30 บาท จะเก็บหรือไม่เก็บดี

คงเป็นที่ยอมรับกันอย่างกว้างขวางว่า นโยบาย “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” หรือที่แต่เดิมเรียกว่า

โดย..นพ.วิชัย โชควิวัฒน 

“โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค” เป็นนโยบายที่ “ได้ใจ” ประชาชนทั่วไป โดยเฉพาะในระดับ “รากหญ้า” ทำให้พรรคไทยรักไทยได้รับคะแนนนิยมอย่างมาก และมีผลสำคัญทำให้ชนะเลือกตั้งทุกสมัย แม้จะถูกยุบพรรคเปลี่ยนเป็นพรรคพลังประชาชน และพรรคเพื่อไทยปัจจุบัน

การที่นโยบายนี้ “ได้ใจ” ประชาชน เพราะเป็นการแก้ปัญหาถูกจุดและประสบความสำเร็จอย่างมากในการแปลงนโยบายสู่การปฏิบัติ จากฝีมือของ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ผู้ผลักดันนโยบายนี้ และเป็นผู้วางรากฐานงานนี้ทั้งด้วยฝีมือและด้วย “หัวใจของความเป็นมนุษย์” อย่างแท้จริง

การได้ชื่อว่า “30 บาทรักษาทุกโรค” เริ่มต้นจากความสำเร็จของโรงพยาบาลบ้านแพ้ว ซึ่งนำร่องไปก่อนแล้ว และเก็บค่าธรรมเนียมการใช้บริการครั้งละ 40 บาท ฉะนั้นนโยบายนี้เพื่อให้ “โดนใจ” ประชาชนยิ่งกว่า จึงเก็บถูกลง 10 บาท

โครงการนี้ “ปรับโฉม” 2 ครั้ง ครั้งแรกในยุคที่ นพ.สงวน ยังมีชีวิตอยู่ มุ่งปรับให้เปลี่ยนจุดเน้นจากการ “รักษา” เป็นการ “สร้างสุขภาพ” หรือ “สร้าง นำ ซ่อม” ตามสโลแกนของสำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ โครงการนี้จึงเปลี่ยนแนวทางและเปลี่ยนชื่อเป็น “30 บาทช่วยคนไทยห่างไกลโรค”

ครั้งที่สอง เกิดในยุคหลังการ “ปฏิรูป” 19 ก.ย. 2549 นพ.มงคล ณ สงขลา รัฐมนตรีสาธารณสุขขณะนั้น ได้ประกาศยกเลิกการเก็บค่าธรรมเนียมการใช้บริการ 30 บาท ด้วยเหตุผลสำคัญคือ เพื่อลดภาระทั้งประชาชนและเจ้าหน้าที่ นั่นคือประชาชนไม่ต้องจ่าย และเจ้าหน้าที่ก็ไม่ต้องเสียเวลามาเก็บเงินประเภท “เบี้ยหัวแตก” ต้องเสียเวลาลงบัญชี และที่สำคัญเป็นการทลาย “กำแพง” หรือ “อุปสรรค” ที่ขวางกั้นการใช้บริการของประชาชน ให้เจ้าหน้าที่ซึ่งมีอยู่จำกัดมุ่งให้บริการประชาชน แทนที่จะเริ่มต้นที่การเก็บเงิน 30 บาทเป็นด่านแรก

นโยบายเลิกเก็บ 30 บาท มีเสียงคัดค้านบ้าง เพราะเจตนาสำคัญของการเก็บเงินนี้มี 2 ประการ คือ 1) เพื่อเป็นเครื่องมือป้องกันมิให้ประชาชนไปใช้บริการอย่าง “พร่ำเพรื่อ” หรือโดยไม่จำเป็น 2) เป็นรายได้ “เพิ่มเติม” แก่สถานพยาบาล ซึ่งแม้จะเป็นเงินไม่มากนักแต่สำหรับสถานพยาบาลขนาดเล็กคือ สถานีอนามัย ก็ถือเป็นเงิน “ก้อนโต” ทีเดียว

เสียงคัดค้านดังกล่าวไม่มีผล เพราะผลดีที่เกิดแก่ประชาชนมีความชัดเจน และเสียงของหน่วยบริการที่ได้รับผลกระทบมากที่สุดคือ สถานีอนามัย ก็เป็นเสียงที่ “เบามาก” เพราะเป็นเจ้าหน้าที่ชั้นผู้น้อย และล้วนอยู่ในชนบทห่างไกล

นอกจากนั้น ผลการศึกษาทางวิชาการในเวลาต่อมายังพบว่าน่าจะเป็นการถูกต้องแล้วที่ยกเลิกการเก็บ 30 บาท ด้วยเหตุผลต่างๆ คือ ประการแรก ระบบการเก็บ 30 บาท มีความไม่เป็นธรรมอยู่ในตัวเอง เพราะระบบการจัดทำ “บัตรผู้มีรายได้น้อย” แต่เดิมประสบปัญหามาโดยตลอด นั่นคือ คนจนจำนวนมากไม่ได้บัตร ขณะที่คนไม่จนจริงจำนวนมากมีบัตร ผลการศึกษาเมื่อปี 2548 พบว่า กลุ่มคนที่มีรายได้ต่ำที่สุดมีเพียง 47% เท่านั้นที่ได้รับบัตรทองประเภทที่ไม่ต้องจ่าย 30 บาท

ประการที่สอง ประชาชนมี “กำแพง” กั้นการไปใช้บริการหลายชั้นแล้ว เพราะ 1) ต้องเสียค่ารถค่ารา และเสียเวลาไปรอรับบริการ ซึ่งมีมูลค่าเกิน 30 บาทมากมาย 2) ระบบบัตรทองกำหนดให้ต้องไปรับบริการตามขั้นตอนอยู่แล้ว จะไปตามอำเภอใจมิได้ 3) ระบบ “การคลัง” ของโครงการ 30 บาท รักษาทุกโรค เป็นระบบ “เหมาจ่ายรายหัว” ทำให้สถานพยาบาลทุกแห่งต้องพยายามประหยัด

ประการที่สาม อัตราการใช้บริการโดยรวมก็ยังนับว่าต่ำมากเมื่อเทียบกับประเทศเจริญแล้ว คือ ปีแรกๆ มีการใช้บริการเฉลี่ยคนละ 1 ครั้งเศษต่อปีจนถึงปัจจุบันอัตราการใช้บริการเพิ่มเป็นประมาณ 3 ครั้งต่อปี เทียบกับไต้หวัน มีการใช้บริการปีละราว 13 ครั้ง เมื่อเลิกการเก็บ 30 บาท ก็มิได้ทำให้เกิดการ “ทะลัก” ไปใช้บริการเพิ่มขึ้นมากมายแต่ประการใด

อาจจะเป็นเพราะเหตุผลลึกๆ ประการหนึ่งของการเลิกเก็บ 30 บาท คือเพื่อลบภาพลักษณ์ของ พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร ที่ผูกติดกับนโยบายนี้ ทำให้พรรคเพื่อไทยประกาศ “จะนำโครงการ 30 บาท รักษาทุกโรคกลับมาอีก” และคงจะเป็นเพราะผู้นำในพรรคบางคนมิได้ศึกษาเรื่องนี้อย่างถ่องแท้ จึงประกาศเก็บเงิน 30 บาท “เพื่อปรับปรุงบริการให้ดีขึ้น” เป็นนัยว่าเงินที่ได้จากการเก็บ 30 บาท จะเป็นเงินก้อนโตพอสมควร สามารถนำมาปรับปรุงบริการให้แก่ผู้เสียเงิน 30 บาท ให้ดีขึ้น

แนวคิดที่จะปรับปรุงบริการให้แก่คนที่จ่าย 30 บาท เป็นแนวคิดที่ขัดต่อหลักการของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2545 ที่นอกจากมุ่งเน้นเรื่องคุณภาพและประสิทธิภาพแล้ว หัวใจสำคัญก็คือความเป็นธรรม แนวคิดหรือแนวทางใดๆที่ทำให้เกิดความแตกต่างย่อมนำไปสู่ความเหลื่อมล้ำ และความไม่เป็นธรรม

ปัญหาใหญ่ของการที่จะกลับมาเก็บ 30 บาท ก็คือจะต้องมาเริ่มต้นแยกประชาชนที่ต้องเสีย 30 บาท กับผู้ที่จะได้รับยกเว้น ซึ่งประสบการณ์อันยาวนานนับสิบปีที่มีความพยายามออก “บัตรสงเคราะห์ผู้มีรายได้น้อย” ไม่เคยประสบความสำเร็จเป็นที่น่าพอใจเลย ที่สำคัญจะต้องลงทุนเพื่อการนี้อีกเป็นอันมาก รายได้อีกปีละ 23 พันล้านบาท ย่อมไม่คุ้มค่า

ข้อสำคัญ งานนี้ถ้าฝืนทำจริงๆ ผลที่จะเกิดขึ้นคือ การรังแกคนยากจนจำนวนไม่น้อยโดยแท้