40 ปี การสาธารณสุขมูลฐาน (16)

บัญชียาหลักแห่งชาติโดยลำพังก็ไม่สามารถเป็นเครื่องมือในการควบคุมการใช้ยาอย่างฟุ่มเฟือยตามแรงผลักดันของ “มือที่มองไม่เห็น” ตามหลักการค้าเสรีที่ตอบสนองต่อกิเลสของมนุษย์ได้อย่างตรงจุด รวมทั้งระบบจรรยาบรรณในวิชาชีพก็ไม่สามารถควบคุมหรือเหนี่ยวรั้งกระแสธารอันเชี่ยวกรากนั้นได้

***********************

โดย....นายแพทย์วิชัย โชควิวัฒน

ปัจจุบันมีประเทศต่างๆ 155 ประเทศ ทั้งประเทศพัฒนาแล้ว และกำลังพัฒนา ใช้บัญชีต้นแบบยาจำเป็นขององค์การอนามัยโลก จัดทำบัญชียาจำเป็นขึ้นใช้ในประเทศของตน

ประเทศไทยตระหนักดีถึงปัญหาการใช้ยา ทั้งด้านการใช้ยาฟุ่มเฟือย และการขาดแคลนยาจำเป็น และมีความพยายามแก้ปัญหาตามแนวคิดเรื่อง “บัญชียาจำเป็น”มาเป็นเวลานานนับสิบปีก่อนการประกาศบัญชีต้นแบบยาจำเป็นขององค์การอนามัยโลก เมื่อ พ.ศ. 2520 และได้พัฒนาจนเป็น “บัญชียาหลักแห่งชาติ”ซึ่งมีความก้าวหน้าเป็นแบบอย่างที่ดีทั้งตัวบัญชี และกระบวนการจัดทำที่มีมาตรฐานสูงทั้งทางวิชาการ และธรรมาภิบาล สามารถใช้เป็นเครื่องมือแก้ปัญหาเรื่องยาให้แก่ประชาชนและประเทศชาติได้มาก โดยสามารถประหยัดงบประมาณด้านยาของประเทศได้มหาศาล

แต่ก่อนโรงพยาบาลต่างๆ ในกระทรวงสาธารณสุขยังไม่มี “เภสัชตำรับของโรงพยาบาล”(Hospital Formulary)จึงอาศัยเภสัชตำรับของต่างประเทศ และของโรงพยาบาลในสังกัดมหาวิทยาลัยบางแห่งมาเป็นต้นแบบจัดทำ กระทรวงสาธารณสุข โดยกรมการแพทย์ ซึ่งขณะนั้นเป็นทั้งกรมวิชาการและมีหน้าที่ดูแลโรงพยาบาลขนาดใหญ่ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขทั่วประเทศ ได้จัดทำเภสัชตำรับโรงพยาบาลขึ้นเป็นครั้งแรก เมื่อ พ.ศ.2506

หลังการปฏิรูปโครงสร้างครั้งใหญ่ในกระทรวงสาธารณสุข เมื่อ พ.ศ.2517 โรงพยาบาลในส่วนภูมิภาคของกระทรวงสาธารณสุข เกือบทั้งหมดโอนมาสังกัดภายใต้สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุขจึงได้จัดทำเภสัชตำรับฉบับกระทรวงสาธารณสุขขึ้น โดยใช้เภสัชตำรับของกรมการแพทย์เป็นแนวทาง เมื่อ พ.ศ.2519

ช่วงนั้น มีการรณรงค์ต่อต้านการใช้ยาที่ไม่สมเหตุสมผล (Irrational Drug Use)อย่างกว้างขวาง และต่อมาองค์การอนามัยโลกได้ผลักดันแนวคิดเรื่องบัญชียาจำเป็น ทั้งโดยนโยบายเรื่องนี้ที่ประกาศตั้งแต่ ปี 2520 การผลักดันในปฏิญญาอัลมา-อะตา เมื่อ พ.ศ.2521 และโดยมติสมัชชาอนามัยโลก ครั้งที่ 31 เมื่อ พ.ศ. 2522 แม้ประเทศไทยจะปกครองประเทศโดยรัฐบาลเผด็จการ และต่อมาด้วยรัฐบาลประชาธิปไตย “ไม่เต็มใบ”

แต่กระทรวงสาธารณสุขก็มีเจ้ากระทรวงหลายท่านที่ก้าวหน้าทั้งทางวิชาการและความเป็นสากล จึง “สมาทาน” แนวคิดเรื่องนี้ขององค์การอนามัยโลกมาใช้ประโยชน์อย่างจริงจัง นอกจากเรื่องการจัดทำบัญชียาจำเป็นขึ้น ยังออกระเบียบกำหนดให้หน่วยงานในกระทรวงสาธารณสุขจัดซื้อยาตามบัญชียาจำเป็น และโดยชื่อสามัญ (Generic Name)ในเปอร์เซนต์ที่สูงพอสมควร โดยต่อมามีการกำหนดไว้ในระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการพัสดุด้วย โดยระเบียบดังกล่าวฉบับ พ.ศ. 2535 มีหมวดว่าด้วยการจัดซื้อยาโดยเฉพาะ ทั้งเรื่องการซื้อยาตามบัญชียาหลักแห่งชาติ และการกำหนดราคากลางยามิให้ซื้อยาแพงกว่าเพดานราคาที่กำหนดด้วย

ในส่วนของการจัดทำบัญชียาจำเป็น มีการประกาศใช้ “บัญชียาจำเป็นแห่งชาติ”ฉบับแรก เมื่อ พ.ศ. 2524 ต่อมามีการเปลี่ยนชื่อยาเป็นบัญชียาหลักแห่งชาติ เมื่อ พ.ศ. 2525 ตามการเสนอของศาสตราจารย์นายแพทย์อวย เกตุสิงห์ ครูแพทย์ผู้เป็นปูชนียบุคคลของวงการแพทย์และสาธารณสุขไทย

เมื่อ พ.ศ.2525 เป็นรัฐบาล พล.อ.เปรม ติณสูลานนท์ และมีศาสตราจารย์นายแพทย์เสม พริ้งพวงแก้ว เป็นรัฐมนตรีสาธารณสุข มีการดำเนินการเรื่องนี้อย่างเป็นระบบ โดยคณะรัฐมนตรีได้เห็นชอบให้กำหนดนโยบายแห่งชาติด้านยา และแต่งตั้งคณะกรรมการแห่งชาติด้านยาขึ้นในปีนั้น การจัดทำบัญชียาจำเป็นจึงยกระดับจากการดำเนินการในระดับกระทรวงสาธารณสุข เป็นการดำเนินการภายใต้คณะกรรมการระดับชาติ และรักษา “ความเป็นแก่นสารทางวิชาการและธรรมาภิบาล”ไว้โดยให้ดำเนินการโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ โดยยึดโยงหลักการขององค์การอนามัยโลก ที่กำหนดให้ “ยาหลัก”หมายถึง “ยาที่มีความสำคัญ เป็นยาพื้นฐานที่ขาดเสียมิได้ และมีความจำเป็นต่อสุขภาพของประชาชน ตลอดจนการแก้ไขปัญหาสาธารณสุขของประเทศ”

อย่างไรก็ดี บัญชียาหลักแห่งชาติโดยลำพังก็ไม่สามารถเป็นเครื่องมือในการควบคุมการใช้ยาอย่างฟุ่มเฟือยตามแรงผลักดันของ “มือที่มองไม่เห็น” ตามหลักการค้าเสรีที่ตอบสนองต่อกิเลสของมนุษย์ได้อย่างตรงจุด รวมทั้งระบบจรรยาบรรณในวิชาชีพก็ไม่สามารถควบคุมหรือเหนี่ยวรั้งกระแสธารอันเชี่ยวกรากนั้นได้ ค่ารักษาพยาบาลเฉพาะในส่วนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ เพิ่มจาก 1,219 ล้านบาท ในปี 2525 เป็น 12,587 ล้าน ในปี 2540

หลังวิกฤตเศรษฐกิจในปี 2540 คณะรัฐมนตรีเห็นชอบข้อเสนอของกระทรวงการคลังในการลดค่ารักษาพยาบาลในระบบสวัสดิการข้าราชการให้เบิกจ่ายได้เฉพาะยาตามบัญชียาหลักแห่งชาติ แต่ก็ยัง “เปิดช่อง”ให้เบิกยานอกบัญชีได้ ถ้าคณะกรรมการแพทย์ที่โรงพยาบาลตั้งขึ้นรับรองให้เบิกจ่ายได้

การจัดทำบัญชียาหลักแห่งชาติในช่วงนั้น คณะอนุกรรมการฯ ได้แต่งตั้งคณะทำงานขึ้น 23 สาขา ประกอบด้วย ผู้เชี่ยวชาญทั้งแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร และนักเภสัชวิทยา รวม 257 คน และเป็นครั้งแรกที่จัดทำบัญชียาจากสมุนไพรขึ้นด้วย เมื่อ พ.ศ. 2542

หลังประกาศใช้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 การจัดทำบัญชียาหลักแห่งชาติในปี 2547 ได้จัดทำโดยคำนึงถึงบริบทที่สำคัญ ได้แก่ (1) ภาระโรคของประชาชนไทย (2) การปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ ที่ทำให้ประชาชนคนไทยได้รับบริการสาธารณสุขถ้วนหน้า (3) การเบิกค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการและประกันสังคม (4) ระเบียบการจัดซื้อยา (5) แนวทางการบริหารเวชภัณฑ์ตามแผนแม่บท การพัฒนาสุขภาพที่ดีด้วยต้นทุนต่ำ (Good Health at Low Cost)(6)การส่งเสริมการใช้ยาอย่างเหมาะสมตามแนวทางเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guidelines)และ (7) การเปลี่ยนกลยุทธ์ในการส่งเสริมการขายของธุรกิจยาโดยตรงกับผู้บริโภค (Direct to Consumer Advertising)และการจำหน่ายยาทางระบบอีคอมเมอร์ส

ต่อมาได้มีการปรับลดคณะทำงานลงเหลือ 15 ชุด ชุดละ 8-22 คน แยกตามสาขาต่างๆ เช่น สาขาโรคหัวใจและหลอดเลือด สาขาโรคระบบทางเดินอาหารและโภชนาการ สาขาโรคติดเชื้อและวัคซีน สาขาโรคผิวหนัง สาขาทันตกรรม เป็นต้น

กระบวนการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ มีการพัฒนาจนเป็นระบบที่ควรเป็นแบบอย่างที่ดีของคณะกรรมการ คณะอนุกรรมการ และคณะทำงานต่างๆ โดยเป็นวิธีการทำงานที่ได้มาตรฐานที่ดีของสากล และควรเป็นแบบอย่างที่ดีในระดับชาติ เพราะมีการกำหนดตั้งแต่ปรัชญา หลักการ และหลักเกณฑ์ต่างๆ ไว้อย่างมีธรรมาภิบาล
ปรัชญาของการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติกำหนดไว้ว่า “บัญชียาหลักแห่งชาติ มีเป้าประสงค์เพื่อสร้างเสริมระบบการใช้อย่างสมเหตุผล สอดคล้องกับหลักเศรษฐกิจพอเพียง”

เป้าหมาย และวิธีการ คือ “ให้มีรายการยาที่มีความจำเป็นในการป้องกัน และแก้ไขปัญหาสุขภาพของคนไทย ด้วยกระบวนการคัดเลือกยาที่โปร่งใส และการมีส่วนร่วมจากทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง”

โดยมีคำอธิบายว่า “ยาที่ได้รับการคัดเลือกต้องเป็นยาที่มีประสิทธิผลจริง สนับสนุนด้วยหลักฐานเชิงประจักษ์ มีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงจากการใช้ยาอย่างชัดเจน มีความคุ้มค่าตามหลักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข สอดคล้องกับสภาพเศรษฐกิจ และความสามารถในการจ่ายของสังคม โดยจัดให้มีกลไกกลางกำกับสำหรับผู้ป่วยที่มีความจำเป็นจำเพาะให้สามารถเข้าถึงยาได้”

ในการใช้ประโยชน์ของบัญชียาหลักแห่งชาติ คณะอนุกรรมการประกาศไว้อย่างชัดเจนว่า “บัญชียาหลักแห่งชาติฉบับนี้ มีคุณสมบัติเป็นบัญชียายังผล (effective list) เพื่อให้ระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ ระบบประกันสังคม ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ พนักงานองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และระบบสวัสดิการอื่นๆ สามารถอ้างเป็นสิทธิประโยชน์ด้านยา (pharmaceutical benefit scheme) โดยเกิดเสถียรภาพ และความเป็นธรรมในระบบประกันสุขภาพ”