เหลียวหลังแลหน้าไวรัสโคโรนาอู่ฮั่น (22)

โดย...น.พ.วิชัย โชควิวัฒน

********************

การทดสอบวัคซีนในคน มีถึง 3 ระยะ จึงต้องใช้เวลามาก และต้องทำไปตามลำดับ ไม่สามารถทำแบบ “คู่ขนาน” เหมือนการปลูกเรือนไทย หรือการสร้างอาคารอย่างศูนย์ประชุมแห่งชาติสิริกิต์ที่สามารถเตรียมงานส่วนต่างๆ คู่ขนานกันไป และนำมาประกอบกันในภายหลัง หรือกรณีการสร้างโรงพยาบาลสนามพันเตียงใน อู่ฮั่นที่ใช้เวลาสร้างเสร็จใช้การได้ในเวลาเพียง 10 วัน

การทดสอบในคนต้องทำกับ “อาสาสมัคร” ทีละคน ที่มีเกณฑ์การคัดเข้า / คัดออกอย่างเคร่งครัด มีการตรวจร่างกายตามที่กำหนด เมื่อฉีดวัคซีนให้แล้วก็ต้องรอให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันจนถึงกำหนดแล้วจึงมาเจาะเลือดตรวจระดับภูมิคุ้มกันที่ร่างกายของแต่ละคนสร้างขึ้น พร้อมกับตรวจดูผลต่อตับไต และอวัยวะอื่นเพื่อดูแลเรื่องความปลอดภัย

เมื่อได้ผลสรุปของการทดสอบระยะที่ 1 แล้ว จึงจะเข้าสู่ระยะที่ 2 และที่ 3 ตามลำดับ การเร่งรัดจึงทำได้โดยการบริหารจัดการการดำเนินการบางส่วนเท่านั้น หลายส่วนไม่สามารถเร่งรัด และไม่สามารถข้ามขั้นตอนได้

นอกจากขั้นตอนทาง “วิทยาศาสตร์” ซึ่งต้องทำให้ถูกต้องตามหลักวิชาการโดยเคร่งครัด เพื่อให้ข้อมูลมีความถูกต้อง (Validity) และเชื่อถือได้ (Reliability) แล้ว เนื่องจากเป็นการทดลองกับมนุษย์ จึงต้องมีการดูแลในด้านจริยธรรมอย่างถูกต้องตามหลักสากล เพื่อคุ้มครอง สิทธิ ความปลอดภัย และ สวัสดิการ (welfare) ของอาสาสมัครอย่างถูกต้องเหมาะสม โครงการทดสอบทั้ง 3 ระยะ จึงต้องมีการออกแบบการวิจัย เลือกระเบียบวิธีวิจัย ขั้นตอนการคัดเลือกอาสาสมัคร การเก็บรวบรวมข้อมูล การวิเคราะห์ผล การใช้และการคำนวณทางสถิติอย่างถูกต้องเหมาะสม

และต้องมี “ข้อพิจารณาด้านจริยธรรม” (Ethical Considerations) เพื่อลดความเสี่ยงที่จะเกิดแก่อาสาสมัครให้เหลือน้อยที่สุด ทั้งความเสี่ยงต่อร่างกาย จิตใจ ชุมชน และสังคม ของอาสาสมัคร รวมทั้งมีการตอบแทน ชดเชย อย่างถูกต้องเหมาะสม การคัดเลือกอาสาสมัครจะต้องมีการให้ข้อมูลอย่างเพียงพอและเหมาะสม โดยไม่มีการบังคับทั้งทางตรงทางอ้อม และไม่มีการจูงใจโดยไม่สมควรทั้งทางอามิสสินจ้าง และการล่อใจด้วยวาจาหรือการกระทำใดๆ ฯลฯ

เพื่อให้ถูกต้องทั้งทางวิชการและจริยธรรมการวิจัย ทุกโครงการวิจัยจะต้องส่งให้ “คณะกรรมการจริยธรรมการวิจัย” ทำการทบทวน พิจารณา และอนุมัติก่อน ซึ่งการทบทวนจะต้องทบทวน (review) ทั้งทางวิชาการและจริยธรรมโดยใช้หลักเกณฑ์จริยธรรมการวิจัยที่ถูกต้องตามแนวทางสากล และของประเทศแนวทางจริยธรรมสากลที่ยึดถือกันอย่างกว้างขวางทั่วโลกในปัจจุบัน คือ “ปฏิญญาเฮลซิงกิ” (Declaration of Helsinki) และ “แนวทางจริยธรรมสากลว่าด้วยการวิจัยที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพในมนุษย์” (International Ethical Guidelines for Health-related Research Involving Human) ของสภาองค์การสากลด้านวิทยาศาสตร์การแพทย์ (Council for International Organizations of Medical Sciences) ชื่อย่อคือ ซีออมส์ (CIOMS)

การพิจารณาของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยอาจใช้เวลาพอสมควร โดยคณะกรรมการอาจมีข้อเสนอแนะให้ปรับปรุงแก้ไขโครงการให้ถูกต้องตามหลักวิชาการ และมีการคุ้มครองอาสาสมัครอย่างถูกต้องเหมาะสมตามหลักจริยธรรมการวิจัย ซึ่งอาจต้องการเวลาในการพิจารณาบ้าง ขั้นตอนนี้อาจมีการบริหารจัดการให้รวดเร็วขึ้นได้บ้าง

เพื่อให้การดำเนินการวิจัยมีความถูกต้อง และน่าเชื่อถือทั้งทางวิชาการ และมีการคุ้มครองดูแลอาสาสมัครอย่างถูกต้องตามหลักจริยธรรม การวิจัยทดสอบวัคซีนชนิดใหม่ในคน มักต้องมีการจัดตั้งคณะกรรมการกำกับดูแลข้อมูลและความปลอดภัย (Data and Safety Monitoring Board : DSMB) ขึ้นโดยเป็นคณะกรรมการอิสระที่ควรมีความน่าเชื่อถือและมีความรู้ความสามารถอย่างเหมาะสม

เมื่อครั้งทำการศึกษาวิจัยวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ขององค์การเภสัชกรรม ได้เชิญคณบดีคณะเวชศาสตร์เขตร้อนจากมหาวิทยาลัยนางาซากิ ประเทศญี่ปุ่น เข้ามาเป็นกรรมการในคณะกรรมการชุดนี้ด้วย

การเชิญบุคคลเข้าเป็นกรรมการ การจัดตั้งและการดำเนินการต่างๆ ต้องมีทรัพยากรสนับสนุน และต้องใช้เวลาดำเนินการ ซึ่งสามารถบริหารจัดการให้มีความรวดเร็วและมีประสิทธิภาพได้ แต่ก็ต้องใช้เวลาพอสมควร

ครั้งหนึ่งมีการทดสอบวัคซีนไข้เลือดออก ระยะที่ 1 ที่คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล ระหว่างดำเนินการ มีอาสาสมัครรายหนึ่งมีไข้สูง ผู้วิจัยได้ส่งตัวไปรักษาที่โรงพยาบาล และเพื่อความปลอดภัยของอาสาสมัครโรงพยาบาลจึงรับไว้เป็นคนไข้ในโรงพยาบาล ทำให้ “เกิดเรื่อง” เพราะมี “หลักเกณ์” กำหนดไว้ในโครงร่างการวิจัยว่า ถ้าอาสาสมัครต้องเข้ารับการรักษาตัวเป็นคนไข้ที่ต้องนอนโรงพยาบาล จัดเป็น

“อาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรง” (Serious Adverse Reaction) จะต้องพิจารณาว่าจะดำเนินการอย่างไรกับอาสาสมัครรายนั้น และกับโครงการวิจัยทั้งโครงการ ซึ่งผู้วิจัยและคณะผู้วิจัยตัดสินใจเองไม่ได้ ต้องให้ “คณะกรรมการกำกับดูแลข้อมูลและความปลอดภัย” เป็นผู้พิจารณาตัดสิน ทำให้ต้องมีการเรียกประชุมด่วน และแจ้งคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยทราบด้วย คณะกรรมการดังกล่าวเวลานั้นจึงต้องเรียกประชุมฉุกเฉิน โดยมีผู้วิจัย ผู้สนับสนุนการวิจัย (Sponsor) และกรรมการจริยธรรมการวิจัยประชุมร่วมด้วย โดยส่วนหนึ่งใช้การประชุมทางไกล (Teleconference) กับผู้เกี่ยวข้องในประเทศฝรั่งเศส คณะกรรมการและผู้เกี่ยวข้องประชุมปรึกษาหารือกันแล้วมีมติให้ “เปิดฉลาก” (code) ว่าอาสาสมัครรายนั้นได้รับวัคซีนทดลองในขนาดเท่าใด หรือพิจารณาว่าอาการไข้นั้นเป็นผลจากวัคซีนหรือไม่ ควรดำเนินการกับโครงการวิจัยนั้นต่อไปอย่างไร

จะเห็นว่า ในขั้นตอนการศึกษาวิจัย อาจเกิดเหตุการณ์ที่มีผลกระทบต่อระยะเวลาการดำเนินการ ทำให้การทดสอบต้องเนิ่นช้าออกไป

ในขั้นตอนการคัดเลือกอาสาสมัคร ครั้งที่ทำการทดสอบวัคซีนเอดส์ระยะที่ 3 โครงการแรกในประเทศไทย เราอยู่ใน “สายตา” ของชาวโลก เพราะเกรงว่าจะนำคนไทยไปเป็น “หนูตะเภา” ทดลองวัคซีน ซึ่งถ้าทำสำเร็จก็คงมีราคาแพงมาก และคงจะเป็นประโยชน์แก่ประชาชนในประเทศร่ำรวยเท่านั้น การวิจัยวัคซีนเอดส์ในประเทศไทยจึงต้องดำเนินการอย่างระมัดระวัง

ในขั้นตอนการคัดเลือกอาสาสมัครจึงมีการแต่งตั้งคณะกรรมการสอดส่องดูแล (Oversight Committee) ไป “สุ่ม” สังเกตการณ์การคัดเลือกอาสาสมัครว่ามีการให้ข้อมูลอย่างถูกต้องเหมาะสมหรือไม่ มีความพยายามมากเพียงพอที่จะให้การศึกษาและโน้มน้าวให้ระมัดระวังพฤติกรรมที่เสี่ยงต่อการติดโรคหรือไม่ ทั้งนี้คำแนะนำลักษณะดังกล่าวควรจะทำให้จำนวนผู้ติดเชื้อลดลง ซึ่งจะกระทบต่อการคำนวณทางสถิติของการวิจัยด้วย

ปรากฏว่า คณะผู้วิจัยมีความเชื่อมั่นในความเป็นปุถุชนของมนุษย์ว่าแม้จะได้รับการศึกษาแนะนำเพียงใด พฤติกรรมก็จะเปลี่ยนแปลงไม่มาก และไม่น่าจะมีผลกระทบต่อผลการวิจัย จึงดำเนินการให้คำแนะนำอาสาสมัครตามที่คณะกรรมการสอดส่องดูแลการวิจัยต้องการ ซึ่งผลปรากฏว่า กลุ่มอาสาสมัครมีการลดพฤติกรรมเสี่ยง ทำให้อัตราการติดเชื้อของผู้เข้าร่วมโครงการโดยรวมลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ซึ่งเป็นผลดีต่ออาสาสมัคร และทำให้ประเทศไทยได้รับคำชื่นชมในเรื่องนี้มาก โดยผลการวิจัยก็สามารถแปลผลได้

สิ่งต่างๆ เหล่านี้ย่อมกระทบต่อระยะเวลาการดำเนินการของการวิจัย และอาจมีผลต่อการแปลผลการวิจัยด้วย ในกรณีของวัคซีนโรคโควิด-19 เพราะถ้าอาสาสมัครที่เข้าโครงการได้รับการศึกษาแนะนำอย่างดี อัตราการติดเชื้อโดยรวมก็น่าจะลดลง และอาจมีผลต่อการศึกษาวิจัยระยะที่ 3 ที่จะต้องคำนวณขนาดตัวอย่างเผื่อไว้สำหรับปัจจัยดังกล่าวนี้ด้วย

จะเห็นว่า ขั้นตอนการทดสอบในคนทั้ง 3 ระยะนี้ จะต้องกินเวลายาวนาน อาจจะต้องถึงหนึ่งปีหรือมากกว่า จะเร่งรัดให้เร็วขึ้นได้ไม่มาก

ถ้าพบว่าวัคซีนทดลองนั้นปลอดภัยและมีประสิทธิศักย์ วัคซีนนั้นก็สามารถยื่นขอจดทะเบียนจำหน่ายต่อไปได้ ความเร็วช้าก็จะขึ้นอยู่กับการพิจารณาของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา และน่าจะขึ้นกับแรงกดดันของสถานการณ์การระบาดของโรคในเวลานั้นด้วย

***********************