกล่าวเริ่มต้นมาตั้งแต่มีการตราพระราชบัญญัติประกันสุขภาพ พ.ศ. 2481 กฎหมายดังกล่าวตราขึ้นเพื่อแก้ปัญหาของความยากจนในชนบท ซึ่งได้รับผลกระทบจากภาวะเศรษฐกิจตกต่ำทั่วโลก(The Great Depression) โดยการส่งเสริมให้มีการก่อตั้งเป็นชมรมหรือสมาคมเพื่อประกันสุขภาพโดยสมัครใจขึ้นในองค์กรปกครองท้องถิ่นคือเทศบาลแต่ละแห่ง

หลังสงครามโลกครั้งที่สอง เกิดภาวะเงินเฟ้อรุนแรง โครงการประกันสุขภาพจำนวนมากสลายตัวลง จนกระทั่งปี 2491 มีการปฏิรูปครั้งใหญ่เปลี่ยนจากระบบประกันสุขภาพโดยสมัครใจ เป็นภาคบังคับโดยเทศบาลโดยรัฐให้เงินสนับสนุน ในปี 2500 เริ่มมีแผนสร้างระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยสร้าง 2 ระบบคู่ขนาน คือ ระบบประกันสุขภาพของลูกจ้าง กับระบบประกันสุขภาพของชุมชนโดยให้รัฐบาลกลางให้การสนับสนุนด้วย พระราชบัญญัติดังกล่าวประกาศใช้เมื่อเดือน ธ.ค. 2501 มีผลบังคับใช้เดือน ม.ค. 2502 และสามารถบรรลุการประกันสุขภาพถ้วนหน้า เมื่อเดือน เม.ย. 2504 ปัจจุบันประชาชนที่ไม่อยู่ภายใต้ระบบหลักประกันอื่นจะอยู่ภายใต้ระบบประกันสุขภาพนี้ โดยจะต้องมีชื่ออยู่ในเขตเทศบาล (Municipality) หรือเขตพิเศษในเมือง (Special city ward)แห่งใดแห่งหนึ่ง

บุคคลผู้ใดที่เคยอยู่ภายใต้ระบบหลักประกันอื่น เช่น เป็นพนักงานบริษัท หรือข้าราชการ เมื่อออกจากงานก็จะเข้าสู่ระบบประกันนี้โดยอัตโนมัติในวันถัดจากวันออกจากงานโดยบุคคลผู้นั้นหรือหัวหน้าครอบครัวของผู้นั้นจะต้องแจ้งต่อทางการภายใน 14 วันหากยื่นล่าช้า สิทธิคุ้มครองก็จะยังคงได้รับตั้งแต่วันถัดจากวันออกจากสิทธิหลักประกันเดิม

ระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ สร้างระบบบริหารขึ้นเป็น 2 ระดับ คือ ระดับท้องถิ่น หรือระดับจังหวัด กับระดับชาติ ในระดับจังหวัดทั้ง 47 จังหวัด จะมี “สมาคมกองทุนประกันสุขภาพแห่งชาติ” (สกช.) ซึ่งแม้จะเรียกว่า “สมาคม” แต่มีสถานะเป็นองค์กรของรัฐ ตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ.ประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำหน้าที่ประสานกองทุนประกันสุขภาพของเทศบาลในจังหวัดเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในการบริหาร ภารกิจสำคัญประการหนึ่งคือการดูแลผู้สูงอายุ ซึ่งครอบคลุมเรื่องการดูแลระยะยาว (Long Term Care) การตรวจคัดกรองและการดูแลผู้พิการด้วยโดยดูแลทั้งเรื่องการเงินการคลังและการตรวจสอบการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลในระบบนี้ด้วย

ในระดับชาติ สกช.จะรวมตัวกันตั้งเป็น “สหพันธ์ประกันสุขภาพแห่งญี่ปุ่น” (สปญ.)มีหน้าที่หลักคือการกำหนดมาตรฐานของระบบโดยรวม และทำหน้าที่ตรวจสอบรายการเบิกจ่ายที่มูลค่าสูงตั้งแต่ 4 ล้านเยนขึ้นไป

ในการตรวจสอบการเบิกจ่าย สกช.ของแต่ละจังหวัดจะมีการแต่งตั้งคณะกรรมการประเมิน (Assessment Committee) ประกอบด้วยกรรมการจาก 3 ฝ่าย คือ 1) ผู้แทนจากผู้ประกอบวิชาชีพ 2) ผู้แทนจากเทศบาล และ 3) ผู้แทนจากภาคประชาสังคม จำนวนฝ่ายละเท่าๆ กัน คณะกรรมการแต่งตั้งโดยผู้ว่าราชการจังหวัด ประธานต้องแต่งตั้งจากตัวแทนภาคประชาสังคม ส่วนรองประธานแต่งตั้งโดยประธาน คณะกรรมการมีวาระดำรงตำแหน่งสองปี

ข้อมูลในเดือน ก.ค. 2556 มีกรรมการผู้เชี่ยวชาญประกอบด้วยแพทย์ 3,046 คน ทันตแพทย์ 550 คน และเภสัชกร 125 คน

ขั้นตอนและระยะเวลาการตรวจสอบของ สกช.แตกต่างจากของ สตป.เล็กน้อย เริ่มจากสถานพยาบาลตั้งเบิกในวันที่ 10 หรือก่อนวันที่ 10 ของเดือนถัดจากคนไข้ไปรับบริการส่งให้ สกช. เจ้าหน้าที่จะทำการตรวจสอบแล้วส่งให้คณะอนุกรรมการที่เกี่ยวข้อง คือ 1) คณะอนุกรรมการการแพทย์ 2) คณะอนุกรรมการทันตกรรม และ 3) คณะอนุกรรมการผู้เชี่ยวชาญ ซึ่งจะตรวจสอบกรณีเบิกค่าใช้จ่ายสูงตั้งแต่ 8 หมื่นคะแนนขึ้นไป หรือกรณีที่มีหลายโรค หรืออยู่โรงพยาบาลนาน

เมื่อตรวจสอบแล้วจะแจ้งกองทุนที่เกี่ยวข้องในวันที่ 20 ของเดือนที่สองนับจากที่คนไข้ไปรับบริการ หรือจะส่งเบิกก่อนนั้นก็ได้ กรณีตรวจโดยระบบอิเล็กทรอนิกส์จะส่งเบิกในวันที่ 7 ทางกองทุนจะจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาลภายในวันที่ 25 ของเดือนที่สองหรือวันที่ 18 กรณีตรวจสอบโดยระบบอิเล็กทรอนิกส์

ในการพิจารณาตัดสินของคณะกรรมการตรวจสอบ มักมอบให้คณะกรรมการคนใดคนหนึ่งทำการตรวจสอบเบื้องต้นก่อน แล้วเสนอคณะกรรมการพิจารณา

ช่วงห้าปีที่ผ่านมา ส่วนต่างระหว่างการเรียกเก็บกับการจ่ายต่างกันประมาณ 825% แสดงว่าการเรียกเก็บในระบบนี้มีการตรวจสอบเข้มงวดกว่าระบบการตรวจสอบของอีกระบบหนึ่งค่อนข้างมาก

อัตราเรียกเก็บเปรียบเทียบระหว่างปี 2553 กับ 2555 พอจะสะท้อนภาพราคาค่าบริการ นั่นคือ สำหรับผู้ป่วยทั่วไปในระบบนี้ ซึ่งมี2 กลุ่มใหญ่ คือ ผู้ประกอบอาชีพอิสระกับผู้รับบำนาญ ผู้ป่วยในอัตราเฉลี่ย เพิ่มจาก 45,054 คะแนน เป็น 51,392 คะแนน (จำนวนเงินคูณด้วย 10 เยน) ผู้ป่วยนอกเพิ่มจาก 1,293 คะแนน เป็น 1,376 คะแนน สำหรับผู้สูงอายุ 75 ปีขึ้นไป ค่าบริการคนไข้ในเพิ่มจาก 45,427 คะแนน เป็น 50,899 คะแนน ผู้ป่วยนอกเพิ่มจาก 1,643 คะแนน เป็น 1,697 คะแนน

จะเห็นว่าเรื่องของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลมีความยุ่งยากซับซ้อนมาก และญี่ปุ่นยอมลงทุนในระบบตรวจสอบมาก โดยทั้งสองหน่วยตรวจสอบกลางมีเจ้าหน้าที่รวมแล้วน่าจะเกือบแปดพันคน และยังมีกรรมการที่มาทำงานอีกจำนวนพอๆ กัน นอกจากนี้ยังมีเจ้าหน้าที่ของแต่ละโรงพยาบาลอีกมากมายที่ทำหน้าที่ตรวจสอบก่อนส่งเบิกจ่าย ญี่ปุ่นลงทุนมิใช่เพื่อตรวจสอบการเบิกจ่ายเท่านั้น แต่เพื่อป้องปรามการให้บริการที่เกินจำเป็น ซึ่งนอกจากจะไม่เป็นประโยชน์แล้วยังอาจเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย ข้อสำคัญยังเพื่อรักษา “ความเท่าเทียม” หรือหลักการ “มาตรฐานเดียวกันทั้งประเทศ” เป็นหลัก