7ขั้นป่วยไข้...เคลมได้คุ้ม

วารุณี อินวันนา

ข่าวดีที่รัฐบาลมีแนวโน้มจะให้นำเบี้ยประกันสุขภาพมาหักลดหย่อนภาษีได้ ไม่เกิน 1.5 หมื่นบาท แถมมีลุ้นว่าอาจจะมีผลในปีภาษีนี้ ที่จะมีการจ่ายภาษีในเดือน ม.ค.-มี.ค.ปีหน้า

เป็นแรงจูงใจให้หลายๆ คนเริ่มอยากซื้อ ประกันสุขภาพ เพราะเหมือนกับเบี้ยที่จ่ายไป จะมีรัฐบาลช่วยจ่ายด้วยส่วนหนึ่ง อาทิ จ่ายเบี้ยปีละ 1.5 หมื่นบาท หากรายได้ของเราเมื่อหักลดหย่อนต่างๆ ตามสิทธิพื้นฐานที่รัฐบาลให้แล้ว อยู่ในฐานภาษี 10% สามารถขอคืนได้ 1,500 บาท เหมือนจ่ายเบี้ยแค่ 1.35 หมื่นบาท

ก่อนตัดสินใจซื้อ ต้องเข้าใจก่อนว่า ประกันสุขภาพจะไม่จ่ายค่ารักษา "โรคที่เป็นมาก่อนการทำประกันภัย" หลังจากซื้อแล้ว อาจจะให้เคลมได้หลังผ่าน 30 วัน 60 วัน 90 วัน หรือ 120 วันไปแล้ว แต่ถ้าเกิด อุบัติเหตุจะเคลมได้ทันที เพื่อรักษาสิทธิตัวเองต้องถามตัวแทนหรือบริษัทประกันให้ชัดว่าแต่ละโรคจะเคลมได้ภายในกี่วัน

นอกจากนี้ ต้องเข้าใจว่าสามารถเบิกค่ารักษาได้ตามที่เกิดขึ้นจริงในแต่ละครั้ง เช่น ค่ารักษาครั้งนั้นเป็นเงิน 5 หมื่นบาท ก็เบิกได้ 5 หมื่นบาท จากวงเงินความคุ้มครองที่ซื้อไว้ 3 แสนบาท ถ้าค่ารักษา 3.4 แสนบาท ก็เบิกได้ 3 แสนบาท ที่เหลือต้องจ่ายเอง

กรณีมีสวัสดิการประกันสังคมอยู่แล้ว การซื้อประกันสุขภาพ จะทำให้เรามีสวัสดิการด้านการรักษาเพิ่มขึ้น เพื่อใช้สิทธิในกรณี เจ็บป่วยฉุกเฉิน ที่ต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน จะได้ไม่ต้องรอคิวนาน และใช้ในกรณี เจ็บป่วยที่รักษาหายขาดได้ในเวลาไม่นาน

ส่วนประกันสังคม เก็บสิทธิไว้ใช้ในกรณี เจ็บป่วยเรื้อรังที่ต้องใช้เวลารักษาอย่างเนื่องหลายปี หรือบางรายอาจต้องรักษาตลอดชีวิต ที่ครอบคลุม 26 โรค เพราะประกันสุขภาพ หาก พบว่าลูกค้ามีอาการป่วยที่อาจจะเรื้อรัง จะไม่รับ ประกันในปีต่อไป หรือถ้ารับก็รับประกันบางโรค แต่จะขึ้นราคาเบี้ยประกันในปีถัดไป

ผู้ป่วยสามารถยื่นใช้สิทธิพร้อมกันได้ ถ้าโรงพยาบาลนั้นรับสิทธิประกันสังคม และรับสิทธิประกันสุขภาพ ทางโรงพยาบาลจะเคลมประกันสุขภาพก่อน ถ้ามีส่วนเกินจะเคลมกับประกันสังคมต่อไป ช่วยลดภาระของรัฐบาล และเรายังได้บริการที่รวดเร็ว

ส่วนแนวทางซื้อประกันสุขภาพเพื่อให้เคลมค่ารักษาได้คุ้ม หรือเรียกร้องค่าสินไหมได้ คุ้มค่ากับเบี้ยที่ต้องจ่ายไป ประกอบด้วย

1.ต้องประเมินตัวเอง ทั้งในอดีตเคยป่วยด้วยโรคอะไรบ่อยที่สุด และเข้ารับการรักษาแบบไหน อาทิ นอนรักษาตัวใน โรงพยาบาล ที่เรียกว่าผู้ป่วยใน หรือเข้ารับการรักษาแล้วกลับบ้านได้เลย ที่เรียกว่า ผู้ป่วยนอก ประเมินความเสี่ยงที่จะป่วยในอนาคต ดูจากพฤติกรรมการใช้ชีวิตของตัวเอง สิ่งแวดล้อมรอบตัวจะทำให้มีโอกาสป่วยด้วยโรคใด และประวัติการป่วยไข้ของครอบครัว เพื่อคำนวณค่าใช้จ่ายเบื้องต้น

ยกตัวอย่างที่ทางสำนักงานอัตราเบี้ยประกันภัย เคยทำวิจัยกลุ่มข้าราชการ 4.3 ล้านคน เมื่อปี 2558 พบว่า มีการเข้ารับการรักษาในกรณีผู้ป่วยนอก 5.8 ครั้ง/คน/ปี ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล 9,097 บาท/คน/ปี และค่ารักษาจะเพิ่มเป็น 1.72 หมื่นบาทในปี 2569 หรืออีก 10 ปีข้างหน้า จากสถิติคนส่วนใหญ่จะมีค่าใช้จ่ายในการรักษากรณีผู้ป่วยนอกประมาณ 70% และป่วยหนักต้องนอนโรงพยาบาล 30%

อีกข้อมูลหนึ่งเพื่อใช้ในการตัดสินใจก่อนซื้อประกันสุขภาพ คือ ค่ารักษาระหว่างโรงพยาบาลรัฐบาลกับเอกชน ที่สมาชิกสภานิติบัญญัติแห่งชาติ ทำการศึกษา ไว้ พบว่า เอกชนจะคิดค่ารักษาแพงกว่า โรงพยาบาลรัฐ อาทิ โรคไข้หวัดธรรมดาจะคิดค่ารักษา 1,700-3,000 บาท โรงพยาบาลรัฐอยู่ที่ 1,200 บาท โรคหลอดเลือดหัวใจ ที่ทำบอลลูนหัวใจ ค่ารักษา 4.2 แสนบาทถึง 1.5 ล้านบาท ส่วนโรงพยาบาลรัฐอยู่ประมาณ 1.5 แสนบาท

2.เลือกวงเงินความคุ้มครอง หรือทุนประกันสุขภาพ ซึ่งจะมีความคุ้มครองผู้ป่วยใน และ ความคุ้มครองของผู้ป่วยนอก เพื่อให้ครอบคลุม ค่ารักษาโรคที่เรามีโอกาสป่วยหนักที่สุด จำนวนวันที่ต้องเข้ารับการรักษาจากโรคนั้นๆ ต่อครั้ง ซึ่งต้องปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ หรือตัวแทนที่มาเสนอขายประกันสุขภาพ

3.เคลมได้ทั้งหมด หรือเคลมได้บางส่วน หลายรายเลือกวงเงินความคุ้มครองสูง เรียบร้อยแล้ว ก็สบายใจ คิดว่าสามารถเบิกหรือเคลมได้หมดภายใต้วงเงินที่ซื้อไว้ แต่ที่ไหนได้ ในรายละเอียดมีการจำกัดวงเงินการเคลม เช่น ค่าผ่าตัดได้ครั้งละ 4 หมื่นบาท แต่การผ่าตัดจริงอาจมีค่าใช้จ่ายถึง 5 หมื่นบาท ต้องมาจ่ายเอง 1 หมื่นบาท ทำให้เสียความรู้สึก ก่อนซื้อจึงต้องถามให้ละเอียด ซึ่ง ปัจจุบันมีประกันสุขภาพที่เหมาจ่าย คือ ไม่ว่าจะเป็นการรักษาอะไรก็ตามภายใต้เงื่อนไขสัญญา สามารถเบิกได้ภายใต้วงเงิน ความคุ้มครองที่ซื้อไว้ ไม่มีจำกัดในรายละเอียด ของการรักษา

4.โรงพยาบาลที่สามารถเข้ารับการรักษา ควรมีครอบคลุมทั่วประเทศ และเพื่อความสะดวกควรจะอยู่ใกล้บ้าน ที่ทำงาน และในเส้นทางที่ใช้ประจำ เพื่อให้แน่ใจว่าเมื่อเจ็บป่วยจะสามารถไปถึงได้อย่างรวดเร็ว

5.ไม่ต้องสำรองจ่ายล่วงหน้า เป็นเรื่องสำคัญมาก เพราะในช่วงที่เจ็บป่วยและเข้ารับ การรักษานั้น อาจเป็นช่วงที่เราไม่มีสภาพคล่อง และอาจไม่มีเวลาในการเดินเรื่องเพื่อนำมาเบิกในภายหลัง จึงต้องเลือกบริษัทประกันที่มีบริการเคลมง่าย โดยลูกค้าไม่ต้องสำรองจ่ายไปก่อน

6.เลือกค่าห้อง ให้ดูจากโรงพยาบาลที่เราตั้งใจจะไปใช้บริการเป็นของรัฐ หรือเอกชน หากเป็นโรงพยาบาลเอกชนมีตั้งแต่คืนละ 3,500 บาท ถึงคืนละ 1.2 หมื่นบาท สามารถตรวจสอบจาก โรงพยาบาลได้ล่วงหน้า

7.เลือกค่ารักษาผู้ป่วยนอก ซึ่งเป็นหนึ่งในปัจจัยที่มีผลต่อราคาเบี้ยประกันสุขภาพ ยกตัวอย่างหญิง อายุ 30 ปี ซื้อความคุ้มครอง สุขภาพ 6 แสนบาท จะได้รับความคุ้มครองอุบัติเหตุส่วนบุคคล (พีเอ) 1 แสนบาท ค่าห้อง 5,000 บาท เบี้ยประกันอยู่ที่ 1.62 หมื่นบาท ถ้าเลือกแบบสามารถเบิกค่าผู้ป่วยนอก 1,500 บาท/วัน เบี้ยจะเพิ่มเป็น 2.5 หมื่นบาท ราคาเบี้ยเพิ่มขึ้น 8,800 บาท

หากคิดว่าตัวเองไม่ค่อยเจ็บป่วย หรือเจ็บป่วยไม่หนัก เพียงแค่ได้รักษาตามอาการและทานยาแล้วหาย ไม่ต้อง นอนโรงพยาบาล อาจเลือกใช้สิทธิประกันสังคม ไม่ต้องเลือกแบบที่มีค่ารักษาผู้ป่วยนอก

การมีสิทธิประกันสังคม อยู่แล้ว และซื้อประกันสุขภาพ เพิ่มเติม จะทำให้เรามีสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลสูงขึ้น ครอบคลุมกับอาการเจ็บป่วย