หลากหลายแนวคิดและแนวทางเรื่องวัคซีนโควิด-19 (34)
โดย...น.พ.วิชัย โชควิวัฒน
*************
ในการพิจารณาเรื่องความปลอดภัยของวัคซีน เพื่ออนุญาตให้ใช้ในกรณีฉุกเฉินมีการพิจารณาข้อมูลค่อนข้างจำกัด กล่าวคือการพิจารณาข้อมูลทั้งหมดจากการวิจัยในห้องทดลอง ในสัตว์ทดลอง และการทดสอบในคนระยะที่หนึ่งและระยะที่สองทั้งหมด ซึ่งความจริงการทดสอบในคนระยะที่หนึ่งทดสอบกับอาสาสมัครหลักสิบคนเท่านั้น การทดสอบในคนระยะที่สองก็ทดสอบกับอาสาสมัครเพียงหลักร้อยคน ซึ่งนับว่าน้อยมากเมื่อเทียบกับประชากรทั่วโลกกว่า 7 พันล้านคนที่จะมีการนำวัคซีนไปฉีดให้ต่อไป
สำหรับข้อมูลความปลอดภัยจากการทดสอบในคนระยะที่สาม อย.สหรัฐ กำหนดระยะเวลาการติดตามจากค่า “มัฐยฐาน” (medium follow up) “อย่างน้อยที่สุด 2 เดือน” ซึ่งหมายความว่าผู้รับวัคซีนในการศึกษาวิจัยระยะที่สามอย่างน้อยครึ่งหนึ่งจะต้องได้รับการติดตามความปลอดภัยอย่างน้อยที่สุด 2 เดือน หลังจากได้รับวัคซีนครบตามที่กำหนด
ดังนั้น การพิจารณาเรื่องความปลอดภัยของวัคซีน หรือการอนุญาตให้ใช้ในกรณีฉุกเฉิน จึงเป็นการพิจารณาจากข้อมูลระยะสั้นมาก
ในการทดสอบวัคซีนโควิด-19 ในคนระยะที่สาม จะใช้อาสาสมัครหลักพันหรือหลักหมื่นคน ซึ่งโดยมาก ใช้อาสาสมัครราว 3-4 หมื่นคน หรือมากกว่า และ อย.สหรัฐ กำหนดให้มีข้อมูลในฐานข้อมูลความปลอดภัย (safety database) ของการทดสอบในคนระยะที่ 3 กับอาสาสมัครมากกว่า 3,000 คน จำนวนดังกล่าวนับว่ามากพอสมควร แต่เปรียบเทียบกับจำนวนประชากรทั่วโลกที่จะได้รับวัคซีนต่อไป ก็นับว่ามีสัดส่วนน้อยมาก เช่นกัน
การติดตามเรื่องความปลอดภัยของวัคซีนที่ทดสอบ จะพิจารณาเน้นหนักที่ “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ชนิดร้ายแรง” (serious adverse events) และ “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่น่าสนใจเป็นพิเศษ” (adverse events of special interest) เป็นหลัก โดยติดตามอย่างน้อยที่สุดหนึ่งเดือนหลังได้รับวัคซีนครบโดส
“เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง” หมายถึงกรณีที่ทำให้ (1) เสียชีวิต (2) เป็นอันตรายคุกคามต่อชีวิต (3) ต้องเข้าพักรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล หรือต้องอยู่โรงพยาบาลยาวนานขึ้น (4) เกิดความพิการหรือความผิดปกติแต่กำเนิด
โดยรวมแล้ว การพิจารณาอนุญาตให้ใช้วัคซีนกรณีฉุกเฉินเป็นการพิจารณาข้อมูลความปลอดภัย เฉพาะเรื่องที่เป็นกรณีร้ายแรง โดยดูจากข้อมูลระยะสั้น และจากข้อมูลที่จำกัดมาก
นี่คือโลกแห่งความเป็นจริง โลกที่ “ไม่มีอะไรฟรี” และโลกที่ต้องชั่งน้ำหนักระหว่าง “ประโยชน์” กับ “ความเสี่ยง”
ในการพิจารณาคำขอใช้วัคซีนกรณีฉุกเฉิน สำนักงานอาหารและยา (อย.) สหรัฐ จะพิจารณาโดยการ “ประเมินผล” (evaluation) คำขอโดยจะทำการประเมินผลด้านต่างๆ ได้แก่ (1) ด้านเคมี (chemistry) (2) การผลิต (manufacturing) และ (3) ข้อมูลข่าวสารด้านการควบคุมต่างๆ (controls) ของวัคซีนทั้งด้านการผลิตและรายละเอียดการดำเนินการวิจัยให้เป็นไปตามแนวทางการวิจัยทางคลินิกที่ดีของไอซีเอช (ICH GCP Guideline) ซึ่ง อย.สหรัฐอยู่ในกลุ่มผู้ริเริ่มและผลักดันเรื่องนี้เองร่วมกับสหภาพยุโรป (European Union : EU) และญี่ปุ่น โดยขณะนั้นอียูยังประกอบด้วยประเทศต่างๆ ในยุโรปตะวันตก ซึ่งเป็นประเทศพัฒนาแล้วทั้งสิ้น โดยการประกาศใช้แนวทางของไอซีเอช ประกาศมาตั้งแต่วันที่ 1 พฤษภาคม 2539 ประเทศไทยเองก็ประกาศรับรองแนวทางดังกล่าวหลังจากนั้นไม่นาน (แต่การถือปฏิบัติส่วนมาก ไม่เคร่งครัด หรืออาจถึงขั้นหย่อนยาน)
ข้อมูลที่บริษัทยานำเสนอให้ อย.พิจารณา ที่สำคัญคือจะต้องมีข้อมูลอย่างพอเพียง (sufficient) ที่จะประกันคุณภาพ (quality) และความคงเส้นคงวา (consistency) ของวัคซีน อย.จะใช้เครื่องมือและข้อมูลข่าวสารต่างๆ ซึ่งรวมถึงข้อมูลการทบทวนระเบียนต่างๆ (records reviews) , การตรวจเยี่ยมสถานที่ (site visits) และประวัติการปฏิบัติให้ถูกต้องตามกฎระเบียบและแนวทางต่างๆ (previous compliance history) เพื่อประเมินเรื่องการปฏิบัติให้ถูกต้องตามหลักเกณฑ์การผลิตที่ดีที่บังคับใช้ในปัจจุบัน
สาระสำคัญในการพิจารณา ประกอบด้วย
หนึ่ง ผู้ผลิตวัคซีนได้ทำ “กระบวนการพัฒนา” (development process) กับอาสาสมัครนับหมื่นคน เพื่อให้ได้ข้อมูลข่าวสารที่จำเป็น (information needed) ตั้งแต่ การวิจัยในห้องทดลองและสัตว์ทดลอง การวิจัยในมนุษย์ทั้ง 3 ระยะ และข้อมูลเรื่องการผลิตวัคซีน เพื่อให้ อย. สามารถพิจารณาตัดสินได้ว่า ประโยชน์ที่คาดว่าจะเกิดขึ้นจากผลการวิจัยที่ชัดเจนแล้ว มีน้ำหนักเหนือกว่าความเสี่ยงที่ทราบแล้ว (known) และที่อาจจะเกิดขึ้น (potential risks) จากวัคซีนในการนำไปใช้ป้องกันโควิด-19
สอง เมื่อการวิจัยในคนระยะที่ 3 ดำเนินการมาถึงจุดที่กำหนดไว้ล่วงหน้าว่า มีข้อมูลพอที่จะพิจารณาว่าวัคซีนสามารถป้องกันโควิด-19 ได้ดีเพียงใด ตามที่ได้มีการอภิปรายและตกลงล่วงหน้ากับ อย. ไว้ก่อนแล้ว คณะกรรมการอิสระ (คือ คณะกรรมการกำกับดูแลข้อมูลและความปลอดภัย) จะทำการทบทวนข้อมูลและแจ้งผลให้ผู้ผลิตทราบ ซึ่งจากข้อมูลและการแปลผลข้อมูล (interpretation of the data) ของคณะกรรมการดังกล่าว ผู้ผลิตจะเป็นผู้ตัดสินว่าจะยื่นคำขอเพื่อใช้กรณีฉุกเฉินต่อ อย. หรือไม่ และเมื่อใด โดยอาจขอคำปรึกษาหารือจาก อย. ด้วย
เมื่อบริษัทผู้ผลิตพิจารณาตัดสินใจที่จะขอใช้วัคซีนนั้นในกรณีฉุกเฉิน ก็จะทำคำขอพร้อมเอกสารหลักฐานต่างๆ เสนอต่อ อย. หลังจากนั้นก็เป็นหน้าที่ของ อย. ที่จะเป็นผู้พิจารณาตัดสินต่อไป
*****************