บริการการแพทย์ประกันสังคมถึงเวลาต้องปฏิรูป
....นพ.วิชัย โชควิวัฒน์
คุณูปการสำคัญประการหนึ่ง ที่รัฐบาลภายใต้การนำของ พล.อ.ชาติชาย ชุณหะวัณ ได้สร้างไว้ให้แก่สังคมไทย คือการสร้างระบบประกันสังคมขึ้น หลังจากที่ผู้ใช้แรงงานต้องใช้เวลารอคอยมายาวนานถึง 34 ปี
นอกจาก พล.อ.ชาติชาย ชุณหะวัณ แล้ว บุคคลที่มีส่วนสำคัญในการออกแบบระบบการให้บริการประกันสังคม โดยเฉพาะในด้านบริการทางการแพทย์ คือ ศ.นิคม จันทรวิทุร และ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ โดย ศ.นิคม เป็นผู้ชักชวนให้ นพ.สงวน เป็นผู้ฟอร์มทีมคณะกรรมการการแพทย์ชุดแรก ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการนำระบบเหมาจ่ายเข้ามาใช้เป็นครั้งแรกกับระบบบริการทางการแพทย์ของประกันสังคม
การเลือกใช้ระบบการคลังแบบระบบเหมาจ่ายรายหัวมีข้อดีสำคัญคือ สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ ไม่บานปลายเหมือนกับระบบสวัสดิการด้านรักษาพยาบาลของข้าราชการ และที่เกิดขึ้นกับหลายประเทศ เช่น สหรัฐอเมริกา เป็นต้น ระบบประกันสังคมของเราเริ่มต้นที่สิทธิประโยชน์ 4 ประการ คือ บริการการแพทย์ การคลอดบุตร กรณีทุพพลภาพ และตาย โดยเรียกเก็บเงินจาก 3 ฝ่าย คือ ผู้ประกันตน นายจ้าง และรัฐบาล ในอัตรา 1.5% ของค่าจ้าง และกำหนดเพดานไว้ไม่เกินเดือนละ 500 บาท ด้วยระบบการจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบเหมาจ่ายรายหัว ทำให้เกิดผลดีหลายประการ
ประการแรก ในส่วนของการรักษาพยาบาล สามารถให้บริการทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในได้กว้างขวางพอสมควร
ประการที่สอง สามารถประหยัดค่าใช้จ่ายทางการบริหารได้จำนวนมาก เพราะไม่ต้องสร้างระบบตรวจสอบ และควบคุมการเบิกจ่ายคนไข้แต่ละราย
ผลกระทบที่เห็นได้ชัดเจน คือ แทนที่จะสร้างภาระทางการเงินการคลังอย่างระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ กองทุนประกันสังคมกลับเติบโตขึ้นเรื่อยๆ จนเป็นกองทุนขนาดมหึมา และนอกจากจะไม่ต้องเพิ่มอัตราค่าเรียกเก็บจาก 1.5% ของค่าจ้าง บางช่วงบางปีที่มีปัญหาทางการเงินการคลังรัฐบาลยังลดเงินสมทบเข้ากองทุน และลดการสมทบทั้งจากลูกจ้างและนายจ้างลงด้วย เช่น ปี 2552 เรียกเก็บเพียง 0.5% เท่านั้น แต่กองทุนก็ยังมีเงินอยู่อีกมาก จนกระทั่งรัฐบาลเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้แก่ผู้ประกันตนได้เป็นระยะๆ ดังเมื่อเร็วๆ นี้ ได้เพิ่มสิทธิประโยชน์ในเรื่องการคลอดบุตร ทุพพลภาพ กรณีรักษาพยาบาลผู้ป่วยโรคจิต และการเพิ่มสิทธิด้านบริการทันตกรรม เป็นต้น
อย่างไรก็ดี เมื่อรัฐบาลได้เริ่มนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือโครงการบัตรทอง เมื่อปี 2545 โดยได้ตัดสินใจทางนโยบายครั้งสำคัญ คือ การเลือกระบบ
“หลักประกันสุขภาพ” และใช้เงินภาษีอากรมาเป็นค่าใช้จ่ายทั้งหมด มิใช่ระบบ “ประกันสุขภาพ” ซึ่งมีการเก็บ “เบี้ยประกัน” จาก 3 ฝ่ายเหมือนอย่างประกันสังคม ทำให้เกิดปัญหาความไม่เป็นธรรมขึ้นในทันที เพราะเท่ากับผู้ประกันตนต้องเสียภาษีสองต่อ คือการเสียภาษีเหมือนประชาชนทั่วไป และภาษีจากการถูกหักค่าจ้างเพื่อเป็น “เบี้ยประกัน” ของประกันสังคมอีกต่อหนึ่งจากการที่โครงการบัตรทองได้มีการพัฒนามา 8 ปีเศษ มีการพัฒนาทั้งระบบการให้บริการ และการเงินการคลังจากทีมงานที่เป็น
“มืออาชีพ” โดยตรง ได้ริเริ่มผลักดันและวางระบบ โดย นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ซึ่งได้นำระบบเหมาจ่ายรายหัวของประกันสังคมไปเป็นรากฐานบวกกับการศึกษาวิจัย และพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ทำให้ระบบบริการหลายอย่างก้าวล้ำไปมากกว่าของประกันสังคม และสามารถประหยัดค่าใช้จ่ายต่างๆ ทำให้ระบบมีประสิทธิภาพสูงกว่าด้วย จนสามารถสรุปได้แล้วว่าค่าใช้จ่ายด้านบริการการแพทย์ของประกันสังคมแพงเกินสมควรปัจจุบันอัตราค่าจ้างเฉลี่ยของแรงงานคือเดือนละ 8,000 บาท รัฐบาลจ่ายเงินสมทบประกันสังคม 1.5% ตกปีละ 1,440 บาทต่อคน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้คำนวณเบื้องต้นแล้วหากโอนเรื่องการรักษาพยาบาลผู้ประกันตนไปให้ดูแล จะสามารถบริหารจัดการได้โดยใช้เงินค่าเหมาจ่าย เฉพาะส่วนที่รัฐบาลจ่ายสมทบ 1,440 บาท เท่านั้น
ถ้ารัฐบาลตัดสินใจเดินทางแนวนี้ ก็จะแก้ปัญหาความไม่เป็นธรรมเรื่องการเก็บภาษีสองต่อกับผู้ประกันตนได้ เพราะใช้เงินเฉพาะส่วนที่รัฐบาลจ่ายสมทบเท่านั้น ไม่ต้อง
“ล่วงล้ำ” เข้าไปใช้เงินที่เก็บจากผู้ประกันตน และนายจ้างอย่างที่เป็นอยู่เมื่อปี 2552 ประกันสังคมใช้เงินเพื่อบริการการแพทย์ไปถึง 22,471.87 ล้านบาท ทั้งๆ ที่ควรใช้ไม่เกิน 1.44 หมื่นล้านบาท เงินที่ใช้เกินไป 8,071.87 ล้านบาท นี้ เป็นเงินของผู้ประกันตนและนายจ้าง ควรเก็บไว้เป็นเงินออมของผู้ประกันตน ไม่ควรให้สูญไปกับระบบที่ขาดประสิทธิภาพอย่างที่เป็นอยู่เวลานี้
