บทเรียนกรณีแก้ พรบ.บัตรทอง

นพ.วิชัย โชควิวัฒน

ปัญหาความขัดแย้งรุนแรงถึงขั้นล้มเวทีรับฟังความคิดเห็นหลายเวที และเป็น "วิวาทะ" ต่อเนื่อง เกิดเพราะคณะกรรมการยกร่างแก้ไข พ.ร.บ. ที่มี วรากรณ์ สามโกเศศ เป็นประธาน เป็นผู้ก่อ

ก่อนหน้านั้นนายกฯ ก็ใช้อำนาจ ตามมาตรา 44 ปลดล็อกแก้ปัญหาไป จนเกือบหมดแล้ว แต่น่าเสียดายที่คำสั่งตามมาตรา 44 ฉบับนั้นผู้เสนอยัง "กั๊ก" เรื่องซื้อยานี้ไว้

ผู้ที่ติดตามเรื่องนี้มาอย่างต่อเนื่อง คงจำได้ดีว่าเรื่องการแก้ พ.ร.บ.ฉบับนี้ นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร รมว.สาธารณสุข พูดชัดเจนว่า (1) ถ้าจะแก้ต้องแก้ให้ดีขึ้น

ไม่ใช่แก้แล้วเลวลง (2) จะแก้เฉพาะประเด็นที่ "เห็นตรงกัน" หรือเป็น "ฉันทามติ" (Consensus) เท่านั้น เรื่องที่ขัดแย้งกัน ไม่แก้ ซึ่งเป็นไปตามนโยบาย "ปรองดอง" ของ คสช.นั่นเอง

หลักการข้อแรก สอดคล้องกับมาตรา 55 ของรัฐธรรมนูญ พ.ศ. 2560 วรรคสาม ที่บัญญัติไว้ชัดเจนว่า "รัฐต้องพัฒนาบริการสาธารณสุขให้มีคุณภาพและมาตรฐานสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง" ถ้าผิดจากนี้ก็ผิดรัฐธรรมนูญ

หลักการ 2 ข้อนี้ ทราบว่า นพ. ปิยะสกล ได้ให้ไว้เป็นนโยบายกับคณะกรรมการชุดวรากรณ์ด้วย

แต่ไม่นานก็มีข่าวว่า หลักการทั้งสองข้อถูกละทิ้งไปแล้ว และร่างแก้ไข ที่ออกมาก็เป็นเช่นนั้นจริงๆ เพราะมีการ "สอดไส้" ผลักดันโดยใช้เสียงข้างมากในคณะกรรมการยกร่างเพิ่มประเด็นที่เป็นข้อขัดแย้งอีกหลายประเด็น ดังที่กลายเป็นเรื่องเป็นราวจนกระทบไปถึงภาพลักษณ์ของรัฐบาลอย่างมากในเวลานี้

ร่างแก้ไขได้เขียนไว้ใน "เหตุผล" ว่า พ.ร.บ. "ใช้บังคับมานานแล้ว สมควรแก้ไขเพิ่มเติม เพื่อแก้ไขปัญหาข้อขัดข้องที่เป็นอุปสรรคต่อความคล่องตัวในการบริหารจัดการ และให้เกิดประสิทธิภาพในการให้บริการ รวมทั้งแยกบทบาท (Purchaser-Provider Split) ของผู้ซื้อบริการ (Purchaser) ผู้ให้บริการ (Provider) และผู้ควบคุมกำกับ (Regulator) ให้ชัดเจน ไม่ทับซ้อน มีธรรมาภิบาลและยึดวินัยการเงินการคลัง"

จะเห็นได้ว่าเหตุผลที่เขียนไว้กับประเด็นที่แก้ไขขัดแย้งกันทุกข้อ ประการแรก ข้ออ้างว่ากฎหมายใช้มา 15 ปี ต้องแก้ไข ก็ไม่น่าจะนำมาเป็นเหตุผล ไม่เช่นนั้นก็ต้องแก้ไขกฎหมายที่ใช้มาเกิน 15 ปีแล้ว ทุกฉบับ ซึ่งจะเป็นภาระแก่สภานิติบัญญัติแห่งชาติเกินกว่าที่จะรับไหว ข้อสำคัญปัญหาของ พ.ร.บ.นี้ ซึ่งแท้จริงแล้วเกิดจากการตีความที่ต่างกัน และท่านนายกฯ ก็ใช้มาตรา 44 แก้ไขให้เกือบหมดแล้ว

ประการที่สอง มีการระบุเหตุผลเรื่องการแยกผู้ให้บริการ ผู้ซื้อบริการ และผู้ควบคุมกำกับออกจากกัน แต่กลับเพิ่มสัดส่วนของกรรมการที่มาจากผู้ให้บริการ และเพิ่มบทบาทปลัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นผู้ให้บริการและควบคุมรายใหญ่ให้เป็นรองประธานด้วย จึงขัดหลักการชัดเจน

สมัยของรัฐบาล ม.ร.ว.คึกฤทธิ์ ปราโมช เริ่มนโยบายรักษาฟรี เพิ่มงบประมาณให้มากมาย และมอบให้กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) เป็นผู้บริหารเงินก็มีปัญหาธรรมาภิบาลมากมาย เพราะ (1) ทำให้ สธ.ทำหน้าที่ทั้งดูแลโรงพยาบาลและดูแลประชาชน ผลก็ปรากฏชัดเจน สธ. ย่อมห่วงใย โรงพยาบาลมากกว่าห่วงใยประชาชน (2) สธ.บริหารเงินก้อนนี้ตั้งแต่ปี 2518 จนถึงปี 2545 เป็นเวลา 27 ปี มีการปฏิรูปน้อยมาก เพราะ สธ.ใช้วิธีจัดสรรให้ตามขนาดโรงพยาบาล จึงเกิดความไม่เป็นธรรม จังหวัดที่มีโรงพยาบาลมาก โรงพยาบาลใหญ่ ก็ได้เงินไปมากในภาคอีสานและท้องที่ห่างไกล ประชากรมากกลับได้เงินน้อย เกิดสภาพ "ไหใหญ่ล้น ไหน้อยบ่เต็ม" (3) เกิดปัญหาการทุจริตคอร์รัปชั่น ที่ครึกโครมที่สุดคือ กรณีทุจริตยา 1,400 ล้านบาท

ประการที่ 3 เมื่อเกิด สปสช.มีการปฏิรูปสำคัญคือการรวมเงินเดือนไว้ในงบเหมาจ่ายรายหัวปีแรก จัดสรรให้ 1,202 บาท/คน/ปี หักเงินเดือนแล้ว เหลือเพียง 613 บาทเศษ จึงทำให้เกิดการปฏิรูปครั้งใหญ่ งบประมาณกระจายไปตามสัดส่วนประชากรมากขึ้นอย่างชัดเจน โรงพยาบาลหลายแห่งมีคนมากจนงบ 1,202 บาท เป็นเงินเดือนไปจนหมด ก็ต้องหาทางปรับตัว "ลดความอ้วน" ลง โดย 3 ปีแรกมี "งบฉุกเฉิน" (Contingency Fund) ราวปีละ 6,000 ล้านบาท ช่วยบรรเทาปัญหาโรงพยาบาลขาดทุน ปัญหาโรงพยาบาลขาดทุน จึงแก้ไขได้จนปัจจุบันไม่ใช่ปัญหาใหญ่ นพ.ปิยะสกล ก็ให้ความสำคัญ และแก้ปัญหาได้มาก ถ้ากลับไปแยกเงินเดือนจะกลับไปสู่สภาพเดิม การประหยัด และระมัดระวังเรื่องการบริหารจะหย่อนยานลง ประสิทธิภาพจะต่ำลงอย่างแน่นอน วินัยการเงินการคลังก็จะเสีย

ประการที่ 4 เรื่องธรรมาภิบาล ถ้าเขียนให้อำนาจ สธ.ซื้อยารวม จะเกิดปัญหาการทุจริตอย่างกรณีทุจริตยา 1,400 ล้านบาท เพราะ สธ. เป็นส่วนราชการ ผู้บริหารระดับสูงทั้งฝ่ายการเมืองและประจำ มีอำนาจทางดิ่ง หาคนกล้าขัดยาก กรณีทุจริตยา 1,400 ล้านบาท ก็ต้องรวมพลังกันต่อสู้อย่างยาวนาน จึงเอารัฐมนตรีเข้าคุกได้ และข้าราชการหลายคนต้องถูกไล่ออกไป เพราะไม่กล้าขัดคำสั่งที่มิชอบ ต่างจาก สปสช. ซึ่งบริหารโดยคณะกรรมการ โดยเฉพาะมีตัวแทนจากภาคประชาชน แม้จะเป็นเสียงส่วนน้อยเพียง 5 เสียง ก็ทำหน้าที่เป็นหูเป็นตาได้มาก ตัวอย่างมีมากมาย เช่น เดิม สธ.ซื้อยาเอดส์เอง ต่อมาเกิดปัญหา สธ.ขอเป็นฝ่ายเลิกทำหน้าที่จัดซื้อ ทำให้ สปสช. "ต้อง" ไปดำเนินการจัดซื้อ แต่ปีแรกก็สามารถลดเงินลงได้ทันทีกว่าพันล้านบาท (จากยอดกว่า 3,000 ล้านบาท) เพราะซื้ออย่าง ถูกต้อง โปร่งใส และคนไข้ ได้ยาคุณภาพดีกว่าด้วย

เรื่อง สปสช.จัดซื้อยานี้แท้จริงแล้ว ซื้อเฉพาะที่จำเป็นจริงๆ เพื่อประโยชน์ของคนไข้ (เช่น ยากำพร้า ยาเอดส์ ที่คนไข้ต้องกินยาอย่างเคร่งครัดตลอดชีวิต) และสามารถประหยัดงบประมาณได้เป็นกอบเป็นกำ ดังช่วงปี 2553-2559 ที่ สปสช.จัดซื้อยาเพียง 4-5% ของงบค่ายาทั้งหมดสามารถประหยัดงบประมาณได้ถึง 44,680 ล้านบาท ได้ทั้งคุณภาพบริการและประสิทธิภาพการใช้เงินงบประมาณ ถ้า สธ.ซื้อต่อมาเรื่อยๆ จะไม่สามารถประหยัดเงินจำนวนนี้ได้

เรื่องนี้มี "ไอ้โม่ง" พยายามผลักดันมาก ต่อมาเมื่อมีการประชุมปรึกษาหารือเพื่อถ่ายโอน "ภารกิจ" นี้กลับให้ สธ. นพ.โสภณ เมฆธน ปลัดกระทรวงรู้ดีว่า สธ.ทำไม่ได้ หรือทำได้ไม่ดีเท่า สปสช. จึงคัดค้าน เพราะเกรงจะสร้างความเดือดร้อนให้คนไข้ทั่วประเทศ แต่ก็ทาน "ไอ้โม่ง" ไม่ได้

เรื่อง "เงินสนับสนุนภาครัฐ" ที่มีการออกข่าวว่าเอ็นจีโอออกมาคัดค้านเพราะเสียประโยชน์เงินก้อนนี้ ก็เป็นการบิดเบือนข้อเท็จจริงอย่างน่าเกลียด แท้จริงแล้วสมัย สธ.จัดซื้อยารวม รวมทั้งการจัดซื้อก่อนหน้าเกิด สปสช.เงินก้อนนี้อยู่ใน "กล่องดำ" ทั้งก้อน แต่เมื่อ สปสช.จัดซื้อ เงินนี้มีระเบียบบริหาร จนสมัยหนึ่งรัฐมนตรีสาธารณสุข พยายามจะเอาไปแจก พวกพ้องก็ทำไม่ได้ และเงินราว 80% กลับไปสู่โรงพยาบาลของ สธ.

ฉะนั้น ถ้าเห็นแก่ประเทศชาติและประชาชนอย่างแท้จริงจะแก้ไขกฎหมายก็แก้เฉพาะประเด็นนี้ และถ้าไม่ต้องการให้เกิดปัญหาแทรกซ้อนก็ใช้มาตรา 44 เหมือนที่เคยทำ

ถ้า สธ.ไม่กั๊กเอาไว้ก็จบไปแล้ว

บทเรียนจากเรื่องนี้ก็เป็นไปตามภาษิตฝรั่งที่ว่า "ของไม่เสีย อย่าไปซ่อม" (If it ain't broke, don't fix it) ที่ทำมาแล้วเข้าคําพังเพยจีนที่ว่า "เจียะป้า บ่อสื่อ ฉ่วยสื่อ" (กินอิ่มแล้ว ไม่มีอะไรทำ ก็หาเรื่อง)

สำหรับวรากรณ์ที่เข้ามาจับ "เผือกร้อน" คราวนี้ ในฐานะคนสูงอายุด้วยกัน ก็คงได้แต่รำพึงว่า "ไม่น่ามาเปลืองตัวตอนแก่เลย" n