ข้อเข่าเสื่อม รักษาได้ โดยไม่ต้องใช้ยา (4)

นพ.วิชัย โชควิวัฒน

คดีหมายเลขแดงที่ อ. 502/2558 ศาลปกครองกลางมีคำพิพากษาถึงที่สุดให้กระทรวงการคลังเพิกถอนหนังสือสั่งการลงวันที่ 24 ธ.ค. 2553 ที่กำหนดให้กลุ่มยากลูโคซามีนทุกรูปแบบและกลุ่มยาฉีดเข้าข้อบรรเทาอาการข้อเข่าเสื่อม เป็นรายการยาที่ห้ามเบิกจ่ายจากระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และไม่ให้คณะกรรมการแพทย์ของสถานพยาบาลออกหนังสือรับรองการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติดังกล่าว ศาลได้มีคำวินิจฉัยโดยแยกประเด็นพิจารณาเป็น 2 ประเด็น

ประเด็นแรก เป็นประเด็นข้อกฎหมาย แยกได้เป็น 2 ประเด็นย่อย ประเด็นย่อยที่หนึ่ง ศาลวินิจฉัยว่ากระทรวงการคลังมีอำนาจออกหลักเกณฑ์ดังกล่าว เพราะ "เป็นการดำเนินการออกหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลจากทางราชการตามมาตรา 3 แห่งพระราชบัญญัติการกำหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการเบิกจ่ายเงินบางประเภทตามงบประมาณรายจ่าย พ.ศ. 2518 ประกอบมาตรา 8 วรรคสองแห่งพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2553 บัญญัติให้อำนาจไว้"

ประเด็นย่อยที่ 2 ผู้ฟ้องคดีฟ้องว่า กระทรวงการคลังไม่มีอำนาจออกคำสั่งห้ามคณะกรรมการแพทย์ของสถานพยาบาลออกหนังสือรับรองการใช้ ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ โดยคำสั่งห้ามดังกล่าว "เป็นการก้าวล่วงการใช้วิจารณญาณในการประกอบโรคศิลปะของผู้ได้รับอนุญาตประกอบโรคศิลปะ ซึ่งถือเป็นการขัดต่อความสงบเรียบร้อยของประชาชน" ประเด็นนี้ศาลวินิจฉัยโดยพิจารณาคำจำกัดความการประกอบวิชาชีพเวชกรรม ตามมาตรา 4 แห่งพระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525 และที่มาแห่งอำนาจในการออกหนังสือสั่งการของกระทรวงการคลังแล้ว "เห็นได้ว่าการออกหรือไม่ออกหนังสือรับรองการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติของคณะกรรมการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของผู้ถูกฟ้องคดีดังกล่าว ไม่ใช่การกระทำในขอบเขตความหมายของ 'การประกอบวิชาชีพเวชกรรม' ตามความหมายในพระราชบัญญัติดังกล่าว" ศาลจึงวินิจฉัยว่าหนังสือสั่งการของกระทรวงการคลังฉบับดังกล่าว "จึงหาใช่เป็นการก้าวล่วงไปในวิจารณญาณการประกอบโรคศิลปะของผู้ได้รับอนุญาตประกอบโรคศิลปะ หรือเป็นการดำเนินการที่ขัดต่อความสงบเรียบร้อยของประชาชน" แต่อย่างใด

ประเด็นที่สอง เป็นประเด็นว่า การที่กระทรวงการคลังออกหนังสือสั่งการดังกล่าวเป็นการใช้ดุลพินิจที่ชอบด้วยกฎหมายหรือไม่ ประเด็นนี้ศาลปกครองกลางวินิจฉัยว่าเป็นการใช้ดุลพินิจที่ไม่ชอบด้วยกฎหมาย โดยมีรายละเอียดโดยสังเขปแยกเป็นประเด็นต่างๆ ได้ 3 ข้อดังนี้

ข้อแรก ศาลพิจารณาว่าหลักเกณฑ์ตามหนังสือสั่งการของกระทรวงการคลังสอดคล้องกับมาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาของสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่คณะรัฐมนตรีให้ความเห็นชอบและอนุมัติในหลักการ เมื่อวันที่ 23 มี.ค. 2553 หรือไม่

ข้อนี้ศาลพิจารณาว่ามาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาดังกล่าว คณะรัฐมนตรี "ได้วางหลักเกณฑ์ ในการตรวจสอบและควบคุมการ เบิกจ่ายค่ายา โดยให้คำนึงถึงองค์ประกอบสำคัญสองประการ ประการแรกคือบัญชียาหลักแห่งชาติ และประการที่สองคือเงื่อนไขและข้อบ่งชี้ที่องค์กรวิชาชีพกำหนด"

ประเด็นนี้ศาลวางหลักวินิจฉัยไว้ว่า เพราะยากลูโคซามีนและกลุ่มยาฉีดเข้าข้อบรรเทาอาการข้อเข่าเสื่อม เป็นยาที่อยู่นอกบัญชียาหลักแห่งชาติ"เช่นนี้แล้วกรณีการดำเนินการตรวจสอบและควบคุมการเบิกจ่ายค่ายาในรายการเหล่านี้ต้องให้ความสำคัญอย่างมาก กับองค์ประกอบประการที่สอง คือเงื่อนไขและข้อบ่งชี้ ที่องค์กรวิชาชีพกำหนด"

ข้อสอง ศาลพิจารณาประเด็นสำคัญในการใช้ดุลพินิจของกระทรวงการคลังที่ให้ยกเลิกการเบิกจ่ายยากลุ่มนี้ในสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ โดยศาลพิจารณาว่า (1) ก่อนที่กระทรวงการคลังจะออกกฎดังกล่าว ได้มีการแต่งตั้งคณะทำงานวิชาการทางการแพทย์ซึ่งทำการสืบค้นข้อมูลทางวิชาการ "ทั้งในและต่างประเทศ จำนวน 134 ฉบับ โดยมีการเปรียบเทียบผลงานวิจัยจากหน่วยงานต่างๆ และข้อโต้แย้งในด้านต่างๆ รวมทั้ง ข้อสรุปทางวิชาการ ซึ่งผลจากการศึกษาพบว่ายาดังกล่าวไม่มีความ คุ้มค่า" และข้อสำคัญคือประสิทธิผล ไม่ชัดเจน (2) ยาเหล่านี้ราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทย พิจารณาโดยหลัก 5 ป. ได้แก่ 1.ปลอดภัย (Safety) 2.ประสิทธิศักย์ (Efficacy) หมายถึงผลการรักษาในงานวิจัย 3.ประสิทธิผล (Effectiveness) หมายถึงผลการรักษาในเวชปฏิบัติ 4.ประสิทธิภาพ (Efficiency) หมายถึงผลการรักษาในเวชปฏิบัติ เมื่อนำความสิ้นเปลืองทรัพยากรมาพิจารณาประกอบด้วย และ 5.ประโยชน์ (Benefit) หมายถึงประโยชน์ต่อประชากรและสังคม ข้อคิดเห็นของ ราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทย "ย่อมมีน้ำหนักแก่การ รับฟังไม่น้อยไปกว่าข้อมูลจากงานวิจัยทางวิชาการที่คณะทำงานทางวิชาการ...รวบรวมและวิเคราะห์ไว้"

ข้อสาม สำหรับเหตุผลของกระทรวงการคลังที่ว่า การกำหนด หลักเกณฑ์ดังกล่าวมีเจตนารมณ์เพื่อให้การใช้เงินงบประมาณเป็นไปอย่างคุ้มค่าและเหมาะสมนั้น ศาลพิเคราะห์ตามมาตรา 78(8) ของรัฐธรรมนูญ พ.ศ. 2550 ที่บัญญัติว่า "รัฐต้อง ดำเนินการตามนโยบายด้านการบริหารราชการแผ่นดิน โดยดำเนินการให้ข้าราชการและเจ้าหน้าที่ของรัฐได้รับสิทธิประโยชน์อย่างเหมาะสม" การที่กระทรวงการคลังออกกฎตัดสิทธิเรื่องนี้ ซึ่งมีผลกระทบรุนแรงต่อผู้มีสิทธิ "ต้องเป็นการพิจารณาบนพื้นฐานของข้อมูลทางวิชาการที่มีน้ำหนักให้รับฟังได้ว่าเป็นเช่นนั้นอย่างหนักแน่น แต่เมื่อได้วินิจฉัยในเบื้องต้นแล้วว่าหลักเกณฑ์...ดังกล่าว ไม่สอดคล้องกับเงื่อนไข และข้อบ่งชี้ที่องค์กรวิชาชีพกำหนด..."

ข้อสี่ มีข้อเท็จจริงว่า หลังการฟ้องคดีกระทรวงการคลังได้ผ่อนคลายการบังคับใช้หลักเกณฑ์ ตามที่ราชวิทยาลัยออร์โธปิดิกส์และสมาคมรูมาติสซั่ม ขอให้ทบทวน และผลการศึกษาความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ซึ่งออกมาภายหลัง ก็พบว่ายากลูโคซามีนมีความคุ้มค่าหากลดราคายาลงมา และยังมีข้อเท็จจริงรับฟังได้ว่ามีทางเลือกอื่นในการควบคุมค่าใช้จ่ายให้การใช้ งบประมาณเป็นไปอย่างคุ้มค่าและเหมาะสม

โดยสรุปศาลจึงเห็นว่าการที่กระทรวงการคลัง "เลือกนำมาตรการห้ามเบิกจ่ายยากลุ่มดังกล่าวมาใช้ อันเป็นผลรุนแรง ด้วยเป็นการตัดสิทธิประโยชน์ของบุคลากรของรัฐในส่วนนี้ไปเสียทั้งหมด และกระทบกระเทือน ต่อสิทธิประโยชน์ของข้าราชการและเจ้าหน้าที่ของรัฐ ตามมาตรา 78(8) ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยปี 2550 ย่อมไม่อาจรับฟังได้ว่าเป็นการใช้ดุลพินิจที่เหมาะสมและมีเหตุผล ที่เพียงพอ หนังสือสั่งการของกระทรวงการคลังฉบับนั้น "จึงเป็นกฎที่ไม่ชอบด้วยกฎหมาย"

คำพิพากษานี้นับเป็นกรณีแรก ที่ศาลตัดสินในเรื่องสิทธิด้านสุขภาพ ซึ่งอาจจะมีผลกระทบอย่างกว้างขวางต่อระบบการคลังสุขภาพของประเทศอย่างต่อเนื่องกว้างขวาง เนื่องจาก สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการนั้น ใช้เงินภาษีของประชาชนทั้งประเทศ ซึ่งเป็นทรัพยากรส่วนรวม จึงมีผู้แสดงความห่วงใยไว้อย่างน่าสนใจ จะได้นำมาเสนอต่อไป n