ประกันสังคมสูบเลือด ผู้ประกันตน สังเวย รพ.เอกชน?

การบริหารระบบประกันสังคมทับซ้อนทางผลประโยชน์โดยเอื้อให้แก่โรงพยาบาลเอกชนหรือไม่ ? หากเป็นเช่นนั้นจริง คงถึงเวลาที่กลุ่มผู้ประกันตนจะลุกฮือขึ้นเรียกร้องสิทธิที่สูญเปล่าไป 

โดย... ธนวัฒน์ เพ็ชรล่อเหลียน

นอกจากค่าโง่ที่ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมกว่า 9 ล้านราย ต้องจ่ายสมทบทุกเดือนเพื่อให้ได้มาซึ่งการรักษาพยาบาลอันเหลื่อมล้ำและด้อยคุณภาพกว่าหลักประกันสุขภาพอื่นแล้ว ยังพบว่ากลุ่มผู้ประกันตนถูก “ตบหน้า” จากการบริหารเงินของสำนักงานประกันสังคม (สปส.) อีกฉาดใหญ่

เพราะหากพิเคราะห์ถึงวิธีการจ่ายเงินของ สปส. แก่โรงพยาบาลซึ่งเข้าร่วมอยู่ในระบบประกันสังคม เห็นได้ชัดว่าเกิด “รูรั่ว” ขนาดใหญ่ที่เอื้อต่อการแสวงหาผลประโยชน์จากเงินในกองทุนขนาดมหาศาลนี้ 

ปัจจุบัน สปส. ใช้วิธี “เหมาจ่ายรายหัว” รายละ 2,105 บาท แก่โรงพยาบาลทั้งรัฐและเอกชน จากนั้นโรงพยาบาลจะเป็นผู้นำเงินก้อนนี้ไปบริหารจัดการรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตน นั่นหมายความว่าหากโรงพยาบาลแห่งหนึ่งมีผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม 1 หมื่นคน ก็จะได้รับเงินจาก สปส.เข้าโรงพยาบาลไปทันที 21 ล้านบาท

คำถามคือ โรงพยาบาลจะนำเงินที่ได้รับไปใช้เพื่อการบริการสุขภาพแก่ผู้ประกันตนเท่านั้นหรือ ?

นพ.วิชัย โชควิวัฒน คณะกรรมแพทย์ สปส. ฉายภาพให้เห็นถึงคำตอบของคำถามข้างต้นว่า ปัญหาใหญ่ของระบบประกันสังคมคือการบริหารงานที่ไม่เป็นมืออาชีพ ผู้จัดระบบให้บริการเป็นเจ้าหน้าที่กองประสานการแพทย์ซึ่งไม่ได้มีแพทย์อยู่ ทำให้สปส.ต้องไปยืมจมูกคนอื่นหายใจคือให้คณะกรรมการแพทย์ซึ่งประกอบด้วยแพทย์ล้วนเป็นผู้คิดระบบการให้บริการ

เป็นเหตุให้สปส.มุ่งประโยชน์แก่แพทย์และโรงพยาบาลเท่านั้น

นพ.วิชัย ขยายความว่า ขณะที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (สปสช.) พยายามเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้กับผู้ใช้สิทธิ สปส.กลับพยายามควบคุมค่าใช้จ่ายและจำกัดสิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตน เพราะใช้ระบบให้เงินโรงพยาบาลแบบเหมาจ่ายรายหัว ขึ้นอยู่กับดุลพินิจของโรงพยาบาลว่าจะบริหารอย่างไร

“จะเห็นว่าโรงพยาบาลมักจะหลีกเลี่ยงจ่ายยาราคาแพงให้กับคนไข้ เนื่องจากต้องการประหยัดค่าใช้จ่าย นั่นหมายความว่าผู้ประกันตนในระบบสปส.จะเข้าถึงยาได้น้อยกว่าบัตรทองของสปสช.” นพ.วิชัยกล่าว

ความชัดเจนถูกเสริมแรงขึ้นจากผลงานวิชาการของ นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี นักวิชาการด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ที่ฉายภาพว่า สำนักงานประกันสังคม (สปส.) จะจ่ายงบประมาณค่ารักษาพยาบาลทั้งก้อนให้กับโรงพยาบาลในระบบด้วยวิธีเหมาจ่ายรายหัวหัวละ 2,105 บาท เมื่อโรงพยาบาลได้รับเงินเข้ากระเป๋าก็จะบริหารจัดการเองเพื่อความประหยัด ซึ่งจากการศึกษาของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) พบว่าโรงพยาบาลใช้เงินจริงเพียงหัวละ 700 บาทเท่านั้น

นพ.พงศธร บอกว่า การจ่ายเงินของสปส.เป็นที่ชื่นชอบของโรงพยาบาลเอกชน แต่ทำให้ผู้ประกันตนเข้าถึงบริการและยาดีได้ยาก นอกจากนี้ยังพบว่าหลายโรงพยาบาลมักจะหลีกเลี่ยงที่จะส่งต่อผู้ป่วยอาการหนักไปยังโรงพยาบาลใหญ่ เนื่องจากโรงพยาบาลเหล่านี้ได้รับเงินเหมาจ่ายรายหัวมาแล้ว จึงไม่อยากนำไปตามจ่ายต่อให้โรงพยาบาลอื่นอีก

ที่น่าสนใจคือข้อมูลที่ผู้ทรงคุณวุฒิของ สปสช. เคยทำการสำรวจไว้ เพราะหากคำนวณค่าเฉลี่ยการใช้จ่ายเงินค่าเหมาจ่ายรายหัวของโรงพยาบาลจะพบว่า มีเงินเหมาจ่ายรายหัวเหลือถึงหัวละ 1,400 บาท นั่นหมายความว่าจะมีเงินเหลือให้โรงพยาบาลกินเปล่าถึง 1.4 หมื่นล้านบาท โดยในจำนวนนี้เป็นของโรงพยาบาลเอกชนถึง 50% เป็นเหตุให้โรงพยาบาลเอกชนกว่า 100 แห่ง เข้าร่วมระบบประกันสังคมเพราะได้กำไร

“โรคที่ยาแพงหรือมีค่าใช้จ่ายสูง โรงพยาบาลเอกชนมักจะใช้วิธีดีเลย์การรักษาออกไป เพื่อให้ผู้ป่วยเลือกที่จะขอเปลี่ยนสิทธิไปรักษายังโรงพยาบาลรัฐแทน นอกจากนี้ยังพบว่าในแต่ละโรงพยาบาลที่ได้รับผู้ป่วยเข้ารักษาพยาบาลแล้ว จะพยายามหลีกเลี่ยงส่งต่อผู้ป่วยที่มีอาการหนักไปยังโรงพยาบาลขนาดใหญ่ เพราะไม่อยากควักเงินในกระเป๋าที่ได้รับแล้วไปตามจ่ายต่อให้กับโรงพยาบาลอื่น” ผู้ทรงคุณวุฒิรายนี้อธิบาย

เมื่อประสานรอยต่อระหว่างข้อมูลของ นพ.วิชัย ที่ยืนยันว่า สปส.โดยคณะกรรมการแพทย์มุ่งประโยชน์แก่กลุ่มแพทย์และโรงพยาบาลเป็นหลัก กับผลศึกษาทางวิชาการของ นพ.พงศธร ที่ระบุว่า สปส.เป็นที่ชื่นชอบของโรงพยาบาลเอกชน ผนวกกับผู้ทรงคุณวุฒิ สปสช. ที่ชัดเจนว่า มีโรงพยาบาลเอกชนกว่า 50% ร่วมแบ่งเค็กก้อนใหญ่ 1.4 หมื่นล้านบาท ต่อปี

ชวนให้สงสัยได้ว่าการบริหารระบบประกันสังคมทับซ้อนทางผลประโยชน์โดยเอื้อให้แก่โรงพยาบาลเอกชนหรือไม่ ?

หากเป็นเช่นนั้นจริง คงถึงเวลาที่กลุ่มผู้ประกันตนจะลุกฮือขึ้นเรียกร้องสิทธิที่สูญเปล่าไป