พีฟอร์พี ยาดี (?) ใช้ผิดที่ (4)

ระบบพีฟอร์พีเป็นระบบของการเร่งรัดการทำงานในระบบทุนนิยม แม้จะเป็นเครื่องมือที่ใช้ได้ผลในหลายกรณี แต่การนำมาใช้จะต้องกระทำด้วยความระมัดระวัง โดยมีการศึกษาให้เข้าใจถ่องแท้ มีการเตรียมการอย่างละเอียดรอบคอบ และข้อสำคัญจะต้องไม่นำมาใช้โดย “โทสจริต” หรือ “ลุแก่อำนาจ” หรือโดย “โมหจริต” คือ “ความหลง” หรือการขาดความรู้ความเข้าใจอย่างเพียงพอ

นักวิชาการบางท่านถึงขั้นปฏิเสธระบบพีฟอร์พีในกรณีที่จะนำมาใช้กับบุคลากรที่เป็น “วิชาชีพ” (Profession) ดังบทความของศาสตราจารย์แสวง บุญเฉลิมวิภาส อดีตคณบดี คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ซึ่งมาทำงานมากมายกับวงการแพทย์ และได้เขียนทั้งบทความและตำราที่ทรงคุณค่าจำนวนมากเกี่ยวกับจริยธรรมของแพทย์

นพ.โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ ดุษฎีบัณฑิตทางมานุษยวิทยาการแพทย์ จากมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด ซึ่งศึกษาเรื่องพีฟอร์พีมาไม่น้อย เล่าถึงตัวอย่างปัญหาของพีฟอร์พีที่เกิดขึ้นในสหรัฐ กรณีของจิตแพทย์ที่รักษาผู้ป่วยจิตเวช โดยวิธีการ “จิตบำบัด” (Psychotherapy) วิธีการรักษาดังกล่าวต้องการพูดคุยเพื่อหา “ปม” อันเป็นต้นเหตุของโรค ซึ่งต้องมีการนัดคนไข้บ่อยครั้ง ต่อมาถูกตรวจสอบว่าทำไมต้องนัดคนไข้บ่อยเช่นนั้น เป็นการสิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย “โดยใช่เหตุ” ผลที่เกิดขึ้นคือ วิธีการรักษาโรคดังกล่าวถูก “กดดัน” ให้เปลี่ยนไปใช้ยาเป็นหลัก ทำให้คนไข้ต้องพึ่งยาและหมดโอกาสในการขจัด “ปม” อันเป็นต้นเหตุของปัญหาไป

ในเอกสารเผยแพร่ของสำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ ได้กล่าวถึงการศึกษาเรื่องพีฟอร์พีขององค์การอนามัยโลกที่ทำในประเทศเอสโตเนีย เมื่อปี 2551 พบว่า การใช้ระบบพีฟอร์พีกับระบบบริการสุขภาพ อาจทำให้เกิดการเบี่ยงเบนมุ่งไปให้บริการ เฉพาะกิจกรรมที่ “ได้แต้ม” โดยละเลย “การรักษาให้ผู้ป่วยดีขึ้น” ซึ่งเป็นหัวใจของระบบสุขภาพ

การศึกษาของบรูอิน (Bruin) และคณะ ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์ของอังกฤษ (British Medical Journal) เมื่อปี 2554 ศึกษาในสหรัฐ เยอรมนี และออสเตรเลีย พบว่า แม้พีฟอร์พีจะทำให้มี “ปริมาณงาน” มากขึ้น แต่ไม่มีหลักฐานทางวิชาการอ้างอิงได้ว่า จะทำให้ผู้ป่วยได้รับบริการสุขภาพดีขึ้น โดยเฉพาะในด้านคุณภาพการรักษา ตรงกันข้ามอาจเกิดผลทางลบ โดยมีโอกาสมากที่จะมุ่งเพิ่มปริมาณงาน เพื่อ “เพิ่มแต้ม” ขณะเดียวกันก็ลดคุณภาพการรักษาลง

ต้องไม่ลืมว่าแพทย์โดยทั่วไปเป็นปุถุชน และสามารถถูกครอบงำได้ด้วยอิทธิพลผลประโยชน์ ดังปรากฏว่าพฤติกรรมการให้บริการของแพทย์จะผันแปรตาม “ระบบ” ที่มีผลต่อ “การจูงใจ” (Motivation) ในการตรวจรักษาของแพทย์ ดังปรากฏหลักฐานชัดเจนทั่วโลกรวมทั้งในประเทศไทยที่พบว่า ระบบที่มีการจ่ายเงินให้แก่โรงพยาบาลแตกต่างกัน ทำให้พฤติกรรมการให้บริการของโรงพยาบาลแตกต่างกันอย่างชัดเจน กล่าวคือ ระบบการจ่ายตามการให้บริการ (FeeForService) เช่น ที่ใช้กับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ จะทำให้โรงพยาบาลให้บริการ “มากเกินความจำเป็น” เพื่อให้ได้รายได้มากขึ้น ผลคือมีการสั่งการตรวจวินิจฉัยและการตรวจรักษาที่บ่อยครั้งพบว่ามากเกินจำเป็น จนสวัสดิการข้าราชการใช้เงินแพงกว่าระบบบัตรทองกว่า 5 เท่า ขณะที่ระบบการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) จะกลับทำให้บริการน้อยเกินสมควร ดังที่เกิดกับกรณีของประกันสังคมและบัตรทอง

ปัจจุบันแม้ในโรงพยาบาลของรัฐก็ให้บริการแก่คนไข้บัตรทองและประกันสังคม ด้วย “มาตรฐาน” ที่ต่ำกว่าบริการที่ให้แก่สวัสดิการข้าราชการ ดังกรณียากลูโคซามีนที่จ่ายแก่คนไข้เข่าเสื่อม พบว่ามีการจ่ายแก่คนไข้ในสวัสดิการข้าราชการมาก ทั้งๆ ที่งานวิจัยพบว่าเกือบไม่มีประสิทธิผลในการรักษาโรคเลย

พฤติกรรมดังกล่าวนี้เกิดขึ้นแม้แต่ในโรงพยาบาลของรัฐ เพราะเหตุสำคัญสองประการ คือ 1) โรงพยาบาลของรัฐมีระบบเงินบำรุง ที่โรงพยาบาลสามารถนำไปใช้ได้ค่อนข้างคล่องตัว จึงมีแรงจูงใจที่จะหารายได้เข้าโรงพยาบาลให้มาก 2) มีระบบการให้ “สินบนปนน้ำใจ” จากบริษัทยา และบริษัทเครื่องตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์ เพื่อให้มีการสั่งจ่ายยาและการตรวจวินิจฉัยให้มากเข้าไว้

พฤติกรรมดังกล่าวนี้เกิดขึ้นในโรงพยาบาลเอกชนมากกว่ามาก เพราะผู้บริหารโรงพยาบาลเอกชนจะสร้างระบบบีบให้แพทย์ต้องสั่งตรวจวินิจฉัย และรักษาให้มากที่สุดเท่าที่จะมากได้ รวมทั้งให้ “รับคนไข้ไว้ในโรงพยาบาล” แม้ไม่จำเป็น เพื่อให้ได้กำไรสูงสุด ผลคือ คนไข้ต้องจ่ายมากเกินจำเป็นมากมาย บางคนอาจถึงขั้น “สิ้นเนื้อประดาตัว” ดังตัวอย่างเล็กๆ คือ นักศึกษาคนหนึ่งเป็นลูกของเลขาธิการหน่วยงานแห่งหนึ่ง ป่วยด้วยโรคท้องเสีย เข้าไปรักษาในโรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง คืนเดียวโดนชาร์จไป 8 หมื่นกว่าบาท

ปรากฏการณ์ที่ชัดเจนเรื่องหนึ่งคือ อัตราการผ่าตัดคลอดที่สูงผิดปกติในโรงพยาบาลเอกชน โดยพบว่าบางแห่งสูงกว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในโรงพยาบาลของรัฐถึง 34 เท่า

ปัญหาเหล่านี้ยากแก่การแก้ไข เพราะระบบตรวจสอบของรัฐคือกระทรวงสาธารณสุข และองค์กรวิชาชีพ เช่น แพทยสภาถูกครอบงำโดยธุรกิจแพทย์เอกชน จนศาสตราจารย์นิธิ เอียวศรีวงศ์ ตั้งชื่อใหม่ให้แพทยสภา ว่า “สหภาพแพทย์เอกชน”

ฉะนั้น สิ่งที่พึงกระทำคือระมัดระวังอย่าสร้างระบบที่ส่งเสริม หรือผลักดันให้บุคลากรในวิชาชีพตกอยู่ใน “บ่วงบาป” เช่นนั้น

อย่ายืนยันหรือปฏิเสธเลยว่า กระทรวงสาธารณสุขจะแก้ปัญหา “หมอล่าแต้ม” ได้ เพราะแม้แต่ประเทศที่ “กฎหมายเป็นใหญ่” และมีรัฐบาลที่ต้องฟังเสียงอันแท้จริงของประชาชนอย่างสหรัฐก็ยังแก้ปัญหาเหล่านี้ไม่ได้