รวมศูนย์นโยบาย กระจายบริหารจัดการ : จุดร่วมการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุข

หลักการของการปฏิรูปบทบาทของกระทรวงสาธารณสุข จำเป็นต้องคำนึงถึงบริบทสถานการณ์ด้านเทคโนโลยีที่เปลี่ยนแปลงไป (Disruptive Technology)และรูปแบบระบาดวิทยาของภาระโรค

***************

โดย พลเดช ปิ่นประทีป

เลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ

แม้ขณะนี้ได้มีแผนปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข 10 ประเด็น ประกาศออกมาในราชกิจจานุเบกษาเป็นที่เรียบร้อยแล้ว แต่ในขั้นตอนของการดำเนินการยังไม่สามารถขับอะไรได้มากนัก เพราะยังมีความเข้าใจและความคิดเห็นที่แตกต่างกันอยู่มากระหว่างกระทรวงสาธารณสุข ผู้เป็นหน่วยงานรับผิดชอบหลัก กับคณะกรรมการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข ผู้มีได้รับมอบหมายในการกำหนดแผนปฏิรูป

ในขณะเดียวกัน ความทุกข์ในระบบบริการด้านสุขภาพปัจจุบัน ก็ยังคงมีปัญหาวิกฤติที่รอการแก้ไข ไม่ว่าจะเป็นปัญหาคนไข้ล้นรพ.รัฐ แพทย์-พยาบาลไม่สามารถดูแลคุณภาพการบริการได้ทั่วถึง โรงพยาบาลรัฐ(สธ.)มีหนี้สินมาก งบประมาณไม่พอ สังคมต้องลุกขึ้นมาหาเงินบริจาคช่วย

และมีปัญหาประสิทธิภาพการบริหารจัดการแบบราชการ มีความเหลื่อมล้ำระหว่างระบบหลักประกันสุขภาพ 3 กองทุน(งบประมาณ) สัดส่วนค่าใช้จ่ายระบบสุขภาพต่อGDPของประเทศยังคงเพิ่มขึ้น งานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคอ่อนกำลังลง มีปัญหาการรู้เท่าทันสื่อสุขภาพ รพ.เอกชนเติบโตมาก รัฐมีนโยบาย Medical Hubมีปัญหาสมองไหลและค่าบริการที่ควบคุมไม่ได้ กลุ่มผู้บริโภคเรียกร้องกดดัน

เพื่อแก้ปัญหาช่องว่างระหว่างกลไกภายในของกระทรวงกับคณะกรรมการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขจึงได้ออกคำสั่งแต่งตั้ง คณะทำงานร่วมเพื่อการปฏิรูประบบบริหารจัดการด้านสุขภาพ ขึ้น โดยมีนายแพทย์พลเดช ปิ่นประทีปเป็นประธาน มีกรรมการ 39 คน ส่วนใหญ่มาจากกระทรวงสาธารณสุข ร่วมกับตัวแทนจากคณะกรรมการปฏิรูปและผู้ทรงคุณวุฒิภายนอก

เมื่อวันที่ 23 เมษายน 2562 ผมมีโอกาสได้นำเสนอผลการประชุมระดมความคิดของคณะทำงานร่วมฯให้ที่ประชุมผู้บริหารกระทรวงและคณะกรรมการปฏิรูปทั้งชุด โดยมีรัฐมนตรีและประธานคณะกรรมการปฏิรูปเป็นประธานที่ประชุมร่วมกัน ซึ่งมีประเด็นสำคัญ ดังนี้

หลักการของการปฏิรูปบทบาทของกระทรวงสาธารณสุข จำเป็นต้องคำนึงถึงบริบทสถานการณ์ด้านเทคโนโลยีที่เปลี่ยนแปลงไป (Disruptive Technology)และรูปแบบระบาดวิทยาของภาระโรค กระทรวงสาธารณสุขควรหันกลับมาเน้นงานปฏิรูปในมิติด้านการแพทย์และการสาธารณสุขและยึดเป้าหมายให้ประชาชนมีสุขภาพที่ดี ได้รับบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ แก้ไขกฎหมายตามความจำเป็นและเน้นการสร้างความร่วมมือและการสร้างบรรยากาศที่สนับสนุนการดำเนินงานร่วมกัน

ในด้านกรอบแนวคิดและกลไกการบริหาร ในช่วงการเปลี่ยนผ่านระบบของประเทศไทยยังต้องเป็นรูปแบบที่ผสมผสาน ก่อนปรับสู่ระบบที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น ต้องใช้หลักการนโนยายต้องการรวมศูนย์ (Centralized for Policy) เพื่อให้เกิดเอกภาพ ส่วนการบริหารจัดการต้องการการกระจายอำนาจ (Decentralized for Management)

บทบาทของกระทรวงสาธารณสุข ควรมุ่งมั่นอยู่ที่การสร้างเอกภาพนโยบายระดับชาติ (One policy in Health) ควรต้องสร้างความชัดเจนในการแบ่งบทบาทระหว่าง Regulatorและ Provider อย่างจริงจัง โดยกระทรวงสาธารณสุขไม่ควรเล่นบทบาททั้งสองอย่างในเวลาเดียวกัน

เมื่อถึงตรงนี้ รัฐมนตรีได้กล่าวเสริมว่าท่านเห็นด้วย ท่านอยากเห็นบทบาทของกระทรวงสาธารณสุขเป็นเหมือนองค์การอนามัยโลก ที่ไม่มีอำนาจบังคับใครเลย แต่เมื่อออกมาตรการอะไรมา ทุกประเทศต้องอ้างอิงและทำตามหมดคณะทำงานร่วมฯยังได้เสนอรายงานต่อไปอีกว่า กลไกคานงัดสำคัญอยู่ที่กลไกเขตสุขภาพ

โดยรูปแบบการจัดการของแต่ละเขตอาจมีความแตกต่างกัน ภารกิจสำคัญของเขตสาธารณสุขและสาธารณสุขจังหวัด ควรมีองค์ประกอบทั้งด้านโรงพยาบาลและการสาธารณสุข รวมทั้งการประสานกับสถานพยาบาลสังกัดหน่วยงานอื่น โรงพยาบาลเอกชน สถาบันวิชาการ ศูนย์ความเป็นเลิศทางการแพทย์ เป็นต้น ควรมีการพัฒนาระบบริการให้มีอิสระในการบริหารจัดการในรูปแบบเครือข่าย เป็นการบริหารหน่วยงานรัฐรูปแบบใหม่ New public service management

ส่วนบทบาทการส่งเสริมและป้องกันปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ ควรให้ท้องถิ่น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล และคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอาเภอ เป็นผู้ดูแล รวมถึงกระบวนการถ่ายโอนและการกระจายอำนาจต้องจัดให้มีการพัฒนาศักยภาพ การหนุนเสริมทรัพยากรที่เพียงพอ

สุดท้าย คณะทำงานร่วมฯได้เสนอแนวทางการขับเคลื่อนการปฏิรูประบบบริหารจัดการสาธารณสุข ประกอบด้วย

1.การสร้างเอกภาพทางนโยบายโดยจัดตั้งคณะกรรมการนโยบายสาธารณสุขแห่งชาติ (NHPB) คณะกรรมการเขตสาธารณสุข (RHPB) โดย

(๑) จำเป็นต้องนิยามให้แคบลงเป็นคณะกรรมการ นโยบายสาธารณสุขแห่งชาติ และคณะกรรมการนโยบายสาธารณสุขระดับเขต

(๒) กลไกในระดับชาติไม่จาเป็นต้องรอออกพระราชบัญญัติเฉพาะ เนื่องจากสามารถใช้รูปแบบของคณะกรรมการขับเคลื่อนการบริหารราชการและปฏิรูป (กขป.๔) มาประยุกต์ใช้

(๓) กลไกในระดับเขต ควรให้ผู้ตรวจราชการเป็นประธานและมีอานาจเต็มในการดาเนินการ ตลอดจนมีการสร้างความพร้อมและพัฒนาศักยภาพสานักงานระดับเขต

(๔) การดาเนินการสามารถดาเนินการได้ทันทีภายใต้ขอบเขตกฎหมายที่มีอยู่

(๕) ควรจัดให้มีการเชื่อมโยงบูรณาการระหว่างกลไกระดับชาติและระดับเขต

2.การจัดทำ Sand-boxing เพื่อพัฒนารูปแบบการจัดการตนเองและกระจายอำนาจให้ หน่วยบริการ โดย (๑) มีรูปแบบ (Model) พวงบริการที่มี autonomy ตัวอย่างเช่น พวงหนึ่งอาเภอ พวงหนึ่งจังหวัด พวงหนึ่งเขต พวง EEC

(๒) Model โรงพยาบาลร่วมพัฒนาสำหรับโรงพยาบาลชุมชนที่มีความสนใจ

(๓) Model การกระจายอำนาจงานส่งเสริมป้องกันให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีความพร้อมให้มีการทดลองถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล

(๔) Model บทบาทระหว่าง Regulator-Purchaser-Provider ร่วมกันพัฒนาระบบงานสาธารณสุขเขตเมืองในพื้นที่กรุงเทพมหานคร

(๕) การส่งเสริมให้มีงานวิจัยเชิงปฏิบัติ และเชิงติดตามประเมินผล ประกบไปทุกโมเดล

3. การจัดทำ Roadmap โดย

(๑) ในช่วงปี พ.ศ. ๒๕๖๐-๒๕๖๑ จัดทาแผนปฏิบัติการเพื่อการปฏิรูปตามแผนการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข ๑๐ ประเด็น

(๒) ปี พ.ศ. ๒๕๖๒ จัดให้มีกระบวนการสร้างการรับรู้และมีส่วนร่วมของหน่วยบริการและภาคีที่เกี่ยวข้องทั่วประเทศ

(๓) ปี พ.ศ. ๒๕๖๓ – ๒๕๖๕ จัดให้มีการทาวิจัยเชิงปฏิบัติการในลักษณะ Sand-boxing เพื่อให้เกิดเป็นผลสำเร็จรูปธรรม รวมทั้งมีกระบวนการปรับปรุงแก้ไขกฎหมายตามที่จำเป็น

หลังจากได้นำเสนอเสร็จแล้ว ที่ประชุมได้มีการแลกเปลี่ยนความคิดเห็นกันอย่างจริงจังและสร้างสรรค์ หลายเรื่องยังมีความเห็นที่แตกต่าง บางเรื่องก็เห็นไปในทางเดียวกันแต่อาจมีรายละเอียดที่ต้องพูดคุย

ในตอนท้ายของการประชุม ท่านรัฐมนตรีและประธานคณะกรรมการปฏิรูปฯได้สรุปข้อที่เป็นจุดร่วมกันได้ 3 ประการ คือ 1)หลักการ Centralize Policy, Decentralize Management. 2)ตั้งกลไก Reform Office 3)ทบทวนแผนโรดแม็ปและกรอบแนวคิดโครงการปฏิรูปให้ตรงกัน